喻德富 余潤(rùn)澤 陶學(xué)順 章杰斌 鄭軍

微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的臨床觀察

喻德富 余潤(rùn)澤 陶學(xué)順 章杰斌 鄭軍

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨骨折的臨床效果。方法 回顧我院2013年1月～2014年5月，經(jīng)皮小切口用鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨骨折，選取隨訪資料完整者20例，其中脛骨遠(yuǎn)端骨折9例，脛骨中段骨折11例，應(yīng)用手法復(fù)位及器械輔助復(fù)位骨折，經(jīng)皮微創(chuàng)置入鎖定鋼板至骨膜外，經(jīng)皮打入鎖定螺釘固定骨折。對(duì)于骨折經(jīng)皮復(fù)位不滿意病例行有限切開復(fù)位內(nèi)固定。觀察其治療效果，并總結(jié)分析。結(jié)果獲得完整隨訪資料的20例患者，隨訪時(shí)間5～14個(gè)月，平均11個(gè)月。手術(shù)切口均愈合良好，無感染，無皮膚壞死。骨折復(fù)位均滿意，骨折愈合亦滿意，平均愈合時(shí)間術(shù)后18周。采用 Johner-Wruhs脛骨骨折治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良3例，中2例，差0例；優(yōu)良率為90.0%。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)創(chuàng)傷小，骨折端血供破壞少，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，是治療脛骨中遠(yuǎn)段骨折的理想方法之一。

脛骨骨折；微創(chuàng)；鎖定鋼板

脛骨中下段血供少，骨折手術(shù)后容易造成骨不連，骨延遲愈合。且脛骨中下段前方軟組織覆蓋少，手術(shù)后常有皮膚軟組織壞死，骨外露及鋼板外露。我院骨科用鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折，取得了一定效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2013年1月～2014年5月，經(jīng)皮小切口鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折患者，選取隨訪資料完整者20例，其中脛骨下段骨折9例，脛骨中段骨折11例，男12例，女8例，年齡19～65歲，平均37.5歲。所有患者均為閉合性骨折。

1.2 手術(shù)方法

入院后即行跟骨牽引，待腫脹好轉(zhuǎn)后手術(shù)，牽引過程中根據(jù)骨折移位情況調(diào)整牽引力線，并綁夾板，墊軟墊使骨折復(fù)位。床邊攝片觀察骨折復(fù)位情況，對(duì)于復(fù)位不滿意者，計(jì)劃好手術(shù)時(shí)復(fù)位方法。術(shù)前每種長(zhǎng)度的鋼板均需準(zhǔn)備2塊。手術(shù)時(shí)牽引足踝，C臂機(jī)透視骨折，觀察骨折復(fù)位情況，一些骨折經(jīng)過術(shù)前跟骨牽引及夾板軟墊矯正已經(jīng)使骨折能良好復(fù)位，僅需經(jīng)皮插入鋼板固定即可。若骨折仍然移位不可接受，根據(jù)移位方向行手法復(fù)位，我們常用以下方法復(fù)位：借助點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾，或者用Schanze螺釘臨時(shí)固定在骨折移位端，用手把持螺釘復(fù)位骨折，一般都能滿意復(fù)位。若閉合無法滿意復(fù)位，可于骨折處做小切口有限切開復(fù)位。斜形骨折可經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定骨折斷端。復(fù)位滿意后，于遠(yuǎn)端脛骨前內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約3cm小切口，用骨膜剝離器于骨膜外稍剝離，插入適當(dāng)長(zhǎng)度的鎖定鋼板，再透視骨折復(fù)位及鋼板位置，直到均滿意后，再用同樣長(zhǎng)度的另一塊鋼板放在皮外作為模板，于骨折近遠(yuǎn)端皮膚做小切口，分別經(jīng)皮打入鎖定螺釘固定。伴有腓骨骨折并骨折移位明顯患者，行閉合復(fù)位或者小切口復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，小切口不能復(fù)位者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。骨折復(fù)位及手術(shù)切口情況見圖1，2。

