張 鑫，吳秀英

曲馬多、酒石酸布托啡諾與鹽酸右美托咪定治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)患者寒戰(zhàn)的效果比較

張 鑫，吳秀英*

目的 觀察比較靜注曲馬多、布托啡諾、右美托咪定對剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的治療效果。方法 選擇 ASAⅡ～Ⅲ級剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的子癇前期患者180 例，隨機(jī)分為曲馬多、布托啡諾、右美托咪定3組，每組60例。對于發(fā)生寒戰(zhàn)的患者，待胎兒取出后，分別靜注曲馬多1.0 mg/kg、布托啡諾0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg，觀察寒戰(zhàn)改善情況、用藥后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 三組治療寒戰(zhàn)的有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。給藥后，曲馬多組有9例發(fā)生惡心，4例發(fā)生嘔吐；布托啡諾組有5例發(fā)生惡心，無嘔吐發(fā)生。右美托咪定組有1例發(fā)生惡心，無嘔吐發(fā)生。三組均無呼吸抑制。與曲馬多組相比，布托啡諾組、右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低(P<0.05)。 結(jié)論 三種藥物均可以有效治療寒戰(zhàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜效果更佳，且不良反應(yīng)更少。

曲馬多；布托啡諾；右美托咪定；子癇前期；剖宮產(chǎn)；寒戰(zhàn)

0 引言

寒戰(zhàn)是椎管內(nèi)麻醉后常見的臨床反應(yīng)，通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱，是機(jī)體對低體溫的代償反應(yīng)。寒戰(zhàn)使機(jī)體耗氧量增加，影響代謝反應(yīng)，且易使患者因不適而感到緊張，同時(shí)影響血壓血氧飽和度等生命體征監(jiān)測的準(zhǔn)確性，易影響麻醉師對病情的觀察，甚至導(dǎo)致麻醉意外，進(jìn)而對患者生理、心理造成嚴(yán)重不利影響，所以，對于術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的患者，應(yīng)該進(jìn)行處理。本文旨在比較右美托咪定、曲馬多與酒石酸布托啡諾治療椎管內(nèi)麻醉寒戰(zhàn)的療效，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年9月于我院急診行椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的子癇前期產(chǎn)婦180例，ASAⅡ～Ⅲ級，排除抽搐病史、前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂以及體重大于100 kg的患者，隨機(jī)分為3組。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦均未使用術(shù)前藥，入室開放靜脈，常規(guī)行心電圖、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，室溫維持在23 ℃，麻醉前靜脈輸入室溫乳酸林格液500 mL。取右側(cè)臥位，經(jīng)L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉，見腦脊液回流后，給予0.5 % Bupi 1.3～1.5 mL,10 s推入完畢，留置硬膜外導(dǎo)管，將平面控制于T6-T4，并給予患者左傾位，常規(guī)吸氧。若心率低于55次/min，給予阿托品 0.3 mg 靜推，若收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予麻黃素10 mg靜注。所有患者在麻醉前均常規(guī)給予地塞米松10 mg靜注。

1.3 給藥方法 胎兒娩出后寒戰(zhàn)無緩解，或胎兒娩出后發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦，隨機(jī)分為3組，分別靜脈給予曲馬多1.0 mg/kg或布托啡諾0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg(溶于10 mL生理鹽水中5 min內(nèi)泵入)。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄給藥前(T1)、給藥后5 min(T2)、給藥后15 min(T3)患者的心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、寒戰(zhàn)分級的變化，觀察注藥后寒戰(zhàn)療效，觀察惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)以及鎮(zhèn)靜評分。②寒戰(zhàn)分級按Wrench分級：0級-無寒戰(zhàn)；1級-汗毛豎立或外周血管收縮，但沒有肉眼可見的寒戰(zhàn)；2級-局限于一個(gè)肌群的肌肉收縮；3級-超出一個(gè)肌群的肌肉收縮，但沒有涉及全身；4級-涉及全身的寒戰(zhàn)；0～1級不予處理，2～4級應(yīng)用三組中的一種藥物。③治療寒戰(zhàn)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)：寒戰(zhàn)消失；寒戰(zhàn)緩解；無明顯變化。④Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組年齡、體重、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、寒戰(zhàn)分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者寒戰(zhàn)分級(例)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血氧飽和度比較 三組患者分別于T1、T2、T3時(shí)監(jiān)測心率、收縮壓、舒張壓及血氧飽和度變化；T1、T3時(shí)，三組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在T2時(shí)，與其他兩組相比，右美托咪定組收縮壓、舒張壓均上升，心率下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者給藥后生命體征變化

