李全利

（廣西民族大學(xué)管理學(xué)院，廣西南寧530006）

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系建設(shè)研究
——基于社會(huì)融入視角

李全利

（廣西民族大學(xué)管理學(xué)院，廣西南寧530006）

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障是整個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)性工程，在農(nóng)民的基本衛(wèi)生保健、疾病防治等方面有著重要作用。新醫(yī)改背景下，城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)制已經(jīng)建立，絕大部分城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都被城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。而農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)雖然有了新農(nóng)合制度覆蓋，但微型的自然村社區(qū)醫(yī)療卻逐步退出歷史舞臺(tái)。農(nóng)民的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求與供給體系的矛盾對(duì)于農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量的提升造成了巨大威脅。社會(huì)融入是研究個(gè)體能否融入社會(huì)制度和社會(huì)關(guān)系的指標(biāo)，在解決三農(nóng)問(wèn)題的關(guān)鍵時(shí)期，用社會(huì)融入的價(jià)值訴求來(lái)引導(dǎo)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系建設(shè)意義深遠(yuǎn)。

社會(huì)融入；農(nóng)村社區(qū)；醫(yī)療保障

世界上絕大多數(shù)國(guó)家都把公民醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生支出作為國(guó)家公共財(cái)政支出的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)資源的可及性能夠具體到每一位公民。20世紀(jì)六七十年代OECD國(guó)家衛(wèi)生支出快速增長(zhǎng)，80年代由于受新公共管理理論的影響，美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家在縮減政府職能的同時(shí)還相應(yīng)降低了政府在公共衛(wèi)生方面的財(cái)政支出比例。但到了90年代，經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織日益重視公共醫(yī)療對(duì)社會(huì)發(fā)展的影響，其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)部門的公共支出又有了較大幅度的提高。1990～2009年的20年間增速最快的美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總支出已經(jīng)占據(jù)其GDP的13．2%，大部分歐盟國(guó)家都超過(guò)6%；而政府所承擔(dān)的公共支出占據(jù)其整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)的75%左右，美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)位列前三。［1］荷蘭作為世界上社會(huì)質(zhì)量比較高的國(guó)家其社區(qū)醫(yī)療保障體系相當(dāng)發(fā)達(dá)，每個(gè)社區(qū)都有固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每一位社區(qū)公民都有自己的專職醫(yī)生，居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)體系幾乎沒有漏洞。所以，在社區(qū)醫(yī)療保障體系較好的國(guó)家其公民的社會(huì)融入程度也較高，公民社區(qū)生活質(zhì)量較高，醫(yī)患矛盾和沖突明顯降低。社會(huì)融入又稱為社會(huì)融合，是20世紀(jì)90年代在歐洲社會(huì)政策領(lǐng)域興起的社會(huì)質(zhì)量理論的四大研究指標(biāo)之一。社會(huì)質(zhì)量理論是新的社會(huì)發(fā)展價(jià)值導(dǎo)向和評(píng)價(jià)性研究理論，由社會(huì)經(jīng)濟(jì)保障、社會(huì)凝聚、社會(huì)融入、社會(huì)賦權(quán)四個(gè)研究維度構(gòu)成。在荷蘭和歐盟政府的支持下社會(huì)質(zhì)量理論逐步應(yīng)用到各國(guó)的社會(huì)治理實(shí)踐中。其中社會(huì)融入主要是研究社會(huì)制度的普及度和個(gè)體融入各種社會(huì)關(guān)系的程度，對(duì)于具體的公共危機(jī)應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持力度的提高及和諧社會(huì)建設(shè)具有積極意義。

