劉小濤 龔泰芳*孫景東 柯文

改良股骨近端鎖定鋼板治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

劉小濤 龔泰芳*孫景東 柯文

目的分析改良股骨近端鎖定鋼板治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 2012年2月～2013年7月間收治76例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，符合研究入選標準40例，隨機分成兩組，研究組和對照組，研究組給予改良股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療，對照組給予普通股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療。以 Harris髖關節(jié)評分標準評價療效及對療效進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果40例患者均獲隨訪，平均10.5月(5～18月)，研究組Haris評分(89±7.24)分，對照組Haris評分 (76±6.84)分，=5.837，＜0.01。結(jié)論 對于老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，改良股骨近端鎖定鋼板與普通股骨近端鎖定鋼板相比，能夠有效增加固定的可靠性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效滿意。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端鎖定鋼板；改良；老年

隨著我國進入老齡社會，老年人口越來越多。國外文獻報道，90%的髖部骨折發(fā)生于65歲以上老年人，其中女性約占75%。[1]傷后3個月內(nèi)的死亡率約為16.7%[2]。目前對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采取手術治療。手術治療包括內(nèi)固定術和人工股骨頭置換術[3]。其中內(nèi)固定術分為髓內(nèi)固定和髓外固定，二者各有優(yōu)缺點及適應癥。經(jīng)典的髓外固定是動力髖螺釘 (DHS),但是并發(fā)癥較多[4]。多篇文獻報道股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效優(yōu)于動力髖螺釘[5-7]。雖然股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比DHS有更多優(yōu)勢，但是仍存在不少的失敗病例，特別對于 A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[8]。A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，股骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)碎裂，小轉(zhuǎn)子骨折移位，骨折近端存在明顯內(nèi)翻移位傾向。普通股骨近端鎖定鋼板由于設計的缺陷，不能有效的固定骨折，導致療效較差。因此，需要改良股骨近端鎖定鋼板的設計，使之更好有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。筆者應用大博醫(yī)療公司設計的改良股骨近端鎖定鋼板治療20例 A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并與20例應用普通股骨近端鎖定鋼板治療同類型骨折相比較，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：見表1。

1.1.2 病例入選標準

年齡大于65歲；初次股骨轉(zhuǎn)子間骨折，排除病理性骨折，再發(fā)骨折等；排除合并影響骨質(zhì)代謝性疾病，如甲狀旁腺疾病，腎性骨病等；AO分型中 A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；依據(jù)許學猛評分標準，術前耐受性評分大于60分。

1.1.3 改良股骨近端鎖定鋼板設計特點，見圖1。

表1 兩組病例一般資料對比

圖1 外面觀 側(cè)面觀 內(nèi)面觀

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

術前完善血常規(guī)，血生化，尿常規(guī)，胸片，心電圖，超聲心動圖等檢查。合并糖尿病患者術前注射胰島素控制血糖，空腹血糖小于8.0mol/L，餐后2小時血糖小于10.0mol/ L。合并高血壓患者口服降壓藥，收縮壓小于150mmHg，舒張壓小于95 mmHg。停用阿司匹林抗凝藥物1周，同時應用低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓，對于可疑血栓形成的患者，行雙下肢靜脈彩超檢查明確診斷。明確深靜脈血栓形成患者術前下腔靜脈放置濾器。合并肺部感染患者行血氣分析，痰液細菌培養(yǎng)及藥敏，同時給予抗感染治療，感染控制后再行手術治療。

1.2.2 手術方法

硬膜外麻醉或全麻后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取髖關節(jié)外側(cè)切口，逐層切開皮膚，皮下組織，深筋膜。切開闊筋膜，顯露股外側(cè)肌，縱形切開股外側(cè)肌，剝離骨膜，顯露大轉(zhuǎn)子及股骨近端，清理骨折斷端間軟組織，手法向下牽引外展患肢，從股骨后側(cè)通過手法將移位的小轉(zhuǎn)子骨塊復位，然后內(nèi)收內(nèi)旋患肢，將骨折端復位，臨時克氏針固定，透視骨折位置滿意后，行鎖定鋼板固定，不同的是研究組小轉(zhuǎn)子骨塊通過鋼板由螺釘固定。對照組則是由克氏針固。再次透視了解骨折位置及螺釘位置，長度。滿意后，放置引流，縫合切口。

