楊雷剛楊云剛楊秀明楊天旭薛煥香董舒涂忠民高大龍解俊杰任軍龍趙昕李若飛劉剛

I期VSD灌洗下保留游離骨塊加髂骨植骨治療GustiloI、Ⅱ、ⅢA型開放骨缺損

楊雷剛1楊云剛2楊秀明2楊天旭2薛煥香3董舒1涂忠民1高大龍1解俊杰1任軍龍1趙昕1李若飛1劉剛1

目的 探討I期VSD灌洗下保留游離骨塊加髂骨植骨治療開放性骨缺損的療效。方法 2008年1月～2013年12月，采用I期VSD灌洗下保留游離骨塊并髂骨植骨治療GustiloI、Ⅱ、ⅢA型開放骨缺損23例，男15例，女8例，年齡23～68歲，平均39歲，骨折類型按照 Gustilo分型：I型11例，Ⅱ型7例，ⅢA型5例，缺損部位：肱骨干4例、脛骨干9例、股骨干5例、尺骨干3例、橈骨干2例。缺損游離粉碎骨段縱行長度0.5～7.1cm，其中1cm左右5例，2～3cm 8例，3～5cm 7例，大于5cm 3例。固定方式：鋼板內(nèi)固定6例，髓內(nèi)釘固定3例，外固定架固定14例。沖洗劑：生理鹽水總量Gustilo I型3000mL沖洗3天，GustiloⅡ型每日6000mL沖洗5天，GustiloⅢ型每日9000mL沖洗7天。每日加用安爾碘 (Ⅲ型)50mL(稀釋10倍)經(jīng)VSD(閉式負壓灌洗)治療。結(jié)果 本組23例，隨訪時間5～24個月，平均隨訪13個月，平均術(shù)后3.5個月開始有骨痂生成，骨性愈合時間3～6個月16例，6～8個月3例，8～12個月2例，14個月1例，16個月1例，平均6.5個月。并發(fā)癥：22例傷口I期愈合，1例皮緣壞死，淺表感染，創(chuàng)面換藥后治愈，無內(nèi)固定外露、斷裂、松動，外固定架釘?shù)栏腥?例，經(jīng)乙醇沖滴控制感染，釘?shù)栏浇鼫\表蜂窩織炎1例，骨折愈合拆除外固定架引流后痊愈，無骨不連、骨髓炎發(fā)生。結(jié)論 I期VSD灌洗下保留游離骨塊加髂骨植骨治療GustiloI、Ⅱ、ⅢA型開放性骨缺損，可有效預(yù)防感染和骨髓炎、延遲愈合和骨不連發(fā)生。