我國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，大陸農(nóng)村居民占據(jù)總?cè)丝诘?0．32%，農(nóng)村人均醫(yī)療費(fèi)用僅為城市的0．3%。［2］我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)影響不僅表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)域，制度分配方面也表現(xiàn)出明顯的不公平。例如公務(wù)員醫(yī)療保障至今未擺脫公費(fèi)醫(yī)療的襁褓，其醫(yī)療保障資源供給全面且質(zhì)量較高。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制實(shí)施之后，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，與此同時(shí)，農(nóng)村社區(qū)單位縮小，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也飛速提高。但世界銀行曾認(rèn)為，中國(guó)舊體制時(shí)期的村、鎮(zhèn)、縣三級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系是解決農(nóng)民醫(yī)療問(wèn)題的典范。改革開放后，經(jīng)濟(jì)體制開始發(fā)生轉(zhuǎn)變，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療公益性下降，農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步解體，農(nóng)民集體醫(yī)療保障轉(zhuǎn)變?yōu)樽再M(fèi)醫(yī)療。過(guò)去受集體補(bǔ)助的村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院開始盈利運(yùn)營(yíng)。農(nóng)民的生活質(zhì)量也極大地受到醫(yī)療價(jià)格攀升的影響。2003年，為了貫徹新醫(yī)改全民醫(yī)保宗旨，中央政府提出要在農(nóng)村建立強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合實(shí)施的條件并不充分，覆蓋面雖然有所擴(kuò)大，但醫(yī)療價(jià)格高速增長(zhǎng)以及服務(wù)質(zhì)量低等負(fù)面影響明顯存在。貧富差距加大，社會(huì)發(fā)展脫節(jié)，城市化程度被迫加快等一系列社會(huì)問(wèn)題引發(fā)社會(huì)矛盾不斷激增，公民社會(huì)支持力度不足，社會(huì)凝聚力下降；那些在農(nóng)村基層出現(xiàn)的諸如因病致貧、護(hù)理需求與供給脫節(jié)、醫(yī)患沖突等問(wèn)題也會(huì)對(duì)農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量的提高及和諧的農(nóng)村社會(huì)建設(shè)造成極大挑戰(zhàn)。

一、我國(guó)農(nóng)村社區(qū)的衛(wèi)生功能定位

（一）農(nóng)民健康檔案的基本構(gòu)建者

社區(qū)醫(yī)療無(wú)論在國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都被定位于最基層的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)保障通常是以全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和保健醫(yī)學(xué)理論為支撐，為個(gè)人、家庭、社區(qū)提供的最基本的衛(wèi)生保障服務(wù)。就農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療而言，在我國(guó)一般界定為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委（大隊(duì)）以及初具規(guī)模的自然村，其服務(wù)機(jī)構(gòu)也就被定位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委保健所或計(jì)劃生育保健所以及自然村的赤腳醫(yī)生小診所（又稱為村衛(wèi)生室）。農(nóng)村社區(qū)是農(nóng)民最基本的組織單位，農(nóng)民根本不可能脫離社區(qū)獨(dú)立生存，每個(gè)人都有健康風(fēng)險(xiǎn)，但是并不一定每次都到大醫(yī)院就診。例如對(duì)農(nóng)村兒童的疫苗接種信息統(tǒng)計(jì)、對(duì)農(nóng)民日常疾病診斷記錄等是很多高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法構(gòu)建的。作為最基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療保障會(huì)給社區(qū)內(nèi)的每位居民建立健康檔案，這樣有利于全民健康保障的實(shí)現(xiàn)。

（二）轉(zhuǎn)變農(nóng)民醫(yī)療保健意識(shí)的領(lǐng)導(dǎo)者

當(dāng)前情況下，尤其是在農(nóng)村，其醫(yī)療保健意識(shí)還未從“重治療，輕預(yù)防”的錯(cuò)誤觀念中轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為農(nóng)村最基層的醫(yī)療服務(wù)單位，不僅容易與病人建立溝通聯(lián)系，而且服務(wù)范圍也十分廣闊。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)農(nóng)民普及相關(guān)的健康教育知識(shí)，加深農(nóng)民對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，能夠在農(nóng)民的主觀預(yù)防疾病的意識(shí)構(gòu)建環(huán)節(jié)起到關(guān)鍵性作用。農(nóng)村社區(qū)疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制的建立諸如農(nóng)村兒童疫苗接種和社區(qū)居民定期健康普查等，能夠使居民及早發(fā)現(xiàn)疾病、預(yù)防并得到及時(shí)治療。在這種環(huán)境下農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)在增進(jìn)居民的社會(huì)融入認(rèn)可度方面是任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都替代不了的。隨著農(nóng)村生活條件的改善、生活方式的轉(zhuǎn)變，飲食失衡造成的代謝綜合癥、肥胖癥、糖尿病、心腦血管疾病等逐年增加。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)于農(nóng)村孕婦，農(nóng)村村委衛(wèi)生所應(yīng)該在其孕育環(huán)節(jié)做好定期檢查，做好孕婦保健工作，建立新生嬰兒的疾病防御機(jī)制。對(duì)于農(nóng)村兒童，自然村衛(wèi)生所或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健室醫(yī)師可以做兒童營(yíng)養(yǎng)保健服務(wù)并組織開展講衛(wèi)生教育活動(dòng)。農(nóng)村社區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還可以為農(nóng)民建立普及型健康圖書室，這對(duì)于宣傳健康教育和普及日常疾病知識(shí)意義重大。因此農(nóng)村基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了農(nóng)民醫(yī)療意識(shí)轉(zhuǎn)變的主要領(lǐng)導(dǎo)者角色。

