劉亞東李漢湘胡嵐翔陳虎盧小偉*

人工半肩關節(jié)置換治療肱骨近端粉碎性骨折

劉亞東李漢湘胡嵐翔陳虎盧小偉*

目的 探討人工半肩關節(jié)置換治療肱骨近端粉碎骨折的臨床療效。方法 對2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩關節(jié)置換治療的32例肱骨近端粉碎骨折的患者資料進行研究。32例均獲得隨訪，其中男18例，女14例。平均年齡60.4歲（35～76歲）。骨折根據(jù)Neer分型：三部分骨折18例，四部分骨折14例。都為新鮮骨折。隨訪采用Constant-Murley肩關節(jié)評分表進行評估。結果 所有患者獲6～24月（平均約14個月）隨訪，23例無肩痛，7例偶有輕微肩痛，2例有中度肩痛。Constant-Murley評分81.8分（56～97分）。24例患者對治療效果表示滿意。結論人工半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端嚴重粉碎性骨折，療效滿意，但應嚴格掌握適應證。大小結節(jié)重建的質(zhì)量、患者年齡、手術技巧等可以影響療效。

人工半肩關節(jié)；肱骨近端骨折；關節(jié)成形術；置換

肱骨近端骨折是包括肱骨外科頸骨折以遠1～2cm在內(nèi)及其以上部位的骨折，是常見骨折，國內(nèi)報道發(fā)生率占全身骨折的2.5%[1]，國外報道為4%～5%[2]，其中大部分為無移位或微小移位的骨折，治療上多選擇保守治療即可達到愈合。對肱骨近端骨折伴有明顯移位，關節(jié)脫位以及粉碎性骨折，治療上比較棘手，在治療方式的選擇上存在爭議，既往選擇克氏針，騎縫釘以及普通鋼板治療，逐漸發(fā)展到應用三葉草鋼板，AO"T"形鋼板，以及鎖定鋼板治療肱骨近端復雜骨折。Neer[3]于1955年報道應用肩關節(jié)假體治療肱骨近端復雜骨折，隨著人工關節(jié)假體技術的逐漸成熟，應用人工半肩關節(jié)置換治療包括NeerⅢ和NeerⅣ型在內(nèi)的肱骨復雜骨折，取得了較滿意的臨床療效[4,5]。對2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩關節(jié)置換治療的32例肱骨近端粉碎骨折的患者資料進行研究。分析和討論對肱骨近端粉碎性骨折采用人工半肩關節(jié)置換手術的適應癥，手術方式，術后并發(fā)癥，術后鍛煉，以及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2006年6月～2010年12月在我科采用人工半肩關節(jié)置換治療的32例肱骨近端粉碎骨折的患者資料進行研究。納入條件：其致傷原因均是低能量外傷引起；都進行早期行人工半肩關節(jié)置換；都進行了至少半年隨訪；都進行了術后系統(tǒng)的功能鍛煉。對因為高能量損傷導致的骨折以及沒有進行隨訪，術后沒有系統(tǒng)的功能鍛煉，術前有肩關節(jié)疾病的病例不在該研究組內(nèi)。該組32例，男18例，女14例。平均年齡60.4歲 (35～76歲)。骨折根據(jù)Neer分型6：三部分骨折18例，四部分骨折14例。手術用人工半肩關節(jié)假體都采用Zimmer公司骨水泥型假體。