注：*與同時(shí)點(diǎn)曲馬多組比較，P<0.01；#與同時(shí)點(diǎn)布托啡諾組比較，P<0.01

2.3 療效及不良反應(yīng) 曲馬多組有效率為86.7%，布托啡諾組為90.0%，右美托咪定組為96.7%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。給藥后，曲馬多組有9例發(fā)生惡心，4例發(fā)生嘔吐；布托啡諾組有5例發(fā)生惡心；右美托咪定組有1例發(fā)生惡心。三組均無呼吸抑制。與曲馬多組相比，布托啡諾組、右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P<0.05)，見表4。

表4 藥物治療后各組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的變化情況(例)

注：與曲馬多組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2～4分(鎮(zhèn)靜滿意)中，曲馬多組為57例，布托啡諾組為59例，右美托咪定組為60例，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與曲馬多組相比，右美托咪定組評分為3分例數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與布托啡諾組相比，右美托咪定組評分為3分及4分的例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 Ramsay鎮(zhèn)靜評分(例)

注：與右美托咪定組比較，#P<0.05,##P<0.01

3 討論

妊娠子癇前期是一種嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，全球孕婦發(fā)病率大約為 3%～5%[1]。重度子癇前期在孕婦中的發(fā)病率約 1%～2%,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率增高的重要原因[2]。臨床產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)常會選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)采用剖宮產(chǎn)來終止妊娠。子癇前期的孕婦可能存在喉頭水腫等容易形成困難氣道，造成通氣障礙，且氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)可使血壓進(jìn)一步升高[3]，引起肺水腫、腦水腫及顱內(nèi)出血的發(fā)生，因此，如果沒有椎管內(nèi)麻醉禁忌證，剖宮產(chǎn)盡量采取椎管內(nèi)麻醉。

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)技術(shù)是近年新興的一種麻醉技術(shù)，具有蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和連續(xù)硬膜外阻滯兩種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn)，起效快、阻滯完善、用藥量小，對患者呼吸、循環(huán)影響較小，且術(shù)后消退快，并發(fā)癥少，對產(chǎn)婦宮縮和排尿沒有影響[4]。由于誘導(dǎo)快捷，起效迅速，CSEA 較適合于子癇前期患者行剖宮產(chǎn)術(shù)，特別是急癥患者。

麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率通常在26%～74%[5]，術(shù)中及術(shù)后寒戰(zhàn)主要發(fā)生在上肢、頸和頜部肌肉群[6]。它可以使血漿兒茶酚胺濃度及心輸出量增加，使血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加，且寒戰(zhàn)時(shí)患者的耗氧量成倍增加，二氧化碳生成增多，加重心臟負(fù)擔(dān)[7]，導(dǎo)致循環(huán)紊亂。

曲馬多是臨床上常用的減輕寒戰(zhàn)的藥物，與阿片受體結(jié)合，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，而且還抑制脊髓5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的重?cái)z取，引起脊髓的突觸小體NE和5-HT濃度增高，對體溫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，有效防止寒戰(zhàn)反應(yīng)，但胃腸道反應(yīng)較大，惡心發(fā)生率較高[8]。

酒石酸布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，1 min內(nèi)可起效，作用達(dá)峰時(shí)間為4～5 min，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的4～8倍，呼吸抑制僅為嗎啡的1/5，并具有封頂效應(yīng)[9]。其對胃腸道蠕動(dòng)的影響小，很少產(chǎn)生煩躁不安等。布托啡諾劑量達(dá)到0.03 mg/kg時(shí)，對呼吸功能有輕度抑制，且隨著劑量增加可產(chǎn)生呼吸抑制作用[10]。

