李　駿，喻　莉,楊軍輝，龍　鼎，張遠超，卜曉芬

(湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科　430014)

論著·臨床研究

ICU內中心靜脈導管相關性血流感染的調查及危險因素分析

李駿，喻莉△,楊軍輝，龍鼎，張遠超，卜曉芬

(湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科430014)

目的了解ICU內中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率、病原菌的種類、分布情況，分析疾病危險因素對CRBSI預后的影響，為早期判斷及干預創(chuàng)造時機。方法回顧性分析2012年1月至2013年6月ICU內CRBSI病例的臨床及微生物學資料。結果本次調查患者共987例，發(fā)生CRBSI者共67例(6.8%)，住院期間共死亡24例(35.8%)。67例CRBSI患者共檢出81株病原菌，其中革蘭陽性菌42株(51.9%)，革蘭陰性菌36株(44.4%)，真菌3株(3.7%)。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性菌中以鮑曼不動桿菌為主。Logistic多元回歸分析顯示：年齡大于或等于65歲、APACHEⅡ評分、復數(shù)菌性CRBSI是ICU內CRBSI患者住院期間死亡的獨立危險因素。結論近年來ICU內CRBSI患者病死率仍然較高，病原菌以表皮葡萄球菌及鮑曼不動桿菌為主。老年、發(fā)病時病情程度、復數(shù)菌感染是ICU內CRBSI患者不良預后的獨立危險因素。

導管相關性血流感染；細菌培養(yǎng)；預后因素；重癥醫(yī)學

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)被廣泛應用于危重癥患者的血流動力學監(jiān)測、快速擴容、長期輸液、血液凈化及全胃腸外靜脈營養(yǎng)等，隨之引起的導管相關并發(fā)癥，包括機械損傷、血栓形成，尤其是導管相關性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)等問題也日益突出，導致患者住院時間長，病死率增加。

因此，針對目前CRBSI高發(fā)生率、病死率的現(xiàn)狀，本研究在本科中開展了CRBSI患者病原菌的分布情況調查，分析這類人群影響預后的相關危險因素，采取有效措施減少CRBSI的發(fā)生，指導臨床用藥，以提高治愈率，降低病死率及住院費。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年6月本科全部出院患者作為研究對象，逐一詳細查閱，調查其中的CRBSI病例。

1.1.1CRBSI的診斷標準參照美國感染病學會(IDSA)指南[1]，用半定量培養(yǎng)留取導管尖端5 cm，菌落數(shù)大于15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)大于102cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：(1)導管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；(2)分別從兩個不同導管腔留取血培養(yǎng)，其中一份至少為另一份菌落計數(shù)的3倍；(3)經(jīng)導管留取血培養(yǎng)的菌落計數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；(4)從導管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結果的時間至少提前2 h。

1.1.2排除標準(1)年齡小于18歲；(2)入ICU前已出現(xiàn)可疑CRBSI者；(3)收入ICU未滿48 h轉出、死亡或各種原因放棄治療者(包括短期外科術后麻醉復蘇者)，或者ICU內CVC放置時間未滿48 h者；(4)多次收入ICU者；(5)臨床資料不全者。

1.2方法調查內容包括：患者編號、姓名、病歷號、性別、年齡、入院診斷、基礎狀態(tài)、住院時間、出院時間、ICU住院天數(shù)及疾病的預后結局，入ICU后24 h內急性生理和慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，發(fā)生CRBSI時是否血乳酸(lactate，Lac)>2 mmol/L，發(fā)生CRBSI過程中是否存在消化道出血、復數(shù)菌性CRBSI，是否長期免疫抑制治療，病原菌種類、名稱、數(shù)量等。患者基礎狀態(tài)包括患者基礎疾病，肺部疾病包括慢性阻塞性肺病、間質性肺病、支氣管哮喘等慢性疾病；循環(huán)系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、有癥狀的心肌病等；腫瘤性疾病包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體瘤等；腎臟疾病包括慢性腎小球疾病、慢性腎功能不全及終末期腎??；肝臟疾病包括慢性活動性肝炎及肝硬化。復數(shù)菌性CRBSI包括48 h內送檢血液樣本分離培養(yǎng)出大于或等于2種病原菌及住院期間反復復發(fā)的不同病原菌所致的CRBSI，且該病原菌來源為CVC。

1.3病原學鑒定采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的Bactec 9120血培養(yǎng)儀和德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway 96SI全自動細菌鑒定系統(tǒng)。