骨移植；開放骨折；骨缺損；治療

四肢開放性骨折造成的骨缺損治療難度大、周期長，易并發(fā)骨髓炎、骨不連等[1]，且病程長，手術(shù)次數(shù)多，費用高，致殘及截肢率高。筆者自2008年1月～2013年12月采用 I期VSD灌洗下保留游離骨塊加髂骨植骨治療GustiloI、Ⅱ、ⅢA型開放骨缺損23例，取得良好療效，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例，年齡23～68歲，平均39歲，骨折類型按照Gustilo分型：I型11例，Ⅱ型7例，ⅢA型5例。缺損部位：肱骨干4例，脛骨干9例，股骨干5例，尺骨干3例，橈骨干2例。缺損游離粉碎骨段縱行長度0.5～7.1cm，其中1cm左右5例，2～3cm8例，3～5cm7例，大于5cm3例。固定方式：鋼板內(nèi)固定6例，髓內(nèi)釘固定3例，外固定架固定14例，受傷時間距手術(shù)時間40分鐘～8小時，平均2.5小時，受傷原因：車禍傷14例，高處墜落傷6例，砸傷3例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，創(chuàng)口取標本送細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，刷洗患肢2遍，雙氧水、安爾碘、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面，消毒鋪巾，切除挫傷皮膚邊緣及挫傷污染的筋膜組織，清除創(chuàng)面內(nèi)可見的異物及污染物顆粒，探查創(chuàng)口內(nèi)肌腱、肌肉、血管、神經(jīng)、皮膚及骨折缺損狀況，確定手術(shù)方案，選擇固定方式，再次雙氧水、安爾碘、生理鹽水交替沖洗，清除碎骨屑、異物污染嚴重者用刮匙搔刮或咬除部分骨質(zhì)，自體游離骨塊用過氧化氫溶液、稀釋安爾碘鹽水反復(fù)清洗浸泡后，將骨塊復(fù)位固定，取自體髂骨松質(zhì)骨填充缺損區(qū)，超過骨折端上下約1cm，依次縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱、減張縫合皮膚，縮小關(guān)閉創(chuàng)口，覆蓋植骨區(qū)。自創(chuàng)口旁皮膚刺口置入一根沖洗硅膠管，剪數(shù)個側(cè)孔，管壁縱臥于創(chuàng)底軟組織床及骨損傷段，以備生理鹽水及安爾碘 (Ⅲ型)交替配合VSD引流管同時沖洗。修剪VSD敷料，重疊縫合，覆蓋外露創(chuàng)面，與正常皮膚間斷縫合，生物膜封閉創(chuàng)面，接負壓吸引，接通灌注沖洗。

1.3 術(shù)后處理

VSD中心負壓吸引，壓力為0.02～0.04Kpa，用生理鹽水沖洗，總量為Gustilo I型每日3000mL沖洗3天，GustiloⅡ型每日6000mL沖洗5天，GustiloⅢ型每日9000mL沖洗7天，每日加用安爾碘 (Ⅲ型)50mL(稀釋10倍)經(jīng)自創(chuàng)口旁皮膚刺口置入床底的硅膠管滴入沖洗治療一次，安爾碘(Ⅲ型)沖洗液每次沖洗時適當(dāng)控制 VSD負壓，使安爾碘(Ⅲ型)沖洗液浸泡創(chuàng)口時間達3分鐘后經(jīng)VSD吸引管引流完。觀察引流量、創(chuàng)面周圍是否漏氣、引流管是否通暢，1周后更換負壓吸引裝置，觀察肉芽組織生長情況，如果肉芽組織未完全覆蓋創(chuàng)面，再更換1次負壓吸引裝置，如果肉芽組織已覆蓋創(chuàng)面，且肉芽組織新鮮，行“郵票”皮片游離植皮或全厚皮片覆蓋，加壓包扎，或行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后每個月復(fù)查X線片，觀察植骨生長情況。（圖3-6，圖11彩圖見插頁）

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)后正位X線片

圖3 術(shù)后VSD灌洗

圖4 術(shù)后安爾碘灌洗

圖5 術(shù)前傷口狀況

圖6 術(shù)后3周傷口狀況

圖7 術(shù)后1月正位 X線片

圖8 術(shù)后4月正位X線片

圖9 術(shù)后10月正位X線片

圖10 術(shù)后13月正位X線片

圖11 術(shù)后13月患肢 外觀像

1.4 隨訪及療效評定標準

記錄患者最后一次清創(chuàng)植骨的時間、植骨后肉芽組織覆蓋的時間、創(chuàng)面愈合時間、骨性愈合時間、總住院時間、清創(chuàng)次數(shù)。骨折愈合標準：骨折局部無壓痛、叩痛，骨折線模糊或有連續(xù)骨痂形成。