1.2 手術方法

患者取平臥位，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉成功后進行，常規(guī)消毒鋪巾，采用Thompson入路，沿三角肌和胸大肌間隙進入，注意保護頭靜脈并向內(nèi)側牽開，適當切開三角肌近端并將三角肌向外側牽開，游離肩胛下肌并切開，顯露肱二頭肌長頭以及骨折塊，根據(jù)情況可切開胸大肌，切開肩關節(jié)囊顯露肩關節(jié)，操作時注意避免損傷腋神經(jīng)，并注意保護三角肌止點。取出肱骨頭，測量其大小，初步確定人工肱骨頭的尺寸，并取出其內(nèi)松質(zhì)骨。在肱骨大小結節(jié)以及肱骨干上穿線或者鋼絲后，用髓腔擴大器擴髓至適當大小。后裝入適當?shù)娜斯る殴枪穷^及柄的試模，以前臂縱軸為標志設置30～35°后傾角，調(diào)整肱骨頭的高度并維持[7]，檢查關節(jié)活動度和穩(wěn)定性。如果不合適，則需調(diào)整肱骨頭試模大小及傾斜度，確定最后選擇的假體尺寸。取出試模，沖洗術腔，向肱骨遠端放置骨栓，置入骨水泥及人工肱骨頭假體柄，注意假體高度。將大小結節(jié)與肱骨干，假體柄聚攏。在假體柄和肱骨干，大小結節(jié)之間的間隙植入自體松質(zhì)骨。復位肩關節(jié)?？p合切開的肌肉并修補或重建肩袖。再次檢查肩關節(jié)活動度和穩(wěn)定性。沖洗術腔，放置術腔引流。術中出血200～400mL平均約300mL?？p合并包扎傷口。以前臂吊帶懸吊固定患肩關節(jié)。

1.3 術后處理

肩關節(jié)置換術后康復分3個階段進行：（1）術后1～4周：患肢用前臂吊帶懸吊，在醫(yī)生的指導下進行同側的肘、腕、手關節(jié)的主動功能鍛煉和被動的肩關節(jié)活動，術后4周內(nèi)應避免上舉及負重練習。（2）術后4～8周則可開始進行輔助上舉練習以及肩袖肌肉和三角肌的等長收縮練習，并逐漸允許部分負重練習。（3）術后8～12周后開始進行完全負重的牽拉練習和肌肉力量練習，如期間患者有疼痛可減輕康復訓練程度。術后及進行X線片檢查，在3月內(nèi)每月一次X線片檢查，3月以后每3個月檢查一次X線片。其術前術后X線表現(xiàn)如下：

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

1.4 臨床評估指標

所有患者末次隨訪時均采用Constant-Murley評分系統(tǒng)[8]如下表：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：低于70分。

表1 Constant-Murley評分表

再對患者疼痛情況以及患者的主觀滿意度，術后 X線片檢查，術后并發(fā)癥進行觀察。

2 結果

其評分和觀察情況為所有患者獲6～24月(平均約14個月)隨訪，Constant-Murley評分81.8分 (56～97分)。23例無肩痛，7例偶有輕微肩痛。2例有中度肩痛。24例患者對治療效果表示滿意。

2.1 術后X線檢查

該組32例病例術后均行X線檢查，其X線表現(xiàn)顯示25例大小結節(jié)都獲得滿意復位，人工肱骨頭頂點高于大結節(jié)約1～2cm，7例病例大小結節(jié)基本復位，人工肱骨頭頂點高于大結節(jié)2cm以上。無一例關節(jié)脫位、松動。無明顯內(nèi)外翻。最后一次復查X線片均達到骨折愈合。

2.2 患者疼痛及主觀滿意度

32例病例中23例無患肩疼痛，7例有輕微疼痛，2例有中度疼痛。其中24例病例對治療效果表示滿意。

2.3 Constant-Murley評分

表2 32例病例Constant～Murley評分

24 25 26 27 28 29 30女/68女/65女/53女/66女/49女/70 31女/64 32平均值60.4(歲)女/40 93 86 70 89 71 87 60 72 87 81.8女/53