2 結(jié)果

本組20例患者，手術(shù)切口無皮膚軟組織壞死，無感染，均一期愈合；均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間5～14個(gè)月，平均11個(gè)月。術(shù)后最早6周復(fù)查攝片時(shí)可以發(fā)現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)，最遲術(shù)后3個(gè)月復(fù)查攝片時(shí)出現(xiàn)骨痂，所有患者骨折均愈合，無延遲愈合，無骨不連，平均臨床愈合時(shí)間為術(shù)后20周。按照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨骨折療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)15例，良3例，中2例，差0例；優(yōu)良率為90.0%。

圖1 脛骨下段骨折術(shù)前術(shù)后照片

圖2 脛骨中段骨折術(shù)前術(shù)后照片

3 討論

3.1 脛骨中下段骨折手術(shù)容易出現(xiàn)的問題及經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定的優(yōu)勢(shì)

脛骨中下段骨折為臨床上常見骨折之一，常用的手術(shù)方法有：切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定、經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等[1]。由于脛骨中下段骨折常為高能量損傷所致，其軟組織及骨膜通常損傷嚴(yán)重，如果進(jìn)行常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，往往會(huì)進(jìn)一步加重軟組織損傷，發(fā)生皮膚軟組織壞死，骨外露，鋼板外露，感染，骨折延遲愈合或不愈合等等并發(fā)癥。經(jīng)皮小切口微創(chuàng)插入鋼板固定，不剝離骨膜，最大限度地保護(hù)了骨膜的完整性，極少破壞骨折處骨軟組織的血運(yùn)，有利于骨折的愈合，很少發(fā)生軟組織壞死。交鎖髓內(nèi)釘具有軸心固定的力學(xué)特點(diǎn)和較少干預(yù)軟組織的微創(chuàng)特點(diǎn)，非常適合脛骨中段骨折的固定，特別是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定對(duì)骨折處的軟組織損傷小，但對(duì)骨髓內(nèi)的血供有一定的破壞。然而對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用指征仍然不明確，尤其是髓內(nèi)釘在生物力學(xué)方面弱于鋼板。一方面，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔較寬，髓內(nèi)釘主釘無法與髓腔內(nèi)壁形成接觸摩擦力，導(dǎo)致大部分力學(xué)負(fù)荷轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)端鎖釘。另一方面，脛骨遠(yuǎn)端較寬的髓腔使得髓內(nèi)釘對(duì)遠(yuǎn)端復(fù)位的控制較差。交鎖髓內(nèi)釘?shù)牧硪粋€(gè)問題就是術(shù)后的膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛[2]。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定的生物力學(xué)和臨床優(yōu)勢(shì)在于:(1)術(shù)中閉合復(fù)位遠(yuǎn)離骨折端，小切口插入鋼板，軟組織和骨膜損傷小，骨折端血運(yùn)干擾輕[3]。特別是粉碎性骨折切開無法滿意復(fù)位時(shí)，閉合牽引適當(dāng)復(fù)位骨折，恢復(fù)下肢的力線及旋轉(zhuǎn)對(duì)位即可，不追求骨折塊復(fù)位，保留了骨折塊的血供，較傳統(tǒng)切開復(fù)位有明顯優(yōu)勢(shì)。鋼板螺釘鎖定后形成一個(gè)穩(wěn)定的整體，消除了螺釘滑動(dòng)和拔除的可能，極大地減少了術(shù)后骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)。(2)鎖定鋼板系統(tǒng)作為內(nèi)固定支架使用，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，不壓迫骨膜血液供應(yīng)，對(duì)骨折血液供應(yīng)和骨折愈合干擾較少，最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，骨折愈合更快[4]。(3)采用彈性固定，允許骨折微動(dòng)，有利于骨痂形成。汪金榮等報(bào)道鎖定鋼板治療股骨下段長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折取得了滿意的效果[5]。本組病例小切口對(duì)軟組織損傷小，切口均一期愈合，無感染，無皮膚壞死。對(duì)骨膜及骨的血供損傷也小，骨折愈合快，術(shù)后最早6周復(fù)查攝片時(shí)可以發(fā)現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)，最遲術(shù)后3個(gè)月復(fù)查攝片時(shí)出現(xiàn)骨痂，所有患者骨折均愈合，無延遲愈合，無骨不連，平均臨床愈合時(shí)間為術(shù)后20周。