2 結(jié)果

本組23例，13例更換1次VSD，6例更換2次VSD，4例更換3次VSD，末次清創(chuàng)至植骨時間0～5天(平均4.3天)。肉芽組織完全覆蓋裸露植骨表面時間3～7周，平均3.2周。4例行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，8例行“郵票”皮片游離植皮術(shù)。清創(chuàng)次數(shù)2～4次 (平均2次)。創(chuàng)面愈合時間5.5～10周 (平均7.5周)，總住院時間5～12周 (平均6.4周)。隨訪時間5～24個月(平均13個月)，平均術(shù)后3.5個月開始有骨痂生成，骨性愈合時間：3～6個月16例，6～8個月3例，8～12個月2例，14個月1例，16個月1例，平均6.5個月。術(shù)后并發(fā)癥：22例傷口I期愈合，1例皮膚壞死、淺表感染，創(chuàng)面換藥后治愈，無內(nèi)固定外露、斷裂、松動，外固定架釘?shù)栏腥?例，經(jīng)乙醇沖滴控制感染，釘?shù)栏浇鼫\表蜂窩織炎1例，骨折愈合拆除外固定架引流后痊愈，無骨不連、骨髓炎發(fā)生。

3 討論

3.1 治療難點

高能量創(chuàng)傷所致的骨與軟組織缺損多合并多發(fā)復(fù)合傷，病情重、治療周期長，組織重建復(fù)雜，早期清創(chuàng)及重復(fù)清創(chuàng)，常易出現(xiàn)判斷失誤，閉合后易出現(xiàn)深部感染，或遷延為慢性骨髓炎。

對軟組織缺損，急診游離皮瓣轉(zhuǎn)移難以開展，延期傷口閉合、局部轉(zhuǎn)移或游離皮瓣、肌皮瓣手術(shù)要求高。傳統(tǒng)滴注引流管負壓小、常堵管、引流不暢、滲漏嚴重，且不適用于缺損創(chuàng)面。VSD應(yīng)用于軟組織缺損及感染、開放性骨折時，也常出現(xiàn)管腔堵塞，對皮下腔隙吸引作用減弱或消失現(xiàn)象，可導(dǎo)致皮下腔隙積血、創(chuàng)面感染[2,3]。

失去軟組織附著的剝脫骨組織缺乏血運，加之污染是導(dǎo)致繼發(fā)創(chuàng)傷性骨髓炎死骨及長期竇道不愈的感染源，往往需再次手術(shù)治療，取除后曠置3個月后植骨。因此，對小的無血運游離骨塊，以往將其取出，較大的無生機骨塊有爭議，有主張對于游離節(jié)段性無血運骨清除可以降低感染發(fā)生率，建議保留完全游離的無血運骨塊很少被采用，因此加大了清創(chuàng)固定手術(shù)時的骨缺損[4]。

一期植骨的爭議更大，傳統(tǒng)方法為傷口愈合良好后2～3月或更長時間，有以下缺點：（1）治療周期長；（2）創(chuàng)口長期瘢痕影響組織瓣、血管、皮膚血運；（3）肢體畸形、萎縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。而一期植骨，在開放污染創(chuàng)面上，即使徹底清創(chuàng)、應(yīng)用強效抗生素，傳統(tǒng)方法仍容易感染，使植骨變?yōu)楫愇?，演變?yōu)楣撬柩住?/p>

臨床上開放、感染傷口局部處理，傳統(tǒng)方法用苯扎溴銨、3%過氧化氫、碘伏等，但局部感染控制效果不理想，往往造成傷口愈合時間延長，3%過氧化氫被證明有潛在細胞毒性，長時間應(yīng)用影響傷口愈合[5]。0.1%新潔爾滅屬季胺鹽類陰離表面活性消毒劑，但殺菌能力弱，現(xiàn)基本淘汰不用。碘伏為廣譜消毒劑，但持續(xù)殺菌時間僅1小時、著色深、不利于視野內(nèi)操作。抗生素局部使用有爭議，因為創(chuàng)面上存在不同的屏障：如壞死組織和膿液等，抗生素很難到達傷口的深部，而耐藥菌的形成也增加了應(yīng)用的風(fēng)險性，在低濃度的抗生素部位，細菌敏感性降低，抗生素局部使用另一個嚴重問題是引起接觸過敏反應(yīng)，有損于傷口的細胞增殖和上皮形成。臨床上碘酒、碘伏使用后需脫碘，碘酒刺激性強，只用于皮膚消毒。5%聚維酮碘會對上皮等組織產(chǎn)生明顯損傷和毒性作用。