2.4 并發(fā)癥

在隨訪中32例病例無關節(jié)脫位，松動，下沉，無再發(fā)骨折，通過理療，抗炎治療無傷口感染，無異物反應。3討論

3.1 手術方式

肱骨近端粉碎性骨折在治療上存在很多方式，目前報道的方式各不相同[9-14]。主要集中在選用鋼板治療還是肱骨頭置換上。其治療目的就是解除疼痛，恢復肩關節(jié)功能。手術方式的選擇需要考慮患者的骨折情況，骨質(zhì)質(zhì)量，患者年齡以及血供損傷情況等多種因素。對于NeerⅢ和NeerⅣ型在內(nèi)的肱骨復雜骨折其血供損傷較嚴重，如果采用鋼板固定，在術中要復位骨折，剝離骨膜將會加重骨折的血供損傷，容易導致術后肱骨頭缺血壞死和骨不連的幾率，有報導達到11%[15]。并且由于該骨折粉碎嚴重，采用切開復位內(nèi)同定術很難達到滿意的復位和固定，關節(jié)功能恢復較差，特別是對有嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，骨折內(nèi)固定更困難，骨折愈合時間更長，肱骨頭壞死率也更高；加上老年術后功能鍛煉的不到位，其功能恢復較差。如果需要二次手術將因為周圍組織粘連，瘢痕形成，手術難度加大，功能恢復差。因此對于肱骨近端粉碎性骨折，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者，肱骨頭置換將是一個較好的選擇。Levine[16]等應用切開復位內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折，滿意率為46%，不滿意率為54%。Compito等[17]采用肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折，優(yōu)良率達到80%，在保守治療組中，滿意率僅僅為5%。有報道[18]對比肱骨近端粉碎性骨折的各種治療方式，得出在術后肩關節(jié)疼痛，關節(jié)功能恢復方面，人工半肩關節(jié)置換明顯優(yōu)于其他治療方式。因此，人工半肩關節(jié)置換治療肱骨近端粉碎性骨折能獲得滿意療效。

3.2 手術適應征

人工肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折的公認適應證[19]包括:Neer四部分骨折伴或不伴脫位；肱骨頭劈裂性骨折及解剖頸骨折；老年患者復雜壓縮性骨折關節(jié)面壓縮超過45%；嚴重的三部分骨折合并脫位和/或骨質(zhì)疏松。其優(yōu)于切開復位內(nèi)固定治療的結果已有相關報道[20]。我們認為對于肱骨近端粉碎性骨折，其肱骨頭的主要血供多有不同程度的損傷，容易導致肱骨頭缺血壞死和骨折不愈合，影響關節(jié)功能恢復。特別是有骨質(zhì)疏松的老年患者，復位及牢固固定均比較困難，適合人工肱骨頭置換。一部分腫瘤患者也需要行人工肱骨頭置換。

3.3 術中處理

關于安裝假體的高度：肱骨近端粉碎骨折，大小結節(jié)部骨折，結節(jié)間溝等解剖關系破壞，不好定位，假體高度較難掌握，高度過低將使三角肌力臂過短、三角肌力減弱從而造成肩關節(jié)不穩(wěn)，致肩關節(jié)主動活動受限、肩關節(jié)外展功能受限。高度過高，則導致撞擊和肩袖功能不良。Mark I.L等[21]報道：人工肱骨頭假體最高點距大結節(jié)以10～16mm為優(yōu)。Murachovsky等[22]報道：胸大肌肌腱在肱骨附著的上緣至肱骨頭最高點的距離平均(5.6±0.5)cm。在解剖關系完全破壞后應該根據(jù)多種方式來判斷假體安裝的高度。術中的測量及參照術前健側，患側X線片以及安裝假體試模時根據(jù)關節(jié)的穩(wěn)定性等可確定安放假體的高度是否合適。

