方 波，李 運(yùn)，劉 萍，秦美滿(mǎn)，卜宇楠，張 穎，譚文斐，馬 虹

保護(hù)性通氣策略在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)全身麻醉期間的應(yīng)用

方 波，李 運(yùn)，劉 萍，秦美滿(mǎn)，卜宇楠，張 穎，譚文斐*，馬 虹

目的 探討保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)全身麻醉期間的臨床有效性。方法 選擇擇期老年全身麻醉下髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為：常規(guī)機(jī)械通氣組(C組，20例)：潮氣量(Vt)=9 mL/kg理想體重(IBW)，初始呼吸頻率(f)=12次/min，吸氣呼氣時(shí)間比(I∶E)=1∶2；保護(hù)性肺通氣組(P組，20例)：Vt=7 mL/kg IBW，初始呼吸頻率(f)=12次/min，I∶E=1∶2，呼氣末正壓設(shè)為6 cmH2O，每30分鐘手法肺復(fù)張1次。術(shù)中吸入氧氣濃度40%，調(diào)整呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、機(jī)械通氣1.5 h(T3)、拔除氣管導(dǎo)管后1 h(T4)、術(shù)后3 d(T5)觀察記錄HR、MAP、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pmean)，計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)；血?dú)夥治鰞x測(cè)定PaO2、PaCO2和Hb；觀察術(shù)后肺部并發(fā)癥。結(jié)果 C組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后1 h和術(shù)后3 d，PaO2和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均較術(shù)前降低(P<0.05)，P組PaO2和氧合指數(shù)在拔除氣管導(dǎo)管后1 h較術(shù)前降低(P<0.05)，但術(shù)后3 d無(wú)明顯差異，且在機(jī)械通氣1.5 h、拔除氣管導(dǎo)管后1 h和術(shù)后3 d均較C組顯著增高(P<0.05)。P組在機(jī)械通氣期間Ppeak和Pmean均高于C組(P<0.05)。兩組在機(jī)械通氣1.5 h后Cdyn降低(P<0.05)，但P組高于C組(P<0.05)。P組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)。結(jié)論 肺保護(hù)策略能夠有效提高老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者肺順應(yīng)性，改善氧合，減少肺部并發(fā)癥，利于呼吸功能恢復(fù)。

低潮氣量；呼吸末正壓；手法肺復(fù)張；老年；肺順應(yīng)性

0 引言

機(jī)械通氣引起的肺損傷近年來(lái)備受關(guān)注。老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者往往存在術(shù)前活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床等問(wèn)題，更易引發(fā)肺損傷，術(shù)后肺部并發(fā)癥增多[1]。最近研究表明，全身麻醉期間保護(hù)性肺通氣策略能夠改善腹部手術(shù)后肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。本研究探討保護(hù)性通氣策略是否有益于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇擇期老年全身麻醉下髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者40例，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)24例，股骨頭置換術(shù)16例。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺炎，氣胸，哮喘，慢性阻塞性肺氣腫，急性呼吸窘迫綜合征，既往肺部手術(shù)史，BMI>40 kg/m2，心功能不全，機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)3 h，肝腎功能明顯異常。

