荊 莉，石衛(wèi)峰

·臨床藥學·

臨床藥師對一例原發(fā)性甲減合并心衰老年患者的藥學監(jiān)護

荊 莉1，石衛(wèi)峰2*

目的 通過對1例原發(fā)性甲減合并心衰老年患者的藥學監(jiān)護，探討實施藥學監(jiān)護的過程、方法及作用。方法 臨床藥師對原發(fā)性甲減伴心衰老年患者在住院期間進行藥學監(jiān)護，主要包括：甲狀腺功能、BNP、心肌酶、心室率、血壓、液體出入量、電解質(zhì)等指標的監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果提出藥物劑量調(diào)整及藥物選擇使用建議；同時對患者進行用藥教育，保障患者用藥安全有效。結(jié)果 患者病情得到緩解，用藥依從性提高。結(jié)論 臨床藥師從藥物藥效學及藥動學、藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)和患者教育方面，積極配合醫(yī)師，為患者提供合理的用藥方案，使患者的臨床癥狀得到改善。

臨床藥師；藥學監(jiān)護；原發(fā)性甲減；心力衰竭

0 引言

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(Primary hypothyroidism)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的臨床綜合征。本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)為疲乏、行動遲緩、嗜睡、記憶力減退和注意力不集中等低代謝癥狀。本病可影響精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等多個系統(tǒng)和器官[1]。多數(shù)患者常以心臟損害為首發(fā)表現(xiàn)，由于臨床表現(xiàn)多樣，病程遷延，極易誤診為其他疾病，特別是老年患者易誤診為老年性心臟病而延誤治療。原發(fā)性甲減合并心衰臨床上并不常見，為保證患者合理用藥，減少不良反應(yīng)發(fā)生，對患者實施全程的藥學監(jiān)護成為臨床藥師的重要工作內(nèi)容。筆者通過對1例原發(fā)性甲減合并心衰老年患者實施的藥學監(jiān)護實例，探討臨床藥師參與治療的過程、方法及作用。

1 病例資料

患者，女，72歲，體重60 kg，因“雙下肢水腫2年余，顏面水腫1年”入院。本次入院的2個月前，患者雙下肢及眼瞼浮腫進行性加重，遂于我院住院治療，診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退合并繼發(fā)蛋白尿，予左甲狀腺素鈉、速尿、安體舒通等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。本次入院前1周，患者自行停用左甲狀腺素鈉，之后出現(xiàn)顏面浮腫加重，惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為少許胃內(nèi)容物，無嘔血、黑便，無腹痛腹瀉等，為進一步診治收入內(nèi)分泌科。

既往病史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性系統(tǒng)性疾病史。有頭部外傷史，否認其他手術(shù)外傷史。否認家族中類似疾病史及遺傳性疾病史。

入院查體：體溫(T)36.6 ℃，脈搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)100/80 mmHg。神志清，精神欠佳，表情淡漠，面色蒼白，顏面、眼瞼、手部水腫，毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落。聽力減退，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管位居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無畸形，呼吸運動無異常，叩診雙肺呈清音，兩肺呼吸音粗，可及吸氣相哮鳴音，雙下肺可及少量啰音。心率76次/min，未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度水腫。余未見異常。

入院診斷：甲狀腺功能減退癥，貧血待查。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后予左甲狀腺素鈉補充替代治療。心電圖：竇性心律，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，V1-V4 r波增長不良，ST-T段改變；心超：左心功能降低(EF 39%)，全心增大，左室壁增厚，中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，輕度肺動脈高壓；胸部CT：心臟增大，心包積液，雙側(cè)少量胸腔積液；B型鈉尿肽(BNP)：1 990.0 pg/mL↑；心肌損傷標志物肌鈣蛋白I:2.12 ng/mL↑；心肌酶譜提示天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶54.0 U/L↑，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶50.0 U/L↑，乳酸脫氫酶339 U/L↑?？紤]患者合并心衰，予利尿、擴冠、降壓、控制心室率及保護心肌等治療?；颊呒{差、惡心、嘔吐等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

患者入院第14天時予左甲狀腺素鈉加量治療。患者入院第21天時出現(xiàn)氣促、心慌，出冷汗，不能平臥，嘔吐少量胃內(nèi)容物，咳白色泡沫痰，雙肺仍可聞及干濕啰音，雙下肢中度水腫，血壓160/95 mmHg，心率120次/min。心電圖：竇速，頻發(fā)室早，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；B型鈉尿肽(BNP)：3 250.0 pg/mL↑。心肌損傷標志物肌鈣蛋白I：0.32 ng/ml↑。心肌酶譜指標正常。胸部CT：心影重度增大，雙側(cè)胸腔積液，雙肺間質(zhì)為主肺水腫，少量心包積液?？紤]患者突發(fā)急性心衰，血壓升高，予心電監(jiān)護、吸氧、擴張血管、強心及加強利尿等治療?；颊邭獯?、心慌等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，并可平臥，血壓及心率逐漸恢復(fù)正常。