假體安裝的的后傾角:正常肱骨頭關節(jié)朝向為頭干角為130°，后旋20～30°。由于肱骨近端復雜骨折后，結節(jié)間溝大多被破壞，若以殘留的結節(jié)間溝遠端為標志安置假體，其后傾角容易被增大，軟組織張力不平衡會導致肩關節(jié)后方不穩(wěn)定。目前常用的確定后傾角的方法有兩種：一種以前臂縱軸為標志，一種以結節(jié)間溝為標志。所以以結節(jié)間溝和前臂縱軸為標志共同確定后傾角更可靠[23]。在安裝假體時，通過安置角度定位器和以前臂縱軸線為解剖標志，安裝假體時都能獲得可靠的角度，一般安裝后傾角以30～35°。但對于術前已經(jīng)是過度前傾或后傾的病例，安放時應做相應調(diào)整。手術的目的是為了得到一個穩(wěn)定的關節(jié)而不是一個特殊的數(shù)字[24]。

肩袖的處理:肩袖止點的重建或者修復，以及肱骨大小結節(jié)的復位和固定，影響術后肩關節(jié)的功能恢復[25]。術中顯露后，應將大小結節(jié)骨折塊和關節(jié)囊適當固定，防止肩袖撕脫。大小結節(jié)的高度影響肩袖功能，大小結節(jié)骨塊及肩袖的止點應該在假體頂點下方合適位置。術中要求盡可能解剖復位粉碎的大小結節(jié)，并且牢固固定于肱骨假體上。如果無法修復，需要游離肩胛下肌下端進行重建。術中大、小結節(jié)、肩袖重建的質(zhì)量是影響術后肩關節(jié)功能恢復的重要因素，有利于早期功能鍛煉和提高肱骨結節(jié)的愈合率，防止因肱骨結節(jié)骨不連或畸形愈合而產(chǎn)生肩關節(jié)松弛、撞擊綜合征、肩關節(jié)不穩(wěn)定、限制關節(jié)運動等。

3.4 功能鍛煉

術后功能鍛煉的原則是早期、循序漸進、先被動后主動。早期功能鍛煉有助于肩關節(jié)功能恢復，防止粘連。循序漸進是逐漸加強，避免影響骨折及軟組織恢復。一般要求先被動活動再逐漸變?yōu)橹鲃踊顒?，直至完全負重?/p>

綜上所述，對于肱骨近端粉碎性骨折，嚴格掌握手術適應癥，早期進行手術，術中進行規(guī)范，細致的操作，術后進行系統(tǒng)的功能鍛煉，應用人工半肩關節(jié)置換能獲得滿意的療效。

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Treatment of proximal humerus comminuted fractures with semi-shoulder arthroplasty

Liu Yadong,Li Hanxiang,Hu Lanxiang,et al.DepartmentⅢof Orthopaedics,General Hospital of Dongfeng Hubei Uniwersity of Medicine,Shiyan Hubei,442008,China

Objective To investigatetheclinical effectswiththe semi-shoulderarthroplastyfortreatmentproximal humerus comminuted fractures.Methods 32 casess of proximal humerus comminuted fractures in June 2006 to December 2010 forthetreatmentwiththesemi-shoulderarthroplastyinourdepartment.All fractureswerefollowed up,including18male and 14 female casas,with a average age of 60.4 years(35 to 76years).According to Neer classification:three-part fractures in 18 cases,four-part fractures in 14 cases.All cases were the fresh fractures.Follow up the Constant-Murleyshoulder score evaluation.Results All the patients were followed up 6 to 24 months(average 14 months),including 23 cases without shoulder pain,7 cases with slight shoulder pain and 2 cases with moderate pain of shoulder.Constant-Murley score of 81.8(56 to 97).24 patients on treatment effect are satisfied.Conclusion Hemiarthroplasty for the treatment of proximal humerus comminuted fracture,the curative effect is satisfied,but the indications should be strictly controlled.The quality of the reconstruction,the size ofnodule patients age,operation skills,can affect curative effect.

Artificial semi-shoulder;Proximal humerus fractures;Arthroplasty;Replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.016

swgk2014-08-0143

劉亞東(1976-)男，碩士，主治醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]盧小偉(1979-)女，本科，主治醫(yī)師。工作方向：電生理。

2014-08-14)

湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院骨Ⅲ科，湖北十堰442008