1.2.3 術后處理

術后給予預防感染，應用低分子肝素預防深靜脈血栓，繼續(xù)控制血糖，血壓。復查血常規(guī)，血生化，了解貧血及低蛋白血癥情況，并給予相應治療。術后第1天開始被動髖關節(jié)屈伸活動，主動股四頭肌等長收縮鍛煉。復查X線片(見圖2)。術后2周拆線。術后復查X線片提示有骨痂形成后，開始扶雙拐部分負重鍛煉，逐漸主動鍛煉髖關節(jié)功能。術后每隔三個月復查X線片至骨折愈合。

圖2 術前和術后X線片

1.3 療效評價標準及統(tǒng)計學分析

以Harris髖關節(jié)評分標準評價療效，同時比較兩組骨折愈合時間及并發(fā)癥的發(fā)生率。Harris評分及骨折愈合時間應用t檢驗，并發(fā)癥的發(fā)生率應用2檢驗， =0.05，＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

40例患者均獲隨訪，平均10.5月(5～18月)，無死亡病例。研究組2例患者同時出現(xiàn)骨折延遲愈合及髖內(nèi)翻。對照組9例患者同時出現(xiàn)骨折延遲愈合及髖內(nèi)翻，其中2例合并鋼板斷裂。兩組具體結(jié)果見表2

表2 兩組病例術后結(jié)果對比

從表2中可見，兩組病例在Harris評分，骨折愈合時間，骨折延遲愈合、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率及總并發(fā)癥的發(fā)生率存在顯著性差異。

3 討論

3.1 改良股骨近端鎖定鋼板是研究組取得滿意療效的關鍵因素

從表1中可見，研究組和對照組在年齡，性別，體重指數(shù)，合并疾病等方面的差異無統(tǒng)計學意義，兩組病例具有可比性。同時兩組病例手術均由同一治療小組完成。這樣盡可能的減少了人為因素對于研究結(jié)果造成的影響。兩組病例治療中最大的差異在于鎖定鋼板的設計不同。從圖1中可見，改良股骨近端鎖定鋼板大轉(zhuǎn)子部和普通鎖定鋼板存在明顯差異。從外側(cè)面 (固定時遠離骨皮質(zhì)面)看，3顆固定近折端(股骨頸和股骨頭)螺釘孔從上向下呈近似直線排列，且間距大，和普通鎖定鋼板"品"字排列不同。這樣的設計增加了三顆螺釘?shù)墓潭ǚ秶?，增強了固定的可靠性，有效的防止螺釘從骨?nèi)切出。從側(cè)面看，上方的兩顆螺釘在骨內(nèi)交叉固定，交叉角度比普通的大，具有更強的抗旋轉(zhuǎn)作用。從內(nèi)側(cè)面 (固定時靠近骨皮質(zhì)面)看，下方的第3髁螺釘從外下向內(nèi)上與骨干呈約45°方向置入，接近股骨距，能夠有效的對抗近折端內(nèi)翻傾向，具有抗彎曲作用。獨特的小轉(zhuǎn)子固定孔的設計能夠通過鋼板使用螺釘有效可靠地固定移位的小轉(zhuǎn)子骨塊，重建股骨內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，從而進一步降低了髖內(nèi)翻的發(fā)生率。表2的對比結(jié)果證實了一點。對照組術后出現(xiàn)5例髖內(nèi)翻病例，而研究組僅有1例。與相關文獻報道一致[9]。除此之外，改良鎖定鋼板使用的螺釘與普通的相比存在較大差異，改良鎖定鋼板使用的是7.3mm空心螺釘，而普通的是6.5mm空心螺釘或?qū)嵭穆葆?。老年患者往往存在骨質(zhì)疏松，7.3mm螺釘具有粗大的螺紋，對于疏松的骨質(zhì)具有更強的把持力，能夠可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影響骨折愈合的重要因素。因此，研究組延遲愈合的發(fā)生率明顯低于對照組，二者存在顯著性差異。由于改良股骨近端鎖定鋼板設計的特點，有效解決A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折普通鎖定鋼板難以可靠固定的問題。骨折固定可靠，愈合時間短，患者可以早期進行患髖功能鍛煉，功能恢復好。因此，研究組髖關節(jié)Harris評分明顯高于對照組，二者存在顯著性差異，改良股骨近端鎖定鋼板治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折更具優(yōu)勢。