3.2 閉合復(fù)位注意事項(xiàng)

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定也存在一定的不足，主要面臨的挑戰(zhàn)在于骨折的閉合復(fù)位，鋼板固定過程中復(fù)位的保持和力線的維持，其中也有一些技巧[6]。本組病例在入院后即行跟骨牽引，牽引過程中可根據(jù)骨折移位情況調(diào)整牽引力線，并綁夾板根據(jù)骨折移位方向墊軟墊糾正骨折移位。術(shù)前床邊牽引下攝片觀察骨折復(fù)位情況，對(duì)于復(fù)位不滿意者，計(jì)劃好手術(shù)復(fù)位方法。手術(shù)時(shí)牽引足踝，C臂機(jī)透視骨折，觀察骨折復(fù)位情況，一些患者經(jīng)過術(shù)前跟骨牽引及夾板軟墊矯正已經(jīng)使骨折良好復(fù)位，僅需經(jīng)皮置入鋼板固定即可。若骨折依然復(fù)位不理想，根據(jù)移位方向手法復(fù)位，可借助點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾，或者用Schanze螺釘臨時(shí)固定在骨折移位端，用手把持螺釘復(fù)位骨折。骨折復(fù)位滿意后，斜形骨折可經(jīng)皮克氏針臨時(shí)固定骨折斷端。若通過以上方法閉合無法滿意復(fù)位，考慮骨折端有軟組織嵌入，應(yīng)果斷于骨折處做小切口有限切開復(fù)位。對(duì)于較為嚴(yán)重的粉碎性骨折，可以先復(fù)位固定腓骨骨折，恢復(fù)腓骨骨折有助于脛骨的力線恢復(fù)與維持。

[1] 姚琦，倪杰，彭立彬，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效的觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，12 (93):3748-3751.

[2] 梁博偉，趙勁民，殷國(guó)前，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定治療脛骨下段骨折:與髓內(nèi)釘固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的比較.中國(guó)組織工程研究，2012，16(17):3116-3120.

[3] 吳勁風(fēng)，葉冬平，李鋒生，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)結(jié)合動(dòng)力髁螺釘治療青壯年股骨轉(zhuǎn)子下不穩(wěn)定骨折.中華骨科雜志，2010，30(3):265-268.

[4] 于健，俞立新，吳群峰，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折.中外醫(yī)療，2010，08:12-14.

[5] 汪金榮，盧海霖，楊新文，等.AO鎖定加壓接骨板在股骨下份長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折中的應(yīng)用.生物骨科材料與臨床研究，2012，9(1):30-32.

[6] Wade R.Smith,Bruce H.Ziran,Jeff O.Anglen,et al.Locking Plates:Tips and Tricks.JBJS,2007,89-A,2298-2307.

Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with locking plate for comminuted tibia fractures

Yu Defu,Yu Runze,Tao Xueshun et al.Department of Orthopaedics,the No.2 People's Hospital ofAnhui Provincial ,Hefei Anhui,230041,China

Objective To evaluate the methods and effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with locking plate for comminuted tibia fractures.Methods From January 2013 to May 2014,20 patients of tibia fractures were treated by minimally invasive percutaneous incision with locking plate.Indirect reduction technology was used to reset fractures.Through a small incision outside distal tibia established a tunel outside tibia periosteal,and then insert locking plate fixing the fracture.To investigate the clinical curative effect.Results All 20 cases were followed-up,from 5 to 14 months,and all incisions were healed at first time.Fractures healed without delay,malunion,and average healing time was16 weeks.Accordingto Johner-Wruhsscale,there were15 cases excellent,3 cases weregood,2cases fair,no case was bad.The excellent and good rate was 90.0%.Conclusion Minimally invasive percutaneous plate osteosynthbesis with locking plate is a ideal method to treat the tibia fractures,which can protect the soft tissue,reduce destruction to the blood supply of fracture,promote bone healing,reduce the complications.

Tibia fractures;Minimally invasive;Locking plate

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.011

swgk2014-07-0122

喻德富(1978-)男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。研究方向:關(guān)節(jié)外科、骨科創(chuàng)傷。

2014-07-07)

安徽省第二人民醫(yī)院，安徽合肥230041