因此，開放性骨缺損的治療涉及到多次手術(shù)、長期住院、顯著不穩(wěn)定、并發(fā)感染、延遲愈合、不愈合、慢性疼痛、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、再次骨折等，導(dǎo)致各種治療方法缺乏指導(dǎo)選擇的結(jié)論性證據(jù)。因此需要更多前瞻性研究、大規(guī)模多中心實驗。

3.2 本方法優(yōu)點

早期骨移植在有效預(yù)防和控制感染的基礎(chǔ)上填充了骨缺損，消除了骨塌陷，穩(wěn)定了骨折端，植入松質(zhì)骨有生物誘導(dǎo)成骨作用，對促進骨折的愈合有積極作用，縮短治療時間，安全性好，減輕患者痛苦及經(jīng)濟、心理負擔(dān)，有利早期功能鍛煉，最大恢復(fù)肢體功能及長度，降低致畸、致殘率，早期良好的覆蓋增加了創(chuàng)面抗感染能力，又為移植骨提供充足的血供，促進骨愈合。大的游離骨段保留植骨處，如同自體植骨，對術(shù)后骨折愈合和功能恢復(fù)有重要作用。應(yīng)用VSD術(shù)后患肢感染率及壞死率大大降低，明顯縮短骨折創(chuàng)傷早期的愈合時間。在傷口內(nèi)置安爾碘沖洗管可預(yù)防VSD管腔堵塞現(xiàn)象，實現(xiàn)了封閉、持續(xù)引流、可控負壓三合一治療，使腔壁內(nèi)陷，組織彼此緊密貼合，消滅死腔，防止積液引發(fā)感染，通過促進局部血液循環(huán)，減輕局部組織水腫，抵制細菌繁殖，通過機械牽拉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)促進肉芽組織快速健康生長，達到充分引流，防止術(shù)后多次換藥交叉感染，保持創(chuàng)面壓力均勻，防止新生肉芽組織消腫，減少換藥給患者帶來的疼痛，減輕護理人員工作量，縮短軟組織覆蓋的治療間隔，減少住院時間、治療費用、減輕多重耐藥，提高治愈率。徹底清除壞死組織、炎性反應(yīng)物及血腫，稀釋毒素，使沖洗液中的局部消毒劑在病灶內(nèi)維持高濃度，進行有效的殺滅，最大程度去除感染對骨折愈合的阻礙作用，激發(fā)促進局部的成骨作用，達到預(yù)防感染，促進骨折愈合的效果[6]。安爾碘 (Ⅲ型)是黏膜消毒劑、無醇、不刺激傷口，速干、著色淺，無須脫碘，可用于外科清創(chuàng)、口腔、會陰、陰道沖洗，殺菌作用強、作用迅速和持效，傷口局部使用無細胞毒性。可殺滅腸道致病菌、細菌繁殖體、化膿性球菌，致病性酵母菌和銅綠假單胞菌、白色念珠菌等革蘭氏陰性陽性菌、真菌、結(jié)核桿菌和病毒，作用1分鐘，可將所有檢測菌包括標準菌株和臨床耐藥菌株全部殺死 (有效碘含量為7.81ug/ mL)，對枯草桿菌黑色變種芽孢作用2小時，殺滅率100%，其殺滅作用受有機物影響小，對切口形成保護膜，不影響傷口愈合，節(jié)省時間、快速方便，用量小、收效大，對病原體不易耐藥，目前，尚未發(fā)現(xiàn)耐安爾碘 (Ⅲ型)的菌株[7]。