（三）農(nóng)村基礎(chǔ)性衛(wèi)生服務(wù)的提供者

我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)該由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委衛(wèi)生站（所）、自然村診所（過(guò)去被稱為赤腳醫(yī)生）三個(gè)層次構(gòu)成。農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最初的服務(wù)保障機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)初級(jí)住院以及重大疾病的治療和護(hù)理工作。村委衛(wèi)生所目前主要由婦聯(lián)和村委共同運(yùn)營(yíng)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生部門合作形勢(shì)下提供的針對(duì)農(nóng)村婦女疾病、農(nóng)村傳染病以及生育事業(yè)等方面的相關(guān)服務(wù)，一般靠集體補(bǔ)助，實(shí)行免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。自然村的小診所在新農(nóng)合制度實(shí)施以前是農(nóng)村自然村社區(qū)的主要醫(yī)療服務(wù)提供者，由于診斷方便，價(jià)格低廉，用藥自由，醫(yī)患間信息透明度較高，所以在農(nóng)村居民的小病診斷中扮演了最主要角色。三個(gè)醫(yī)療保障層次的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是能為農(nóng)村居民提供物美價(jià)廉的主要醫(yī)療保障服務(wù)的部門。通常情況下，由于人們患小病是沒有必要去大醫(yī)院的，而且人們患小病的幾率高，小病的醫(yī)療價(jià)格也不是太昂貴，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生院、村委衛(wèi)生保健站或者自然村小診所等社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就理所當(dāng)然的成為農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)提供的最佳選擇。

（四）農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量的基本安全網(wǎng)

農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜概念，根據(jù)歐洲社會(huì)政策領(lǐng)域?qū)ι鐣?huì)質(zhì)量的相關(guān)研究和概念界定，農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量可以被認(rèn)為是一個(gè)用來(lái)研究農(nóng)村居民的基本經(jīng)濟(jì)—社會(huì)保障水平，村容村貌建設(shè)力度，農(nóng)村社會(huì)融合度、凝聚力以及農(nóng)村公民社會(huì)建設(shè)程度等活動(dòng)的綜合性指標(biāo)。社會(huì)融合要求確保每位具有風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)排斥的公民都能夠獲得必要的機(jī)會(huì)和資源，主張每一位居民都應(yīng)該而且能夠享受正常的福利。疾病風(fēng)險(xiǎn)是每一個(gè)農(nóng)村居民不可規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)，病有所醫(yī)是保證農(nóng)民具備持續(xù)勞動(dòng)能力和融入到農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)、文化、民主等事業(yè)建設(shè)中去的前提條件。農(nóng)民的健康也是保證農(nóng)村、農(nóng)業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本性因素；而農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量研究體系又包括農(nóng)民衛(wèi)生保障、農(nóng)村及農(nóng)業(yè)發(fā)展等指標(biāo)。農(nóng)村各層次的社區(qū)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)為農(nóng)村居民提供良好的醫(yī)療服務(wù)對(duì)于促進(jìn)社區(qū)經(jīng)濟(jì)建設(shè)、社區(qū)文明程度以及減少因醫(yī)療問(wèn)題引發(fā)的社會(huì)排斥、因病致貧等負(fù)面問(wèn)題的解決發(fā)揮積極作用。所以，完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系是建立高層次、高水平新農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量的前提條件和安全網(wǎng)。