患者病程中存在肺部感染，予抗感染、化痰、平喘、解痙止咳等治療；同時予糾正貧血、降脂、護胃和保肝等治療。第29天，患者病情好轉(zhuǎn)后出院。主要藥物使用記錄見表1。

表1 主要藥物使用記錄

3 治療方案評估與藥學監(jiān)護

3.1 原發(fā)性甲減的替代治療 患者已診斷為原發(fā)性甲減，因自行停用左甲狀腺素1周，而出現(xiàn)顏面浮腫加重伴惡心嘔吐癥狀，入院后繼續(xù)予L-T4替代補充治療。患者為老年女性，體重為60 kg，根據(jù)指南[2]老年患者L-T4替代治療需要的劑量為1.0 μg/(kg·d)，因此，維持入院前劑量75 μg/d。替代治療后療效明顯，患者顏面及雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐及納差有所好轉(zhuǎn)?；颊呷朐簳r查TSH：8.29 μIU/mL，2周后復(fù)查TSH：17.4 μIU/mL，提示患者TSH升高，醫(yī)生予L-T4加量至100 μg/d，患者恢復(fù)L-T4治療2周后復(fù)查TSH。臨床藥師認為L-T4的半衰期為7 d，在甲減時半衰期可延長至9～10 d，一般需要經(jīng)過3～4個半衰期可達到穩(wěn)態(tài)，此時L-T4的血藥濃度未達到穩(wěn)態(tài)，TSH監(jiān)測值不能正確反映L-T4的治療效果，應(yīng)間隔4～6周后復(fù)查甲狀腺功能為最佳。藥師建議醫(yī)生考慮緩慢增加L-T4劑量，而醫(yī)師未采納?；颊週-T4加量1周后突發(fā)急性心衰，不排除因L-T4增加基礎(chǔ)代謝率、增加心肌耗氧而導(dǎo)致。雖然醫(yī)生為減少藥物吸收時的藥物濃度高峰，將每日L-T4 100 μg分2次口服，但是藥物吸收總量并沒有減少，入院第28天時復(fù)查TSH：18.39 μIU/mL，醫(yī)生再次將L-T4加量，予L-T4早75 μg、晚50 μg替代治療，囑患者1個月后復(fù)查甲狀腺功能。臨床藥師認為此次患者入院后L-T4治療加量過快，出院時總劑量偏大，因此藥師對患者及其家屬進行宣教，告知其一旦出現(xiàn)心動過速、心悸、心絞痛、頭痛、潮紅、發(fā)熱等癥狀時，需要及時就診。

3.2 心衰治療方案分析與監(jiān)護 患者心功能NYHA Ⅳ級，心衰診斷明確，且因甲減所致的黏液性水腫，全身體液潴留明顯。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]，首先給予限鈉、限水、吸氧和利尿治療。利尿劑的使用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體重每天減輕0.5～1.0 kg為宜。利尿劑使用期間應(yīng)密切監(jiān)測患者液體出入量，以判斷利尿劑效果及調(diào)整治療劑量，利尿劑的使用易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀的降低，易誘發(fā)心律失常，所以應(yīng)同時監(jiān)測電解質(zhì)的變化情況?；颊咴谑褂眠蝗讜r，先從20 mg，qd最小劑量起始，逐漸加量至20 mg，tid；藥師每日監(jiān)護患者的出入量，其液體出量為500～2 600 mL/d，入量為300～2 000 mL/d，出量大于入量200～600 mL/d，說明利尿劑的選擇和劑量合理。同時監(jiān)測患者電解質(zhì)變化：血鉀3.09～4.21 mmol/L，血鈉137.0～142.0 mmol/L，出現(xiàn)血鉀偏低時，及時予氯化鉀緩釋片口服補鉀，糾正電解質(zhì)紊亂。

利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。ACEI應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，一般每隔1～2周劑量倍增1次，直至達到目標劑量?；颊呤褂门噙崞绽跏紕┝繛? mg，qd；該藥使用前2周，血壓逐漸下降至100/60 mmHg左右，未予加量。患者突發(fā)急性心衰時，血壓明顯升高，予靜脈擴冠治療，病情穩(wěn)定后血壓又恢復(fù)正常，因此培哚普利一直未予加量至目標劑量(4～8 mg/d)?；颊咦≡浩陂g血肌酐與尿素基本正常，未出現(xiàn)咳嗽、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。