3.2 改良股骨近端鎖定鋼板應用中需要注意的問題

首先，確保將鋼板放置在股骨近端外側(cè)面的正中，不能過度偏前或偏后。從鋼板側(cè)面看，上方2顆螺釘固定角度與股骨頸軸線夾角較大，且方向相反，最上方的與股骨頸軸線向后成角，另一顆則相反。因此，過度的偏前或偏后會造成螺釘從股骨頸側(cè)方穿出。其次，固定小轉(zhuǎn)子骨塊時，不能過度的追求牢靠的固定，因為老年骨質(zhì)疏松，螺釘固定時不可能像固定皮質(zhì)骨一樣牢固。過度擰緊螺釘會造成螺釘滑絲失效，固定失敗。小轉(zhuǎn)子輕微分離不影響骨折的愈合。再次，要注意鎖定鋼板的使用原則，長鋼板，少螺釘，避免出現(xiàn)應力集中，出現(xiàn)鋼板斷裂等并發(fā)癥。最后需要注意的是，最下方近折端固定螺釘 (內(nèi)面觀中紫色螺釘)最后置入。因為遠端螺釘未固定時，置入紫色螺釘會導致骨折斷端分離。除此之外，本組病例采用側(cè)臥位有利小轉(zhuǎn)子骨塊的復位和固定。

綜上所述，隨著我國進入老齡社會，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者越來越多，合理有效地治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是我們面對的難題。本研究取得了滿意的療效，提供了有效治療A2型老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種方法。

[1] Cummings SR,Rubin SM,Black D.The future of hip fractures in the United States,costs andpotential effects of postmenopausal estrogen.Clin Orthop,1990,(252):163-166.

[2] Mullerler ME,NazarianS,Koch P.The Comprehensive Classication of Fractures of Long Bones.New York,Springer-Verlag,1990,118.

[3] 傅要武，胡小軍.長柄骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療A2高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11(6):71-73.

[4] 張一鵬，劉偉新，梁獻會.DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失敗原因分析[J].實用骨科雜志，2014，20（1）:165-168

[5] 陳麒麟.股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療25例老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(1):2593-2594.

[6] 陳祖彥，張育志，盧致順，等.股骨近端鎖定鋼板治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折體會[J].中國矯形外科雜志，2014，22(18):1718-1720.

[7] 陳業(yè)平，羅逸林，胡東山，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定選擇的臨床研究[J].海南醫(yī)學，2011，22(18):72-74.

[8] 譚慶強，吳國.股骨粗隆間骨折鎖定鋼板斷裂的原因及改進措施[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(12):1151-1152

[9] 王國勝，曹力.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折小轉(zhuǎn)子復位與未復位對發(fā)生髖內(nèi)翻影響的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學學報，2014，37(2):195-198.

Improved proximal femoral lock plate in treatment of type A2 intertrochanteric bone fracture of femur in elderly patients

LiuXiaotao,GongTaifang,Sun Jingdong,etal.Departmentof Bone and JointSurgery,ShiyanTaihe Hospital,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To analyze the improvement of curative effect in the treatment of senile A2 proximal femoral intertrochanteric fracture with lock plate.Methods In our department during the period of 2012.2 to 2013.7 treated 76 cases of intertrochanteric fracture patients,40 patients met the study inclusion criteria,were randomly divided into two groups, the study group and the control group,the study group treated with modified proximal femoral lock plate fixation for the treatment,control group was given ordinary proximal femoral lock plate fixation in the treatment of.To evaluate the efficacy of the standard Harris hip score and statistical analysis on the efficacy.Results 40 cases were followed up average 10.5 months(5 to 18 months),research group Harris hip score(89±7.24),control group Harris hip score(76±6.84), =5.837,＜0.01.Conclusion Comparingwith proximal femoral lock plate fixation,the improved proximal femoral lock plate can effectively increase the reliability,reduce the incidence of complications,have curative effect satisfaction in the treatment of senile A2 proximal femoral intertrochanteric fracture.

Femoral intertrochanteric fracture;Proximal femoral locking plate;Improvement;Elderly

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.006

swgk2015-03-0061

劉小濤(1978-)男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關節(jié)損傷

*[通訊作者]龔泰芳(1969-)男，博士，教授、碩士研究生導師，主任醫(yī)師。研究方向：關節(jié)外科。

2015-02-22）

湖北省十堰市太和醫(yī)院骨關節(jié)科，湖北十堰442000