二、社會(huì)融入視角下的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系

社會(huì)質(zhì)量理論形成于20世紀(jì)90年代，之前的社會(huì)融合理論等是其主要構(gòu)成要素。在新公共服務(wù)理論興起后，社會(huì)質(zhì)量理論逐步應(yīng)用于西方的社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域，現(xiàn)已是歐洲廣泛使用的一種社會(huì)政策研究范式。社會(huì)質(zhì)量是指人們能夠在多大程度上參與其共同體的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)生活，并且這種生活能夠提升其福利和潛能。［3］它主要包括社會(huì)—經(jīng)濟(jì)保障、社會(huì)融入、社會(huì)凝聚、社會(huì)賦權(quán)四個(gè)研究維度。社會(huì)融入作為社會(huì)質(zhì)量研究體系的四個(gè)維度之一，起步最早。有的學(xué)者從社會(huì)排斥的角度來(lái)研究社會(huì)融入，認(rèn)為社會(huì)融入是指通過(guò)縮小差距，降低最弱勢(shì)社區(qū)與社會(huì)之間的不平等，并確保支持能夠傳遞到最需要的群體；所以，社會(huì)融入意味著積極促進(jìn)參與機(jī)會(huì)，無(wú)論在工作、教育、醫(yī)療衛(wèi)生還是在更廣泛的社會(huì)層面。［4］社會(huì)融入在社會(huì)質(zhì)量的研究框架中主要關(guān)注的是社會(huì)體制和制度層面的關(guān)系，當(dāng)前的農(nóng)村社區(qū)組織是其主要研究對(duì)象之一。從社會(huì)融入角度看，我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障在制度建設(shè)、保障層次、資源供給、體系認(rèn)可度等方面都存在明顯缺陷。社會(huì)融入是社會(huì)質(zhì)量的重要因素，而農(nóng)村社會(huì)融入程度的提高是整體農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量提升的關(guān)鍵所在。在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)建中，其制度建設(shè)、保障層次、資源供給、體系認(rèn)可等四個(gè)維度都是從屬于制度層面的內(nèi)容，而且與相應(yīng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、管理等體制有關(guān)。所以，以社會(huì)融入為理論支撐，用社會(huì)融入的相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)分析當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建情況就顯得更加合理、科學(xué)（如圖1）。

圖1 農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障的社會(huì)融入研究維度

（一）制度構(gòu)建原則性失誤

對(duì)比來(lái)講，農(nóng)村合作醫(yī)療在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期幾乎覆蓋每一位農(nóng)民，人民公社是當(dāng)時(shí)農(nóng)村社區(qū)的基本單位。公社成員參合雖然需繳納一定的費(fèi)用（額度不大），但是公社和生產(chǎn)大隊(duì)的集體性公益金也會(huì)給予一定補(bǔ)助；當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是集體補(bǔ)助為主，個(gè)人繳費(fèi)為輔的原則；患病社員在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看病不用交掛號(hào)費(fèi)，只需承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)。由于統(tǒng)籌層次高，農(nóng)村社區(qū)單位大，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)模效應(yīng)較好，所以覆蓋面比較大。但新時(shí)期的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是按照自愿原則設(shè)立的，不強(qiáng)迫或者不統(tǒng)一興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的結(jié)果就是身體素質(zhì)較好的青壯年不愿意參保，體弱多病的老幼群體卻積極參保，農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)十分明顯。這樣不僅會(huì)造成農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系的不健全，還會(huì)給新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)威脅；對(duì)于農(nóng)民自身，也降低了其疾病預(yù)防和保健工作的積極性。另外，新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌的補(bǔ)償原則也會(huì)造成農(nóng)民就醫(yī)逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。以保大病為主會(huì)傾向于“重治療，輕預(yù)防”，這樣使得最基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防保健費(fèi)用支出壓力增加，使得農(nóng)村居民對(duì)制度的關(guān)切度降低。