鹽酸右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、易喚醒且無呼吸抑制等作用[11-12]。

單次靜脈注射或快速注射右美托咪定，初始激動(dòng)血管平滑肌上的α2受體，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。繼而延髓血管舒縮中樞的α2受體被激動(dòng)，減少中樞去甲腎上腺素的釋放，從而降低交感活性，導(dǎo)致血壓降低和心率減慢，中樞受體激動(dòng)遲于外周，但中樞受體激動(dòng)效用占主導(dǎo)[13]。王志等[14]報(bào)道了1例術(shù)中出現(xiàn)顯著竇性心動(dòng)過緩的案例，認(rèn)為右美托咪定對心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能，小劑量可引起血管收縮、血壓短暫升高，反射性引起心動(dòng)過緩；隨后連續(xù)輸注導(dǎo)致的低血壓則是由于該藥作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致血管舒張。本研究中，給藥后5 min，與其他兩組相比，右美托咪定組收縮壓、舒張壓均上升，且心率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但給藥15 min后，三組心率、收縮壓、舒張壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是因?yàn)槭褂糜颐劳羞涠▌┝枯^小，未引起低血壓發(fā)生。

右美托咪定能夠降低手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而防止寒戰(zhàn)的發(fā)生[15-16]。Biter等[17]術(shù)中靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，抗寒戰(zhàn)效果相當(dāng)于靜脈注射哌替啶0.5 mg/kg。本研究中，三組藥物對寒戰(zhàn)的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但布托啡諾組、右美托咪定組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明布托啡諾組與右美托咪定組更少發(fā)生惡心、嘔吐。

右美托咪定具有獨(dú)特的“可喚醒”特點(diǎn)，可通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體最密集的腦干藍(lán)斑(負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠)，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。有研究顯示，右美托咪定鎮(zhèn)靜后，患者的腦電圖與2期慢波睡眠相似，鎮(zhèn)靜作用模擬自然睡眠，容易被喚醒[18]。Na等[19]將右美托咪定用于門診白內(nèi)障手術(shù)患者的監(jiān)護(hù)麻醉中，與異丙酚和阿芬太尼組相比，右美托咪定組患者生命體征更加平穩(wěn)，故認(rèn)為右美托咪定在門診白內(nèi)障手術(shù)監(jiān)護(hù)麻醉中能夠更好地滿足手術(shù)需求。Candiotti等[20]在一個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中對比了兩種劑量的右美托咪定在MAC中的安全性和有效性，結(jié)果顯示，右美托咪定是一種有效的MAC用藥，能為外科手術(shù)患者提供滿意的鎮(zhèn)靜，減少阿片類藥物的用量，從而降低了因使用咪達(dá)唑侖和芬太尼引起的呼吸抑制作用。楊淑芬[21]以生理鹽水作為對照，將右美托咪定用于頸神經(jīng)叢阻滯麻醉中，結(jié)果顯示，右美托咪定組的手術(shù)中收縮壓、舒張壓、心率均很平穩(wěn)，各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分較對照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪定鎮(zhèn)靜效果好，無明顯的呼吸抑制。本研究中，雖然三組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2～4分(鎮(zhèn)靜滿意)的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但與曲馬多組相比，右美托咪定組Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3分的例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與布托的例數(shù)啡諾組相比，右美托咪定組在Ramsay鎮(zhèn)靜評分為3分及4分的例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，曲馬多、布托啡諾與右美托咪定均可有效治療椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生的寒戰(zhàn)反應(yīng)，右美托咪定效果較好，且不良反應(yīng)更少。

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Efficacy of tramadol，butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia

ZHANG Xin,WU Xiu-ying*

(Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective To observe the clinical efficacy of tramadol,butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia(CSEA). Methods 180 parturient women (ASAⅡ～Ⅲ) with preeclampsia were randomly divided into three groups (n=60) all the patients chose caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia.After the fetus was token out,patients with shivering during anesthesia in the 3 groups were treated with tramadol 1.0 mg/kg,butorphanol 0.01 mg/kg and dexmedetomidine 0.5 μg/kg respectively.The therapeutic effects,adverse effects and Ramsay scores were observed. Results There was no significant difference among these groups in treating shivering (P>0.05).There was 9 nausea cases and 4 vomiting cases in tramadol group and 5 nausea cases in butorphanol group，while 1 nausea case in dexmedetomidine group.Compared with tramadol group,the incidences of adverse effects of nutorphanol group and dexmedetomidine group were lower(P<0.05).Conclusion Tramadol,butorphanol and dexmedetomidine can be used to treat shivering during combined-spinal epidural anesthesia,and dexmedetomidine is better at Ramsay score with fewer adverse effects.

Tramadol; Butorphanol; Dexmedetomidine; Preeclampsia; Caesarean section; Shivering

2014-11-10

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉一科,沈陽 110004

遼寧省自然基金課題(2014021001)

10.14053/j.cnki.ppcr.201503010

*通信作者