吳志剛，謝 彬，楊國康，劉青云

β受體阻滯劑治療時機不同對冠脈介入患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

吳志剛，謝 彬*，楊國康，劉青云

目的 探討β受體阻滯劑治療時機不同對直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 采用回顧性研究，根據(jù)β受體阻滯劑治療時機不同，將接受PCI的351例STEMI患者分為早期組(229例，行直接PCI術(shù)前即使用)和晚期組(122例，行直接PCI術(shù)后至出院前使用)。記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往史、發(fā)病到再灌注時間、Killip分級、冠狀動脈病變情況、肌酸激酶(CK)峰值、手術(shù)暴露時間、入院時的心率、β受體阻滯劑使用情況、PCI情況等。平均隨訪時間1.5年，記錄患者的再住院率、病死率。結(jié)果 早期組患者的手術(shù)暴露時間明顯短于晚期組[(58.6±20.3)min vs.(64.8±22.8) min，t=2.609，P<0.05]。早期組患者再住院率(19.7% vs.29.5%，χ2=4.357，P<0.05)、病死率(1.7% vs.5.7%，χ2=4.176，P<0.05)顯著低于晚期組。吸煙、糖尿病、高血壓、冠狀動脈多支病變嚴(yán)重、發(fā)病到再灌注時間>12 h、入院時心率>90次/min是STEMI患者病死的危險因素(ORs>1)；Killip分級<Ⅱ級有利于STEMI患者的存活(OR<1)。結(jié)論 早期服用β受體阻滯劑能夠降低行直接PCI術(shù)STEMI患者的再住院率、病死率。

心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；β受體阻滯劑

0 引言

臨床治療上，急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最有效的治療手段是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)[1-2]。然而，急性心肌梗死經(jīng)PCI治療后，仍會出現(xiàn)無效的心肌組織灌注或心肌組織灌注不良，這是影響PCI治療STEMI預(yù)后的獨立危險因素[3-5]。研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可以通過負(fù)性肌力與負(fù)性頻率作用，減少心肌需氧量、延長冠狀動脈灌注時間，起到抗心律失常、緩解心肌缺血的作用，并能夠減弱交感神經(jīng)反應(yīng)性、抗動脈粥樣硬化、限制梗死范圍等[6]。國內(nèi)學(xué)者建議，STEMI患者在發(fā)病的24 h內(nèi)盡早服用β受體阻滯劑[7]。關(guān)于β受體阻滯劑在行PCI術(shù)的STEMI患者中服用時機的研究相對較少。因此，本研究通過回顧性分析β受體阻滯劑在行PCI術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，考察β受體阻滯劑的治療時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年10月我院收治的行直接PCI術(shù)的STEMI患者388例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛發(fā)作時間在12 h以內(nèi)，并且持續(xù)30 min以上；②心電圖檢查有動態(tài)演變，并有ST段抬高呈弓背向上型30 min以上；③肌酸激酶、肌酸激酶同工酶血清濃度值≥2倍正常值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心率<60次/min，動脈收縮壓<100 mmHg；②中重度左心衰竭；③Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，并且無心臟起搏保護者；④伴發(fā)哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾??；⑤末梢循環(huán)灌注差。

1.2 方法 對所入選的病例進行回顧性分析，選取進行直接PCI術(shù)并使用過β受體阻滯劑的患者共351例(占90.5%)，未使用過的37例(占9.5%)。將使用過β受體阻滯劑的351例患者，按照使用β受體阻滯劑的時機不同，分為2組：①早期組(229例)，到院第1份心電圖確診STEMI起至開始行直接PCI術(shù)前即使用的患者，占59.0%；②晚期組(122例)，進行直接PCI術(shù)后至出院前使用的患者，占31.5%。

記錄患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往史(糖尿病、高血壓、血脂異常、心絞痛等)、發(fā)病到再灌注時間、Killip分級、冠狀動脈病變情況、靜脈血肌酸激酶(Creatine kinase，CK)峰值、手術(shù)暴露時間、β受體阻滯劑使用情況、PCI情況，入院時的心率、其他合并用藥情況。兩組患者在出院后進行隨訪，平均隨訪時間1.5年，記錄患者的再住院率、病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況與β受體阻滯劑使用分析 除早期組患者的手術(shù)暴露時間明顯短于晚期組(P<0.05)之外，兩組患者的一般情況以及β受體阻滯劑使用情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者使用的β受體阻滯劑的種類有酒石酸美托洛爾片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、富馬酸比索洛爾片(分別是德國產(chǎn)、北京產(chǎn))，住院時和出院后兩組的平均劑量相同。見表1。

2.2 隨訪1.5年后兩組患者的再住院率、病死率分析 隨訪1.5年后，早期組患者再住院率、病死率低于晚期組(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic回歸分析患者病死的獨立危險因子 將影響STEMI患者病死的因素為自變量(1為是，2為否)，病死率作為因變量(0=生存，1=死亡)進行邏輯回歸分析，結(jié)果見表3。由表3可見，吸煙、糖尿病、高血壓、冠狀動脈多支病變、發(fā)病到再灌注時間>12 h、入院時心率>90次/min是STEMI患者病死的危險因素(ORs>1)；Killip分級是STEMI患者病死的保護因子(OR<1)。

