王鈞 尚曉強(qiáng)

探討后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的臨床效果

王鈞 尚曉強(qiáng)

目的 探討后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折的臨床效果。方法自2006年5月～2011年8月，我科收治脛骨平臺(tái)后髁骨折的患者19例，在羅從鳳三柱分型中均為后側(cè)柱骨折，其中右膝12例，左膝7例，單純后內(nèi)側(cè)髁骨折10例，后內(nèi)側(cè)髁骨折伴膝關(guān)節(jié)半脫位者2例，單純后外側(cè)髁骨折3例，后外側(cè)髁骨折伴膝關(guān)節(jié)半脫位者1例，后側(cè)雙髁骨折3例；19例患者均采用后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定。結(jié)果隨訪10～40.8個(gè)月，平均17個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月。隨訪第12個(gè)月本組平均屈膝 (107.42±2.6)°(95～120°)，平均伸膝(3.7±1.02)°(0～8°)；根據(jù) Hass膝關(guān)節(jié)功能評定，本組中優(yōu)10例，良7例，可2例，優(yōu)良率89.47%。膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為87.8分 (78～94分)。術(shù)中解剖清晰，操作簡單、安全，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論采用后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折能充分顯露脛骨平臺(tái)的后髁，能為骨折的復(fù)位和內(nèi)固定提供較好的操作空間，手術(shù)操作簡單、安全、固定可靠。

脛骨平臺(tái)后髁骨折；后內(nèi)側(cè)入路；T型鋼板；內(nèi)固定

隨著交通事故及高處墜落傷的增加，高能量所致的脛骨平臺(tái)后髁骨折也逐漸增加。脛骨平臺(tái)后髁骨折比較少見，骨折線的走行是冠狀位，在羅從鳳基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱理論中分為后柱劈裂骨折[1]，在該類骨折的治療中，以常規(guī)的前外側(cè)入路或前內(nèi)側(cè)人路無法清楚的顯露骨折斷端，復(fù)位和固定均十分困難。針對該類骨折，本院自2006年5月～2011年8月采用后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折患者19例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組19例，其中男11例，女8例，年齡23～69歲，平均年齡41.3歲。右膝12例，左膝7例。19例均為閉合性骨折，均無血管及神經(jīng)損傷。其中單純后內(nèi)側(cè)髁骨折10例(合并前交叉止點(diǎn)撕脫性骨折2例)，后內(nèi)側(cè)髁骨折伴膝關(guān)節(jié)半脫位者2例(脫位中前、后交叉止點(diǎn)撕脫性骨折各1例)，單純后外側(cè)髁骨折3例，后外側(cè)髁骨折伴膝關(guān)節(jié)半脫位者1例(脫位合并后交叉止點(diǎn)撕脫性骨折1例)，后側(cè)雙髁骨折3例(合并前交叉止點(diǎn)撕脫性骨折1例，前交叉斷裂1例)。在羅從鳳三柱分型中均為后側(cè)柱骨折。骨折原因:其中車禍8例，高處墜落7例，重物砸傷大腿2例，運(yùn)動(dòng)傷2例。并存內(nèi)科疾病7人，其中并存高血壓4人、糖尿病2人、冠心病1人。受傷時(shí)合并膝關(guān)節(jié)半脫位的患者均行跟骨骨牽引。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～15天，平均10.3天。所有患者術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、CT平掃+三維重建，部分患者行膝關(guān)節(jié)MRI。

1.2手術(shù)方法

患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，均取俯臥位，大腿上段上止血帶，踝部墊高，膝關(guān)節(jié)略屈曲。

對后外側(cè)髁及雙髁骨折的患者 (包括外髁骨折合并膝關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位后的患者)，我們均采用脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)倒"L"形人路 (圖1 a)，切口自腘窩橫紋4～5cm弧形向內(nèi)側(cè)走行，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向下走行至關(guān)節(jié)線下10～12cm。依次切開皮膚、皮下組織，保護(hù)隱神經(jīng)和大隱靜脈，筋膜下游離兩側(cè)皮瓣，于半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙鈍性分離進(jìn)入即可顯露后內(nèi)側(cè)髁骨折端和后關(guān)節(jié)囊。沿關(guān)節(jié)線切開后關(guān)節(jié)囊，可顯露內(nèi)側(cè)半月板后角和脛骨后內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面。鈍性剝離腘肌和比目魚肌，并將其牽向外側(cè)既可顯露脛骨后外側(cè)髁骨折端。