（二）農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障層次較低

我國(guó)農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)模已經(jīng)和新時(shí)期農(nóng)村日益復(fù)雜多變的疾病譜脫節(jié)，癌癥和心腦血管疾病發(fā)生率不斷增多的同時(shí)農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)規(guī)模卻跟不上步伐。當(dāng)前農(nóng)民的低水平收入與農(nóng)民的高額度醫(yī)療支出不成比例，這也是制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量提升的主要障礙。在農(nóng)村其他保障如新農(nóng)保、征地補(bǔ)償、老年福利等事業(yè)的發(fā)展，農(nóng)村居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量更加關(guān)心，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生狀況，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，以及就醫(yī)環(huán)境等方面提出了新的要求。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的赤腳醫(yī)生不但沒有納入新農(nóng)合制度范圍內(nèi)而且呈現(xiàn)逐步消失的趨勢(shì)，過(guò)去方便快捷且價(jià)格低廉的村衛(wèi)生診所也紛紛倒閉。新農(nóng)合的補(bǔ)償模式并不健全，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般只有單一的大病補(bǔ)償和住院補(bǔ)償，門診補(bǔ)償較少，補(bǔ)償也多集中在一些指定的慢性病等領(lǐng)域；而且日常門診補(bǔ)助在激烈上升的藥價(jià)趨勢(shì)下并不明顯。自2003年以來(lái)，我國(guó)的新農(nóng)合的落實(shí)推行由中央政府下放給地方政府，其籌資和運(yùn)營(yíng)模式遍地開花，各有特色，保障水平也存在明顯差異；報(bào)銷程序和地點(diǎn)規(guī)定十分嚴(yán)格。新農(nóng)合的便民宗旨和現(xiàn)實(shí)的運(yùn)營(yíng)情況不符。在并未完全打破二元化障礙環(huán)境下，農(nóng)村居民去市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例就大打折扣。例如，廣西桂林市的縣級(jí)農(nóng)民如果需要到市二級(jí)醫(yī)院住院治療，前提是要其當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門批準(zhǔn)并且按照該醫(yī)院制定的新農(nóng)合惠民措施享受10%～30%不等的優(yōu)惠待遇。［5］所以農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民真正遇到大病或者需要住院治療時(shí)并不能得到完好的保障。這種缺陷極大地削弱了農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的支持力度，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的社會(huì)支持也大打折扣。

（三）醫(yī)療保障資源供給不足

相比之下，農(nóng)民的醫(yī)療保障資金不像公務(wù)員或者城鎮(zhèn)職工那樣有國(guó)家財(cái)政或者集體的強(qiáng)力支持。我國(guó)公務(wù)員的醫(yī)療保障并沒有完全掙脫公費(fèi)醫(yī)療的襁褓，醫(yī)療資源供給全呈多元化、高水平趨勢(shì)發(fā)展。農(nóng)村社區(qū)居民主要從事基本的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)性活動(dòng)，自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)收入水平并不穩(wěn)定，再加上農(nóng)村社區(qū)財(cái)力有限，集體規(guī)模在醫(yī)療保障領(lǐng)域并不能完好地發(fā)揮作用。在過(guò)去的全國(guó)樣本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度中村集體有補(bǔ)助的行政村平均僅占據(jù)4．1%。［6］其他諸如醫(yī)療救助資源更是匱乏，農(nóng)村低收入者以及五保戶等，需要的醫(yī)療服務(wù)資源更大，但是往往得不到更好的滿足。新型農(nóng)村合作醫(yī)療其“新”主要體現(xiàn)在有政府的財(cái)政補(bǔ)助，但是國(guó)家用于新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)貼又不是很多，再加上大病統(tǒng)籌為主的制度原則，農(nóng)民很難從新農(nóng)合中尋求醫(yī)療收益；農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防、農(nóng)村社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)及衛(wèi)生保健方面的政府補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)也經(jīng)常被大的公立醫(yī)院所擠占。過(guò)去村衛(wèi)生診所或者赤腳醫(yī)生時(shí)代的“三土四自（土醫(yī)、土藥、土洋；自采、自種、自制、自用中草藥）”［7］制度完全消失，村民基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)下降，農(nóng)村社區(qū)間的醫(yī)療互助活動(dòng)逐漸消失，村民集體抗拒疾病的凝聚力降低，自然村組織在這一領(lǐng)域的社會(huì)融合度也逐步瓦解。