1.2 研究方法和分組 患者均未應(yīng)用術(shù)前藥，入手術(shù)間后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖和脈搏血氧飽和度。局麻下橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。純氧面罩通氣，氣管插管后聽(tīng)診雙肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，連接麻醉機(jī)(Fabius GS，Drager)機(jī)械通氣。常規(guī)機(jī)械通氣組(C組)：潮氣量(Vt)=9 mL/kg理想體重(IBW)，初始呼吸頻率(f)=12次/min，術(shù)中調(diào)整呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg，吸氣呼氣時(shí)間比(I∶E)=1∶2，吸入氧氣濃度40%。保護(hù)性肺通氣組(P組)：Vt=7 mL/kg IBW，初始呼吸頻率(f)=12次/min，術(shù)中調(diào)整呼吸頻率維持PETCO235～45 mmHg，I∶E=1∶2，呼氣末正壓(Positive end-expiratory pressure，PEEP)設(shè)為6 cmH2O，每30分鐘手法肺復(fù)張1次。手法肺復(fù)張時(shí)先將容量控制通氣模式改為壓力控制通氣模式，參照容量控制模式時(shí)的氣道壓力設(shè)定起始吸氣壓力峰值(Pip)，維持通氣1 min以保持肺內(nèi)通氣平衡，然后將Pip和PEEP逐步提高，由20/5 cmH2O開(kāi)始，每次提高5 cmH2O，至30/15 cmH2O，每個(gè)壓力下通氣5次，最后達(dá)到復(fù)張壓力35/20 cmH2O，復(fù)張壓力下通氣10次后，反向調(diào)整呼吸參數(shù)至起始狀態(tài)。IBW計(jì)算公式：男：50+0.91(身高-152.4)；女：45.5+0.91(身高-152.4)[4]。術(shù)中七氟烷和丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉維持，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)45～55，間斷靜注舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和肌肉松弛。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、機(jī)械通氣1.5 h(T3)、拔除氣管導(dǎo)管后1 h(T4)、術(shù)后3 d(T5)的HR、MAP、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pmean)，計(jì)算肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性[Cdyn，Cdyn =Vt/(Ppeak-PEEP)]；橈動(dòng)脈穿刺采血，血?dú)夥治鰞x(GEM Premier 3000，美國(guó))測(cè)定PaO2、PaCO2和Hb。并觀察術(shù)后肺部并發(fā)癥，其定義為發(fā)生以下6種新?tīng)顩r中的3種或3種以上：咳嗽、咳痰增加，呼吸困難，胸痛，體溫超過(guò)38 ℃，心率>100次/min[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組間年齡、身高、體重、性別組成、吸煙史、手術(shù)種類(lèi)、機(jī)械通氣時(shí)間、輸液量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 C組術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管后1 h和術(shù)后3 d PaO2和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均較術(shù)前降低(P<0.05)，P組PaO2和氧合指數(shù)在拔除氣管導(dǎo)管后1 h較術(shù)前降低(P<0.05)，但術(shù)后3 d無(wú)明顯差異，且在機(jī)械通氣1.5 h、拔除氣管導(dǎo)管后1 h和術(shù)后3 d均較C組顯著增高(P<0.05)(表2)。P組在機(jī)械通氣期間Ppeak和Pmean均高于C組(P<0.05)(表2)。兩組在機(jī)械通氣1.5 h后Cdyn降低(P<0.05)，但P組高于C組(P<0.05)(表2)。兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、Hb、PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組患者呼吸參數(shù)比較

注：*與基礎(chǔ)值比較，P<0.05；#與C組比較，P<0.05

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 術(shù)后3 d內(nèi)C組有4例患者發(fā)生肺部并發(fā)癥，P組有2例發(fā)生肺部并發(fā)癥，明顯低于C組(P<0.05)。

3 討論

全身麻醉期間傳統(tǒng)的正壓通氣慣用大潮氣量(10～15 mL/kg)法。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，這種正壓通氣方法可能誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷[6]，保護(hù)性肺通氣策略由此被引入到全身麻醉機(jī)械通氣中。保護(hù)性肺通氣策略最初是在急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征及其他原因?qū)е碌暮粑ソ咧委熤刑岢龅臋C(jī)械通氣策略，旨在機(jī)械通氣支持的同時(shí)，保護(hù)肺組織免受呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，經(jīng)證實(shí)可顯著降低病死率[7]。保護(hù)性肺通氣策略包括：小潮氣量、呼氣末正壓、容許性高碳酸血癥、肺復(fù)張策略、壓力控制通氣等[8]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉期間保護(hù)性肺通氣策略能夠改善胸腹部手術(shù)中氧合、降低炎癥反應(yīng)，并改善術(shù)后肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3,9-10]。但是也有研究提出否定意見(jiàn)，認(rèn)為小潮氣量保護(hù)性通氣并不能減輕上腹部手術(shù)后長(zhǎng)期的肺功能受損[11]。本研究觀察了老年骨科患者全麻期間應(yīng)用保護(hù)性肺通氣對(duì)呼吸力學(xué)、氧合情況、血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。結(jié)果表明保護(hù)性肺通氣策略能夠增加肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響。