表1 早期組與晚期組的一般情況比較(例，%)

表2 兩組患者隨訪情況比較(例，%)

3 討論

臨床上致心肌損傷的常見因素是心肌缺血再灌注損傷，發(fā)病機制是心肌缺血再灌注損傷后會增多氧自由基的生成、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，也會引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，通過作用于心臟β腎上腺素能受體來調(diào)節(jié)心臟功能。研究發(fā)現(xiàn)，心臟β1受體阻滯后表現(xiàn)為負(fù)性變力、負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)作用而減慢心率，減弱心肌的收縮力，減少心排血量，這對急性心肌梗死、慢性心力衰竭的治療以及冠心病二級預(yù)防中的臨床療效明顯[8]。已有臨床實驗證明，β-受體阻滯劑是慢性心力衰竭治療的保護因素[9-11]。目前，急性心肌梗死的最佳治療方法是再灌注治療，遠(yuǎn)期預(yù)后較好[12-13]。但對行直接PCI術(shù)的急性STEMI患，者服用β受體阻滯劑的時機對其遠(yuǎn)期預(yù)后的影響研究較少。本研究的結(jié)果表明，行直接PCI術(shù)前服用β受體阻滯劑的患者手術(shù)暴露時間明顯短于術(shù)后服用的患者，并能夠明顯降低患者的再住院率與病死率。大約一半的急性STEMI死亡患者發(fā)病后1 h內(nèi)死于院外，是因致命性心律失常導(dǎo)致的死亡[14]。而β受體阻滯劑的作用機制主要是阻滯心臟β1受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時、變力和傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降[15]，使心肌梗死面積縮小，減少心肌再梗死、復(fù)發(fā)性心肌缺血、其他惡性心律失常等[16]，能夠明顯降低患者的急性期病死率[17-18]。根據(jù)本研究的結(jié)果，行直接PCI術(shù)前，STEMI患者發(fā)病后即服用β受體阻滯劑，能夠明顯降低患者的再住院率和病死率，而且手術(shù)暴露時間明顯短于術(shù)后服用?？赡芘cβ受體阻滯劑的作用機制有關(guān)，STEMI患者發(fā)病后并行直接PCI術(shù)前服用該類藥物，通過阻滯心臟β1受體減弱心肌收縮力，并使心排血量下降，心肌梗死面積縮小，對患者的心臟有保護作用，降低手術(shù)風(fēng)險，從而縮短了手術(shù)暴露時間，這有利于降低圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

表3 STEMI患者病死影響因素的Logistic回歸

綜上所述，對于確診STEMI的患者，不管是否進行直接PCI術(shù)，均應(yīng)該在確診后盡早服用β受體阻滯劑治療，及時保護患者的心臟功能，盡最大可能提高患者的預(yù)后，為臨床行直接PCI術(shù)STEMI患者使用β受體阻滯劑治療的時機提供新的理論依據(jù)，具有臨床指導(dǎo)價值。

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Influence of beta-blockers with different therapy times on patients with acute myocardial infarction conducting percutaneous coronary intervention

WU Zhi-gang,XIE Bin*,YANG Guo-kang,LIU Qing-yun

(Department of Cardiology,The Hospital of Hanyang,Wuhan 430050,China)

Objective To investigate the influence of beta-blockers with different therapy times on patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) conducting percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 351 cases with STEMI were divided into early group(n=229,beta-blockers was used before PCI) and late group(n=122,beta-blockers was used after PCI and before discharge) by retrospective study.The age,sex,body mass index,past medical history,times to reperfusion after pathogenesis,Killip grading,coronary artery lesion,the peak of creatine kinase(CK),surgical exposure time,heart rate on admission,beta-blockers use status,and PCI were recorded.Meanwhile,the rehospitalization rate and mortality were followed for average 1.5 years.Results The surgical exposure time of early group was significant lower than that of late group [(58.6±20.3)min vs.(64.8±22.8) min，t=2.609，P<0.05].The rehospitalization rate(19.7% vs.29.5%,χ2=4.357,P<0.05) and mortality(1.7% vs.5.7%,χ2=4.176,P<0.05) in early group were significant lower than those of late group.The smoking,diabetes,hypertension,coronary artery lesion,times to reperfusion after pathogenesis >12 h,and heart rate on admission >90 times per minute were the risk factors to the survival for patients STEMI(ORs>1),while Killip grading <Ⅱ was the protection factor(OR<1).Conclusion Beta-blockers used before PCT can significantly decrease the rehospitalization rate and the mortality of patients with STEMI.

Myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Beta-blockers

2014-08-11

湖北省武漢市漢陽醫(yī)院心內(nèi)科，武漢 430050

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503015