（四）醫(yī)療保障體系認(rèn)可度低下

新農(nóng)合的重建雖然結(jié)束了農(nóng)民醫(yī)療無(wú)保障的局面，但是單一的新農(nóng)合制度并不能滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療救助范圍仍然很狹窄，以自愿為構(gòu)建原則的新農(nóng)合制度也沒有普適性，各農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障水平也不統(tǒng)一，新農(nóng)合在退推廣施的過(guò)程中難免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給與需求脫節(jié)的局面。目前最迫切的問(wèn)題是新農(nóng)合制度僅僅定位于互助供給而沒有上升到保險(xiǎn)層次的高度，其運(yùn)營(yíng)管理也常常受到老百姓的質(zhì)疑；再加上近幾年醫(yī)藥價(jià)格的突飛猛進(jìn)，老百姓的受益幻覺很低，農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”問(wèn)題依然存在。農(nóng)民健康意識(shí)的提高使得農(nóng)村居民的就醫(yī)層次都偏向于提高，最基層的村衛(wèi)生所很少有人問(wèn)津，而縣、市級(jí)的大醫(yī)院常常人滿為患，這種趨勢(shì)又阻礙了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境的改進(jìn)以及軟件設(shè)施水平的提高?；鶎拥泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息不透明，醫(yī)藥價(jià)格和報(bào)銷比例不能及時(shí)公布，再加上患者、醫(yī)生間的信息不對(duì)稱使得農(nóng)民不得不糊里糊涂的就醫(yī)用藥。

三、社會(huì)融入對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)的價(jià)值訴求

農(nóng)村社區(qū)居民占據(jù)中國(guó)人口的絕大多數(shù)，其醫(yī)療保障體系的構(gòu)建關(guān)乎整個(gè)農(nóng)村地區(qū)社會(huì)關(guān)系的穩(wěn)定以及農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。社會(huì)融合作為社會(huì)質(zhì)量的條件性因素，主要涉及到人與人、家庭、鄰里、社區(qū)以及第三部門和國(guó)家之間的相互關(guān)系。當(dāng)前的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系還未充分建立，無(wú)繳費(fèi)能力的農(nóng)民被排除在新農(nóng)合制度體系之外，低收入農(nóng)民群體的家庭醫(yī)療保障功能很弱。最基本的自然村社區(qū)缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生室門診；農(nóng)村的醫(yī)療福利和面對(duì)特殊農(nóng)民群體的醫(yī)療救助微乎其微；參保農(nóng)民又不能很好地享受醫(yī)療補(bǔ)貼和報(bào)銷。醫(yī)療保障不足的弊端極大束縛著農(nóng)民的基本生存權(quán)利。農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)利得不到實(shí)現(xiàn)，貧富差距以及政策的不公平都極大地威脅著農(nóng)村社會(huì)的穩(wěn)定以及新農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量的提高。為此，從社會(huì)融入的視角來(lái)看，農(nóng)村的醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)該從制度體系構(gòu)建、增進(jìn)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性以及提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)回應(yīng)力等方面著手。

（一）堅(jiān)持農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療體系建設(shè)公益性原則

減少新農(nóng)合制度對(duì)低收入群體的排斥性，從公平角度出發(fā)，以政府為責(zé)任主體建立新農(nóng)合和其他醫(yī)療救助的銜接能增加整體農(nóng)村居民的社會(huì)融入度。農(nóng)民的健康關(guān)乎整個(gè)農(nóng)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展以及農(nóng)村各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展。國(guó)際上，泰國(guó)的30泰銖計(jì)劃和韓國(guó)的農(nóng)村強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾乎覆蓋了本國(guó)所有農(nóng)村居民（韓國(guó)除卻貧困線以下的醫(yī)療救助農(nóng)民）。［8］所以政府應(yīng)該關(guān)注每一位農(nóng)村居民的健康權(quán)利，新農(nóng)合要進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面，對(duì)農(nóng)村由于收入低而無(wú)能力參加新農(nóng)合的農(nóng)民實(shí)施積極的醫(yī)療救助，爭(zhēng)取使得每一位農(nóng)村居民都被納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系中來(lái)。由于農(nóng)村醫(yī)療體系的中堅(jiān)力量新農(nóng)合沒有建立個(gè)人賬戶，家庭賬戶也沒有完整的測(cè)算和落實(shí)，實(shí)行統(tǒng)籌的范圍很廣，所以政府就要做好這一制度的補(bǔ)償措施。優(yōu)化補(bǔ)償機(jī)制，合理設(shè)置起付線和封頂線，住院和門診要分清，設(shè)置合理的補(bǔ)償比例來(lái)應(yīng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題。