圖1 a脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)倒"L"形人路；b脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)直切口

對單純后內(nèi)側(cè)髁骨折的患者(包括內(nèi)髁骨折合并膝關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位后的患者)，我們均采用脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)直切口（圖1b)，切口起于在膝關(guān)節(jié)面上6cm，沿半腱肌內(nèi)緣向下、向遠(yuǎn)端延伸至關(guān)節(jié)面下8～10cm。依次切開皮膚、皮下組織，顯露并保護(hù)鵝足肌腱。沿內(nèi)側(cè)半月板下切開關(guān)節(jié)囊并向上牽開，即可顯露內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨面。骨膜下剝離即可顯露內(nèi)側(cè)髁骨折端。

顯露骨折端后通常以骨膜剝離器撬起并以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面和脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)側(cè)骨折端為復(fù)位標(biāo)志復(fù)位骨塊，復(fù)位后以1～2枚克氏針臨時(shí)固定，并通過切開的關(guān)節(jié)囊直接觀察骨折的復(fù)位情況，也可通過 C形臂透視了解復(fù)位情況。復(fù)位滿意后，對伴有脛骨平臺(tái)塌陷的骨折行撬撥復(fù)位取髂骨或人工骨植骨，對單純脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)髁或后外側(cè)髁劈裂骨折的則在直視下行骨折復(fù)位鋼板螺釘固定；對同時(shí)伴有雙髁骨折的則行雙鋼板或加用4.5mm空心釘固定。在該類骨折的治療中我們采用T型和重建鋼板。術(shù)中常規(guī)通過C臂透視了解骨折的復(fù)位情況及鋼板螺釘固定位置。術(shù)中對于交叉韌帶撕脫骨折的患者均行髕內(nèi)側(cè)旁小切口一期固定，其中空心釘固定的患者4例，行脛骨平臺(tái)下骨髓道鋼絲固定的患者2例。術(shù)中行半月板修補(bǔ)、成形術(shù)3例，1例行半月板部分摘除術(shù)，其中術(shù)后1例患者二期關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中均置負(fù)壓引流，逐層縫合切口包扎。典型病例見圖2.

圖2 男性患者，51歲，高處墜落致右脛骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折伴脛骨髁間棘骨折:入院膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片及CT顯示為脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)柱骨折。入院第6天采用脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)直形人路，"T"形鋼板固定，并于髕內(nèi)側(cè)旁行小切口螺釘一期固定前交叉韌帶撕脫骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片如上圖所示

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，常規(guī)患肢抬高、預(yù)防感染治療，并給予間斷冰敷。術(shù)后第2天開始進(jìn)行肢體肌肉收縮鍛煉，對不伴韌帶損傷的患者均在術(shù)后5～7天行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度及活動(dòng)時(shí)間；對伴有前、后交叉韌帶或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的均行下肢支具或石膏托外固定3周，3周后行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后12周內(nèi)避免負(fù)重，12周后根據(jù)病情行患肢部分負(fù)重，X線片示骨折愈合后完全負(fù)重。

1.4 功能評定及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用膝關(guān)節(jié) HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評估臨床療效 (治療后膝關(guān)節(jié) HSS各項(xiàng)效果評分及優(yōu)良率：總分≥85分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；＜60分則為差)[2]。

2 結(jié)果

本組19例，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，所有患者均獲隨訪10～40.8個(gè)月，平均17個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月。術(shù)后1例患者二期關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)屈曲受限1例，行關(guān)節(jié)閉合松解術(shù)。隨訪第12個(gè)月本組平均屈膝 (107.42±2.6)°(95～120°)，平均伸膝(3.7±1.02)°(0～8°)，本組中優(yōu)10例，良7例，可2例，優(yōu)良率89.47%。膝關(guān)節(jié)HSS評分平均為87.8分(78～94分)。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)后髁骨折的特點(diǎn)與分型