傷口感染大部分由多種細菌引起，即使一部分開始由單種細菌引起，在病理發(fā)展過程中，常演變?yōu)槎喾N細菌的混合感染，安爾碘 (Ⅲ型)能阻斷這種病理發(fā)展過程，具有6小時以上的持續(xù)抗菌作用，通過沖洗，不但直接和污染傷口中的細菌接觸，同時消毒劑進入切口周圍組織中，使局部組織迅速達到有效濃度，大大超過最低抑菌濃度，可迅速殺死殘留在創(chuàng)口中的細菌，有效達到最大殺菌作用。

3.3 本方法注意事項

外固定架在解剖安全區(qū)內(nèi)進針，避免損傷肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)，不影響二期處理：清創(chuàng)、換藥、植骨、軟組織覆蓋。由于對于損傷嚴重程度相同的骨折，外固定架可獲得與其它內(nèi)固定相似的骨愈合率，因此，在最初外固定架固定后不必常規(guī)再改用內(nèi)固定，如果骨折復(fù)位差且不穩(wěn)定，可待軟組織條件改善后換用內(nèi)固定，應(yīng)在傷后病情穩(wěn)定（小于等于1周或拆除外固定架后牽引2周、釘?shù)罒o感染）后更換。為避免創(chuàng)傷及釘?shù)栏腥荆植靠膳浜蠎?yīng)用不穿透骨質(zhì)的經(jīng)皮固定，不穿透髓腔，僅錨定骨皮質(zhì)，快速操作。多發(fā)傷常伴明顯軟組織傷，固定針鉆入骨筋膜室，造成室內(nèi)壓上升幾個毫米汞柱可導(dǎo)致筋膜室綜合征發(fā)生，因此需密觀察肢體腫脹及骨筋膜室壓力，必要時預(yù)防性切開深筋膜減壓。

GUSTILOⅠ、Ⅱ型骨折，盡快清創(chuàng)固定，Ⅰ期閉合創(chuàng)面，安裝 VSD，行安爾碘 (Ⅲ型)沖洗。GUSTILOⅢ型徹底清創(chuàng)后用細針半環(huán)外固定架固定，創(chuàng)面軟組織缺損較多，無法直接閉合創(chuàng)面，可用附近肌肉瓣牽拉縫合，將骨折端覆蓋，加用 VSD行安爾碘 (Ⅲ型)沖洗。開放性骨折傷口感染，引起骨外露、骨不連時，清創(chuàng)后擴創(chuàng)行細針半環(huán)外固定架固定，創(chuàng)面軟組織直接縫合、減張縫合、局部皮瓣、肌皮瓣覆蓋后安裝 VSD行安爾碘 (Ⅲ型)沖洗，避免感染性骨折一期治療感染、二期治療骨折療程長、功能差的缺點，縮短療程，促進創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面抗感染能力。

術(shù)前做好細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，控制感染，術(shù)后使用抗生素維持到CRP、血沉、血常規(guī)均正常3～5天后停藥。

開放感染骨折常合并重要器官的損傷，這些損傷常比骨折更容易危及生命，必須優(yōu)先處理，待到處理完畢再行清創(chuàng)手術(shù)時必須拖延較長時間，容易造成污染，因此可不采用大手術(shù)室進行的徹底清創(chuàng)術(shù)，而采用急診室或ICU內(nèi)進行的小范圍清創(chuàng)，包括：肥皂水涮洗創(chuàng)口周圍、生理鹽水、3%雙氧水沖洗創(chuàng)口內(nèi)外，去除挫傷污染組織，閉合創(chuàng)面。

局部消毒劑對清創(chuàng)術(shù)十分重要，不推薦應(yīng)用抗菌藥，有潛在的傷害和毒性反應(yīng)，并容易耐藥。

嚴重開放骨折，一期恢復(fù)軟組織環(huán)境，對術(shù)后愈合及減少并發(fā)癥有決定性作用，污染嚴重、皮膚及軟組織條件差者，可配合應(yīng)用VSD 2～3周，待感染控制后再二期閉合創(chuàng)面，術(shù)后每天以安爾碘 (Ⅲ型)50mL+生理鹽水灌洗，灌洗時間為1周，灌洗期間每隔1周取傷口滲液或灌洗液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，連續(xù)三周細菌培養(yǎng)檢查陰性拔出灌洗管。

[1] 吳仕斌，喻愛喜，鄧凱，等.開放性骨折骨缺損治療的臨床研究.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，30(2):236-241.