（二）合理分配農(nóng)村醫(yī)療保障資源

合理分配農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障資源，使得農(nóng)村不同醫(yī)療服務(wù)需求層次的居民都能享受到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。首先，要提高農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)療保障水平，增加農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工資待遇水平，鼓勵(lì)專業(yè)人員到農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院就業(yè)。其次，村委衛(wèi)生所的疾病防治和生育保健工作要有充分的資源供給，對(duì)于一些婦幼保健用品等的提供應(yīng)該充分而及時(shí)。還有就是政府應(yīng)該考慮出資建立類似日本的赤腳醫(yī)生制度，專業(yè)培養(yǎng)，定向就業(yè)，從而照顧偏遠(yuǎn)山區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源匱乏地區(qū)。最后，對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的縣級(jí)公立醫(yī)院的基本門診醫(yī)療資源供給應(yīng)該相對(duì)降低，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)解決的疾病問(wèn)題盡量在農(nóng)村社區(qū)基層解決，增加就醫(yī)范圍的公平性。有錢人去大醫(yī)院，低收入群體去黑門診和小診所不僅會(huì)增加農(nóng)村不同居民之間的隔閡，還會(huì)造成醫(yī)療保障的逆向補(bǔ)償，從而使得醫(yī)療資源向某一群體過(guò)度傾斜。所以，協(xié)調(diào)農(nóng)村內(nèi)部醫(yī)療資源的分配以及不同醫(yī)療層次間的衛(wèi)生人力資源調(diào)配都刻不容緩。

（三）建立三級(jí)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的銜接

社會(huì)融入強(qiáng)調(diào)社會(huì)制度的整體性和政策執(zhí)行的統(tǒng)一性。加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)進(jìn)程；促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所以及自然村醫(yī)務(wù)室三個(gè)層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均衡發(fā)展；建立村、大隊(duì)（村委）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個(gè)級(jí)別的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作及銜接機(jī)制是在醫(yī)療保障領(lǐng)域增進(jìn)農(nóng)村社會(huì)融入的必要手段。增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位數(shù)量和服務(wù)范圍，增設(shè)應(yīng)有的醫(yī)療設(shè)備和器械，對(duì)于高出村衛(wèi)生室或大隊(duì)衛(wèi)生所服務(wù)范疇的工作要有一套完備的應(yīng)對(duì)機(jī)制。培訓(xùn)和補(bǔ)充村醫(yī)務(wù)室工作人員，對(duì)于村民日常的感冒、發(fā)燒、傷口包扎、病情檢查等工作應(yīng)有充足的應(yīng)對(duì)能力，增加居民尋求醫(yī)療服務(wù)的可及性。村委衛(wèi)生所在農(nóng)村居民的醫(yī)療保健、疾病預(yù)防、孕婦護(hù)理以及健康知識(shí)普及宣傳等方面要發(fā)揮積極作用。另外，各層次的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間也應(yīng)該和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，使得醫(yī)療服務(wù)不斷層，不脫節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部也應(yīng)該建立完善的治理機(jī)制，院長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員共同治理運(yùn)營(yíng)效率更高。［9］農(nóng)村的基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立自農(nóng)村嬰兒出生時(shí)的健康檔案，這也正是農(nóng)村最基本的三個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)所在。從醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展角度來(lái)看，農(nóng)村基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對(duì)于節(jié)約農(nóng)村醫(yī)療支出和提高農(nóng)村居民健康水平具有巨大作用。