隨著年齡增長(zhǎng)，老年人肺泡和氣道彈性回縮力進(jìn)行性下降，肺順應(yīng)性降低，肺泡過(guò)度膨脹會(huì)使其進(jìn)一步加重，研究證實(shí)常規(guī)潮氣量的機(jī)械通氣(8～12 mL/kg)短時(shí)間內(nèi)就會(huì)損害老年患者肺順應(yīng)性[12]。而采用小潮氣量通氣又會(huì)造成肺不張和氧合障礙，PEEP能夠增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，但低PEEP(<5 cmH2O)作用有限[13]，高PEEP(>10 cmH2O)明顯增高氣道壓力，并增加胸內(nèi)壓，嚴(yán)重影響循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)[14]。既往研究表明，術(shù)中間歇性肺復(fù)張可以有效改善肥胖患者的肺不張和肺順應(yīng)性[15]。本研究應(yīng)用7 mL/kg的潮氣量，6 cmH2O的PEEP結(jié)合壓力遞變式控制法手法肺復(fù)張，既改善了氧合和肺順應(yīng)性，又沒(méi)有抑制循環(huán)。

既往研究證實(shí)，低潮氣量復(fù)合呼氣末正壓通氣的保護(hù)性肺通氣策略能夠減輕開(kāi)胸手術(shù)單肺通氣和體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)以及免疫抑制引起的肺損傷[16-17]。Severgnini等[2]研究表明，保護(hù)性肺通氣策略能降低機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷和臨床肺部感染評(píng)分。本研究結(jié)果也證實(shí)保護(hù)性肺通氣策略降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者實(shí)施肺保護(hù)策略能夠有效提高肺順應(yīng)性，改善氧合，減少肺部并發(fā)癥，利于呼吸功能恢復(fù)。

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Application of protective ventilation strategy in elderly hip operation during general anesthesia

FANG Bo,LI Yun,LIU Ping,QIN Mei-man,ZHANG Ying,TAN Wen-fei*,MA Hong

(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To evaluate the clinical effectiveness of protective ventilation strategy in elderly hip operation during general anesthesia.Methods Forty elderly patients scheduled for hip operation under general anesthesia were randomly divided into 2 groups:conventional mechanical ventilation group(group C,n=20)and protective ventilation group(group P,n=20).In group C,tidal volume(Vt)=9 mL/kg ideal body weight(IBW),initial respiration frequency(f)=12 bpm,inspiratory expiratory time ratio(I∶E)=1∶2.In group P,Vt=7 mL/kg IBW,initial respiration frequency(f)=12 bpm,I∶E=1∶2,positive end-expiratory pressure(PEEP)=6 cmH2O,and a manual lung recruitment was performed every thirty minutes.The concentration of oxygen inhalation was 40%and respiration frequency was adjusted to maintain PETCO235～45 mmHg.The heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),peak airway pressure(Ppeak),plateau airway pressure(Pmean)were recorded and the lung dynamic compliance(Cdyn)was calculated before induction of anesthesia(T1),5 min after intubation(T2),1.5 h after mechanical ventilation(T3),1 h after extubation(T4),3 d after operation(T5).PaO2,PaCO2and Hb were measured by gas analyzer at the above time points.The postoperative pulmonary complications were observed.Results In group C,PaO2and oxygenation index(PaO2/FiO2)were decreased at 1 h after extubation and 3 d after operation compared with the preoperative data(P<0.05).In group P,PaO2and oxygenation index were decreased at 1 h after extubation compared with the preoperative data(P<0.05),but no significant difference was found at 3 d after operation.Compared with group C,PaO2and oxygenation index were increased at 1.5 h after mechanical ventilation,1 h after extubation and 3 d after operation in group P(P<0.05).Compared with group C,Ppeak and Pmean during mechanical ventilation were increased in group P(P<0.05).Cdyn was decreased in the both groups,but Cdyn in group P was higher than that of group C(P<0.05).Postoperative pulmonary complications were significantly lower than that of group C(P<0.05).Conclusion Protective ventilation strategy can effectively improve the lung dynamic compliance and oxygenation,reduce pulmonary complications,promote the recovery of respiratory function in elderly hip operation.

Low tidal volume;PEEP;Manual lung recruitment;Elderly;Lung dynamic compliance

2014-08-08

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110001

遼寧省博士科研啟動(dòng)基金項(xiàng)目(20141035)；遼寧省自然基金項(xiàng)目(2014021035)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院科學(xué)研究基金(2014-07)

10.14053/j.cnki.ppcr.201501011

*通信作者