脛骨平臺(tái)后髁骨折最常見的損傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向或內(nèi)外翻暴力作用，當(dāng)軸向應(yīng)力由股骨髁向下傳導(dǎo)和脛骨平臺(tái)后側(cè)髁發(fā)生碰撞后，就可造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂或塌陷骨折。若軸向應(yīng)力較大時(shí)可使脛骨相對于股骨向前移位，造成膝關(guān)節(jié)半脫位和前交叉韌帶損傷[3,4]。根據(jù)骨折的部位、移位的程度、受傷的機(jī)制，脛骨平臺(tái)骨折也有著多種分類方法，至今任何一種分類均不能包含臨床上所見的所有現(xiàn)象，目前臨床上使用最廣泛的分類為Schatzker分類法，此外還有AO、Hohl、Moore等分類方法。但對于脛骨平臺(tái)后髁骨折，常用的Schatzker分型和AO分型均沒有系統(tǒng)描述這一類型。該類骨折分型在Hohl分型中為劈裂型，在 Moore分型中為Ⅰ型，但這兩種分類方式對脛骨平臺(tái)后髁骨折的治療及愈后的判斷上并沒有太大的指導(dǎo)意義[5]。在羅從鳳提出的三柱理論中則分為后內(nèi)側(cè)柱骨折，在采用后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折中取得了良好的治療效果。

3.2 脛骨平臺(tái)后髁骨折的手術(shù)指證

脛骨平臺(tái)后髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)后髁骨折線大多為垂直劈裂型，移位骨折塊占整個(gè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面面積的23%～25%，移位5 mm以上的患者達(dá)55%，若不行復(fù)位、固定，后期關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯增加，因此他們對該類骨折中骨折面積較大、移位明顯的患者均主張行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、并行后期功能鍛煉等治療[3,4]。

3.3 脛骨平臺(tái)后髁骨折手術(shù)入路的探討

因脛骨平臺(tái)后髁骨折位于后側(cè)，傳統(tǒng)的前內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路均不能在直視下行骨折復(fù)位固定，固目前國內(nèi)外學(xué)者均采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路。Trickey[6]于 1968年介紹了腘窩后中線"S"形切口，自切開深筋膜后，將組成腘窩邊界的股二頭肌腱、半膜肌、半腱肌及腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分別牽開，分離并游離神經(jīng)、血管束，通過內(nèi)外側(cè)肌間隙達(dá)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)后緣，顯露骨折端。此切口創(chuàng)傷較大，需要廣泛解剖腘窩的神經(jīng)和血管，容易出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷，雖然Trickey在該類骨折的治療中取得了較好的治療效果，但該切口僅適用于雙側(cè)后髁同時(shí)骨折或后髁骨折合并腘窩神經(jīng)、血管損傷需行探查的患者。本組病例均無血管神經(jīng)損傷，故并沒有采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)"S"型切口。在后外側(cè)入路中，因脛骨平臺(tái)下方5～6cm處即有脛前動(dòng)脈穿過骨間膜，手術(shù)操作空間明顯減小；并且切開后需顯露和保護(hù)腓總神經(jīng)，手術(shù)安全性較差、時(shí)間較長，故在后髁骨折中我們也均未采用該入路。

我們在不廣泛剝離軟組織和避免損傷神經(jīng)血管的前提下均采用后內(nèi)側(cè)入路。該入路主要是于半腱肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙鈍性分離進(jìn)入，從而顯露后內(nèi)側(cè)髁骨折端和后關(guān)節(jié)囊。在Broome[7]和 He[8]的研究報(bào)道中經(jīng)該入路均取得了理想的治療效果，該入路能很好的暴露后內(nèi)側(cè)髁的骨折端，能在直視下行骨折解剖復(fù)位，并可由后向前行內(nèi)固定，保證了良好的固定效果。并且在顯露術(shù)野的過程中，因血管和神經(jīng)均在肌肉的保護(hù)當(dāng)中，手術(shù)操作簡單，神經(jīng)血管損傷發(fā)生率低。