NYHAⅣa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)生指導(dǎo)下可應(yīng)用β受體阻滯劑，降低心力衰竭的病死率。β受體阻滯劑初始用藥產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量應(yīng)從小劑量開始，遞加劑量須緩慢?；颊叱跏际褂妹劳新鍫柧忈屍?3.75 mg，qd；臨床藥師建議減量至最小劑量11.875 mg，qd起始，可根據(jù)心室率及患者病情逐漸加量。心內(nèi)科醫(yī)生的會診意見與藥師的意見相同，因此醫(yī)生調(diào)整了藥物劑量。患者靜息心室率為62～90次/min，急性心衰時心室率偏高，其他時間均控制在60～80次/min正常范圍內(nèi)。

心力衰竭時，心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期使用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。螺內(nèi)酯同時具有保鉀利尿作用，可與呋塞米聯(lián)合利尿，不易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象[3]?；颊呤褂寐輧?nèi)酯治療期間血肌酐及尿素正常，未出現(xiàn)高血鉀，血鉀偏低時予氯化鉀緩釋片對癥處理。

3.3 急性心衰發(fā)作分析與監(jiān)護 第21天患者突發(fā)急性心衰，藥師進行文獻檢索后，發(fā)現(xiàn)其誘因可能有以下幾個方面：①患者為72歲老年女性，甲減合并心衰，予L-T4 75 μg/d替代治療14 d癥狀有所好轉(zhuǎn)后，醫(yī)生加量L-T4至100 μg/d。老年患者對甲狀腺激素的心臟作用較敏感，L-T4加量過快，心臟毒性誘發(fā)急性心衰。②患者入院時呈現(xiàn)中度貧血貌，檢查進一步明確存在缺鐵性貧血。有研究表明，貧血是導(dǎo)致充血性心力衰竭患者病情惡化和死亡率增高的一項獨立危險因素,發(fā)生貧血的百分率隨NYHA心功能分級的增加而增加[4]。臨床藥師建議醫(yī)生及時補充琥珀酸亞鐵改善患者貧血，同時定期監(jiān)測血紅蛋白變化情況?；颊叱鲈簳r血紅蛋白明顯上升，但還未達到正常范圍。臨床藥師囑患者出院后繼續(xù)補鐵治療，加強蛋白質(zhì)營養(yǎng)補充，不能隨意自行停藥，定期復(fù)查血紅蛋白含量，并注意鐵劑的服用時間要與左甲狀腺素鈉間隔至少2 h，避免影響后者的吸收。③患者入院后有肺部感染，微量蛋白尿提示腎功能受損，這些都是急性心衰的誘發(fā)因素。

患者突發(fā)急性心衰，經(jīng)積極治療血壓及心率逐漸恢復(fù)正常，心肌損傷標志物及心肌酶逐漸好轉(zhuǎn)，趨于正常。

3.4 地高辛的藥學監(jiān)護 洋地黃類藥物通過發(fā)揮正性肌力作用，降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，適用于已經(jīng)應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的心衰患者[3]。入院第25天，患者加用地高辛治療心衰，藥師評估后發(fā)現(xiàn)，該患者使用地高辛需要特別加強監(jiān)護。首先，該患者為老年人，腎功能減退、肌肉組織減少使分布容積減少，地高辛的血藥濃度可增高2倍；其次，該患者的合并用藥可影響地高辛的血藥濃度。螺內(nèi)酯可抑制遠端腎小管對地高辛的分泌，降低地高辛的清除率，使其半衰期延長；呋塞米可使電解質(zhì)紊亂致低血鉀，在低血鉀狀態(tài)下，心臟攝取地高辛的量增加，心肌對地高辛的敏感性增強易發(fā)生中毒，導(dǎo)致心律失常[5]。因此，藥師在治療過程中密切監(jiān)測心室率，同時也經(jīng)常詢問患者是否出現(xiàn)胃腸道不適、心臟不適、視覺異常等洋地黃中毒癥狀?；颊咴谑褂玫馗咝疗陂g未出現(xiàn)中毒癥狀及電解質(zhì)紊亂。