（四）提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)軟指標(biāo)質(zhì)量

社會(huì)質(zhì)量框架中的社會(huì)融入是不同于社會(huì)—經(jīng)濟(jì)保障等可用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來(lái)衡量的軟性指標(biāo)，其價(jià)值訴求關(guān)注的是相關(guān)制度的滿意度以及制度覆蓋群體間的關(guān)系。降低農(nóng)民的醫(yī)療支出成本，提高村、大隊(duì)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)三個(gè)層次的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及居民制度融入性等軟性指標(biāo)是增進(jìn)農(nóng)村社會(huì)融合的重要內(nèi)容。所以，提高農(nóng)村社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)滿意度不僅可以增加其參保積極性，還可以促使整體農(nóng)村醫(yī)療保障水平的提高以及農(nóng)村和諧社會(huì)建設(shè)。提高農(nóng)村居民社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度首先要使農(nóng)民真正了解農(nóng)村醫(yī)療保障的可及性和補(bǔ)償水平，制定明確的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，減輕居民看病負(fù)擔(dān)；其次要提高農(nóng)村基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，人性化服務(wù)，改善農(nóng)村低層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備狀況和就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)等。另外，村醫(yī)務(wù)室的工作人員應(yīng)該和村民多溝通，增加情感認(rèn)知，增進(jìn)農(nóng)村居民的醫(yī)療保健和疾病預(yù)防意識(shí)，建立醫(yī)療衛(wèi)生防治長(zhǎng)效機(jī)制。最重要的是在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控方面要建立醫(yī)藥信息公開制度，村衛(wèi)生院等要張貼病人常用藥價(jià)格以及明確不同醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷比例等信息。最后，在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要設(shè)立民主評(píng)議機(jī)制，評(píng)優(yōu)揚(yáng)先，民主激勵(lì)以便增加管理效率。

結(jié)語(yǔ)

農(nóng)村社區(qū)是農(nóng)村社會(huì)的基本構(gòu)成單位，農(nóng)民的健康關(guān)系到整個(gè)農(nóng)村社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中扮演著最基本的醫(yī)療資源提供者，農(nóng)民健康檔案管理者，在轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的農(nóng)村的疾病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)中又扮演著領(lǐng)導(dǎo)者角色，在保障農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定和新農(nóng)村社會(huì)質(zhì)量提升方面又提供了安全網(wǎng)的作用。社會(huì)融入作為一種研究視角，在研究農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障中能夠?yàn)槠浒l(fā)現(xiàn)問(wèn)題提供理論支撐和相關(guān)制度的評(píng)價(jià)或測(cè)量維度。從社會(huì)融入的角度來(lái)看，建立完善的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療保障體系必須從農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系的公益性原則高度出發(fā)，公平、合理的分配醫(yī)療資源；建立三級(jí)農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)銜接機(jī)制；另外還要注意提升農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的軟性指標(biāo)水平。

［1］徐光毅，邱小丹．中國(guó)與世界經(jīng)合組織OECD成員國(guó)醫(yī)療保障開支比較研究［J］．社會(huì)保障研究，2014（1）：96－110．

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［9］李全利，代志明．我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制研究——基于變革型領(lǐng)導(dǎo)理論［J］．鄭州輕工業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（5）：54－60．

（編輯：程俐萍）

On Medical Security System Construction in Rural Communities from Social Integration Perspective

LI Quan－li
（School of Management，Guangxi University for Nationalities，Nanning Guangxi 530006，China）

Rural community healthcare，the basic of public health service system，plays the most important role in the peasant＇s basic health care and disease control．Under the background of new medical reform，mechanism of medical service in urban community has been established；the majority of urban community medical institutions have been covered by the medical insurance system for urban residents or urban workers．However，while rural medical community in township has integrated into the new rural cooperative medical insurance，the village＇s medical community has gradually withdrawn from the historical stage．The contradiction between the supply and demand of community health service system for the peasants makes threat to the enhancement of rural society＇s quality．Social integration is the indicator of whether the individual can integrated into social system and social relations，so it＇s of far－reaching significance to use social integration＇s value appeal in guiding the construction of medical security system in rural community，especially in the critical period of solving the three agriculture problems．

Social integration；Rural community；Medical security system．

F840．684

：A

：1671－816X（2015）03－0226－06

2014－11－08

李全利（1992－），男（漢），河南泌陽(yáng)人，碩士研究生，主要從事社會(huì)保障理論與政策方面的研究。

國(guó)家社科

（12CGL105）；廣西民族大學(xué)2014年研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（gxun－chx2014025）