對于單純的后內(nèi)側(cè)髁骨折，我們采用脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)直切口即可充分顯露骨折端并完成內(nèi)固定治療，能減少對軟組織的剝離。但是在合并有后外髁骨折的患者中，我們發(fā)現(xiàn)行單純的后內(nèi)側(cè)直切口在顯露后外側(cè)髁骨折面時(shí)周圍軟組織張力較高，限制了平臺(tái)后側(cè)的充分暴露，延伸切口也無法改善，手術(shù)操作明顯受限。參照國內(nèi)外學(xué)者提出的多種入路，我們采用脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)倒"L"形人路，該入路中需鈍性剝離部分腘肌和比目魚肌，將其牽向外側(cè)后既可顯露脛骨后外側(cè)髁骨折端，有足夠的空間行后外側(cè)髁的復(fù)位和固定。

3.4 脛骨平臺(tái)后髁骨折內(nèi)固定物的選擇

脛骨平臺(tái)后髁的解剖形態(tài)不規(guī)則，與干骺端移行區(qū)彎度較大，大約有10°的后傾角，多篇文獻(xiàn)報(bào)道脛骨平臺(tái)后髁骨折通常采用T型、重建鋼板和L鋼板型，本組病例我們均使用 T型接骨板，但對于雙髁骨折的患者我們于后內(nèi)側(cè)髁置 T型接骨板，于后外側(cè)髁置重建接骨板。在實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)，在后內(nèi)側(cè)入路治療后側(cè)雙髁骨折中，因后內(nèi)側(cè)髁顯露好，操作空間較大，T型板預(yù)彎后可較好的固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，但對于后外側(cè)髁骨折塊，因操作空間有限，使用T型板精確塑型較困難，使用重建接骨板則操作簡單。在Brunner等[9]研究中發(fā)現(xiàn)在后內(nèi)側(cè)使用T型鋼板同定可以提供較好的穩(wěn)定性。在曾智敏和Zeng等[10,11]研究中也發(fā)現(xiàn)后側(cè)T型支撐鋼板同定具有抗載荷性能好，穩(wěn)定性佳等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。

后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后髁骨折可充分顯露脛骨平臺(tái)的后髁，能為骨折的復(fù)位和內(nèi)固定提供較好的操作空間，手術(shù)操作簡單、安全、固定可靠，后期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是治療脛骨平臺(tái)后髁骨折較為理想的入路。

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Explore the clinical effect of posteromedial approach to treatment of posterior condylar tibial plateau fracture

Wang Jun,ShangXiaoqiang.DepartmentofOrthopedics,the No.11 Hospital of Wuhan,Wuhan Hubei,430015,China

Objective To explore the clinical effect of posteromedial approach to treatment of posterior condylar tibial plateau fracture.Methods From 2006 May to 2011 August,19 patients with condylar fracture were treated in our department after tibial plateau.All of the patients were posterior column fracture in the three column classification of Luo Congfeng,12 cases of the right knee,7 cases of left knee,10 cases of simple posterior medial condylar fracture,2cases of posterior medial condylar fracture with dislocation of knee joint,3cases of simple posterior lateral condylar fractures,1 case of lateral condylar fracture with dislocation of knee joint,3 cases of posterior bicondylar fracture;19 cases were treated with posterior medial approach to realize reduction,internal fixation.Results We were followed up for 10 to 40.8 months,average 17 months,all fractures were healed,the healing time was 3 to 6 months.In the follow-up of twelfth months,the mean knee at(107.42±2.6)°(95 to 120°),average knee extension(3.7±1.02)°(0 to 8°);According to Hass knee function evaluation,the results were excellent in 10 cases,good in 7 cases,2 cases,the excellent and good ratewas 89.47%.Average score of HSS knee was 87.8points(78 to 94).The surgical anatomyis clear,and operation is simple and safe with less complications.Conclusion The posteromedial approach of posterior condylar tibial platform can fully reveal the treatment of posterior condylar tibial plateau fracture,and can provide better operating space for fixed fracture reduction and internal operation.Operation is simple,safe and fixation is reliable.

Posterior condylar tibial plateau fracture;Posterior medial approach;T plate;Internal fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.015

swgk2014-11-0225

王鈞（1968-）男，本科，副主任醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷關(guān)節(jié)。

2014-11-27)

武漢市第十一醫(yī)院骨科，湖北武漢430015