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[4] 倪文卓，魏鑫銘，齊繼峰，等.脛骨開放性骨折的分型與治療.中國臨床醫(yī)生，2012，40(5):47-49.

[5] 阮瑞霞，夏鵬，張麗.安爾碘(III型)處理感染傷口臨床研究.中國醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(12):1390-1391.

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I-stage treatment of acral open fracture with bone defect(GustiloⅠ,Ⅱ,ⅢA)by vacuum sealing drainge(VSD)and iliac bone combined with comminuted bone transplantation

Yang Leigang1,Yang Yungang2,Yang Xiuming2,et al.1Department of Orthopaedics,Xianyang Centre Hospital, Xianyang Shaanxi,712000;2 Xianyang Yangsa Hospital,Xianyang Shaanxi,712000;3 Xianyang Qindu Middle School,Xianyang Shaanxi,712000,China

Objective To investigate the therapeutic effect of iliac bone combined with comminuted bone transplantation andvacuumSealing drainagein timeintreatingtheacral openfracture withbonedefect(GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA).Methods Twenty-three cases of acral open-fracture with bone defect(GustiloⅠ、Ⅱ、ⅢA)were treated between 2008 and 2013 including 15 males and 8 females with an average age of 39 years ranging from 23 to 68 years.There were 11 cases of GustiloⅠ、7 cases of GustiloⅡand 5 cases of GustiloⅢA.The location of the bone defect involved 4 cases of humeral shaft fracfures,9 cases of tibia fractures,5 cases of femoral fracfures,3 cases of ulnar fractures,2 cases of radius fractuses,the length of bone defect ranged from 0.5 to 7.1 cm;There were 5 cases＜lcm,8 cases 2 to 3cm,7 cases 3 to 5cm and 5 cases＞5cm.The fractures were fixated by plate in 6 cases,interlocking nail in 3 cases and exteral fixator in 14 cases.The 0.9%sodium chloride solution was used with a total volume 3000 mL(GustiloI),6000mL(GustiloⅡ) and 9000mL（GustiloⅢA）,the cousrse of treatment were 3 days(GustiloⅠ),5 days(Gustilo)and 7 days(GustiloⅢA).Results All patients were followed up from 5 to 24 months(means 13 months).Callus formation was seen in the 3.5 months after surgery.Fracture union were achived in 16 cases（3 to 6 months）,3 cases(6 to 8 months),2 cases (8 to12 months),1 cases(14 months),1case(16 months),the mean healing time was 6.5 months.The wound healed well in 22 cases,1 case of patient had skin flap necrosis and superficial infection,9 cases had pin-tract infection after external fixation,theywere curedafter changes of dressing andantibiotics,administration.l caseofpatient hadsuperficial cellulitis nearscrewpath,itwascuredaftertheliftingoftheexternal fixator.There wasno loosing,breaking,exposure. Non union and osteomyeltis were not seen.Conclusion The treatment could prevent infection ando steomyelitis,bone nonunion and delayed union.

Bone Transplantation;Open Fracture;Bone Defect;Treatment

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.009

swgk2014-05-0093

楊雷剛(1971-)男，碩士，副主任醫(yī)師。工作方向：創(chuàng)傷骨科。

2014-05-12)

1陜西省咸陽市中心醫(yī)院骨一科，陜西咸陽712000；2陜西省咸

陽楊仨醫(yī)院，陜西咸陽712000；3陜西省咸陽市秦都中學(xué)，陜西咸陽712000