3.5 患者用藥教育 患者需要長期服用上述藥物治療，因此對患者進行用藥教育十分重要。藥師告知患者及其家屬：①合理膳食，注意補充營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)的補充，少食各種咸菜及腌制品，避免勞累及情緒激動，注意保暖，避免感染。②每天規(guī)律服藥，不得擅自停藥，如果漏服，請于4 h內(nèi)補服(需3次/d服藥的除外)，第2天按正常劑量服用。③出院后監(jiān)測血壓及心率，如有異常及時就醫(yī)。④出院后定期復(fù)查肝腎功能、血脂及電解質(zhì)。⑤應(yīng)在飯前服用左甲狀腺素鈉，與其他藥物的服用間隔應(yīng)當在2 h以上，因為有些藥物和食物會影響該藥的吸收和代謝，如老年人常用的碳酸鈣、鐵劑等可影響小腸對L-T4的吸收。⑥每隔4～6周復(fù)查甲狀腺功能，及時調(diào)整L-T4用量。隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常，患者心臟功能會進一步恢復(fù)，特別提醒患者不可擅自停用L-T4。⑦如有胃腸道不適、視覺異常、昏睡、煩躁、心悸等癥狀，及時就醫(yī)。

4 討論

甲狀腺功能減退癥是由甲狀腺激素缺乏引起的臨床綜合征，以老年人發(fā)病最高，甲減時體內(nèi)甲狀腺激素不足，致心肌酶活性受到抑制，心肌對兒茶酚胺的敏感性降低，以致心肌發(fā)生非特異性病變。由于心肌黏液性水腫、纖維化造成心肌肥大，毛細血管通透性增加，淋巴回流受阻，局部吸水性黏蛋白、粘多糖堆積，血漿蛋白大量進入心包腔而形成心包積液[6]。

本例老年患者因擅自停用L-T4治療而使病情進行性加重，在入院后治療過程中臨床藥師對患者進行了藥學監(jiān)護，并根據(jù)監(jiān)護結(jié)果，運用藥效學及藥動學知識提出了藥物劑量調(diào)整及藥物使用等建議，同時根據(jù)患者用藥特點，特別是L-T4的使用，進行了用藥教育，保障了患者用藥安全有效，提高患者用藥依從性。

藥學監(jiān)護的作用是保證患者用藥安全有效。臨床藥師具備專業(yè)藥學知識，可根據(jù)藥物的藥效學及藥動學特點給臨床醫(yī)師提供建議，從藥物選擇、用法用量、給藥時間、給藥間隔、藥物不良反應(yīng)預(yù)防等方面入手，發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、預(yù)防用藥問題，充分發(fā)揮臨床藥師在治療團隊中的作用，提高患者用藥的有效性和安全性[7]。臨床藥師同時可以通過對疑難及罕見病例的學習，不斷完善及提高自身的專業(yè)水平，為更多的患者服務(wù)。

[1] 王吉耀,廖二元.內(nèi)科學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:954-959.

[2] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會,《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):967-971.

[3] 中華醫(yī)學會心血管病分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[4] Anand I,McMurray JJ,Whitmore J,et al.Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure[J].Circulation,2004,110(2):149-154.

[5] 李艷,劉欣.地高辛的藥物相互作用與合理用藥[J].藥學服務(wù)與研究,2008,8(6):461.

[6] Ulla Feldt-Rasmussen.Treatment of hypothyroidism in elderly patients and in patients with cardiac disease[J].Thyroid,2007,17(7):619-624.

[7] 王玲,姚遠兵,劉穎,等.結(jié)合用藥分析探討臨床藥師的藥學思維[J].中國藥房,2010,21(10):960.

Pharmaceutical care for an elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists

JING Li1,SHI Wei-feng2*

(1.Department of Pharmacy，Nanjing First Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210006,China;2.Department of Clinical Pharmacy,Affiliated First People′s Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China)

Objective To explore the processe，method and role of pharmaceutical care for an elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists.Methods Pharmaceutical care was given to the elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists during the hospitalization period.Monitoring points of pharmaceutical care included the thyroid function,BNP,cardiac enzyme,ventricular rate,blood pressure,liquid intake and output,electrolyte,etc.Clinical pharmacists gave recommendations about drugs selection and dose according to the results of drug monitoring and provided medication education for the patient to guarantee the safety and effectiveness of drug use.Results The patient′s condition was improved,and the compliance in drug use was raised.Conclusion Clinical pharmacists help physician to provide reasonable medication to improve clinical symptoms significantly from the aspects of drug pharmacodynamics,pharmacokinetics,interaction monitoring,adverse drugs action and patient education.

Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Primary hypothyroidism；Heart failure

2014-05-15

1.南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)藥學部，南京 210006；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院臨床藥學科，上海 200080

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501020