1.4統(tǒng)計學處理收集的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。成組設計資料構成比的差異比較用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic多元回歸分析(Forward LR法)，為避免遺漏某些重要因素，適當放寬P值，故在單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析；以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1患者一般情況及發(fā)生率本次研究對象中心靜脈導管放置時間大于或等于48 h共987例，其中ICU內發(fā)生CRBSI共67例，感染發(fā)生率為6.8%(67/987)。發(fā)生CRBSI的患者年齡21～96歲，平均(69.1±14.9)歲。其中男613例，發(fā)生CRBSI 47例，感染發(fā)生率為7.7%；女374例，發(fā)生CRBSI 20例，感染發(fā)生率為5.4%。經(jīng)χ2檢驗，男性與女性在CRBSI感染率方面差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.975，P=0.16)。

2.2CRBSI病原菌分布本次調查的67例患者中56例為單一病原菌感染，8例為雙重感染，3例為三重感染。共分離出的81株病原菌，其檢出時間為3～112 d，平均16.4 d。病原菌中革蘭陽性(G+)菌42株，占51.9%；革蘭陰性(G-)菌36株，占44.4%；真菌3株，占3.7%。引起CRBSI的主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(28株，34.6%)、鮑曼不動桿菌(11株，13.6%)、金黃色葡萄球菌(9株，11.1%)、肺炎克雷伯菌(8株，9.9%)、銅綠假單胞菌(7株，8.6%)、大腸埃希菌(6株，7.4%)。G+菌中以表皮葡萄球菌為主，G-細菌中以鮑曼不動桿菌為主。見表1。

表181　株病原菌分類構成比(%)

表2　患者基礎疾病及ICU內死亡危險因素的單因素Logistic分析

表3　CRBSI患者ICU內死亡的多因素Logistic分析

2.3住院期間病死率及其危險因素分析本次調查中CRBSI患者生存43例，死亡24例，病死率35.8%(24/67)。采用單因素條件Logistic回歸分析法對循環(huán)系統(tǒng)疾病、肺部疾病、糖尿病、腫瘤性疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、性別、年齡、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ評分、ICU住院天數(shù)、消化道出血、復數(shù)菌性CRBSI、長期免疫抑制治療14個相關因素進行分析。結果顯示，循環(huán)系統(tǒng)疾病、性別、年齡、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ評分、消化道出血、復數(shù)菌性CRBSI、長期免疫抑制治療8個因素成為可能的危險因素，見表2。將單因素分析中的P<0.1的變量引入多因素條件Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)年齡大于或等于65歲(OR=5.790，95%CI:1.196～5.020，P=0.029)、APACHEⅡ評分(OR=1.150，95%CI:1.048～1.263，P=0.003)、復數(shù)菌性CRBSI(OR=417.756，95%CI:1.870～12.638，P=0.012)進入回歸模型，這3個因素是患者住院期間死亡的獨立危險因素，見表3。

3　討論

中心靜脈導管技術目前已成為ICU中必不可少的診療手段，廣泛應用于輸液、血流動力學監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)支持等方面。然而作為一種有創(chuàng)診療手段，隨之而來的CRBSI發(fā)生率大大增加，成為目前具有潛在致命威脅的最常見的醫(yī)院感染之一。據(jù)報道，CRBSI的發(fā)生率為7%～10%[2-3]，而ICU內CRBSI的病死率為20%～60%[4]，本調查結果與之相近。因此，了解醫(yī)療機構中重癥患者血和導管尖端培養(yǎng)分離的病原菌分布，才能及時予以針對性控制，指導經(jīng)驗性抗菌藥物治療，降低病死率。

據(jù)美國疾病控制與預防中心統(tǒng)計，ICU中的醫(yī)院獲得性感染約20%為血流感染，其中近87%與CVC有關[4]。美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)對部分醫(yī)院的ICU進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生率為0.2%～2.1%[5]，美國ICU的CRBSI平均發(fā)生率為2.9～11.3例次/1 000導管日，平均5.3例次/1 000導管日，每年大約發(fā)生8萬例次感染[6]。

目前研究報道的引起CRBSI的最常見病原菌為G+菌[1]，具體為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌等。本研究中所有CRBSI均有導管尖端或節(jié)段的半定量培養(yǎng)證明，均為確診病例，結果與之相符。本科近18個月來CRBSI病原菌中G+菌最多，G-菌次之，真菌最少。G+菌中以葡萄球菌為主，其中又以凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌檢出率最高主要是由于皮膚表面廣泛定植所致，約占CRBSI的21.0%。本調查中病原菌分布與國內報道的結果相近[7]，但有所不同的是，本調查中排第2位的病原菌為鮑曼不動桿菌，究其原因可能與患者的基礎狀況、抗菌藥物壓力不同等導致病原菌的分布差異有關。

近年來，凝固酶陰性葡萄球菌在CRBSI中的角色日益凸顯，可能原因有：該類細菌極易在皮膚或物體表面定植、侵襲性操作(如氣管插管、中心靜脈置管、導尿等)的應用增多、重癥患者的免疫功能低下等，但該類細菌也是血培養(yǎng)中最常見的污染菌，應密切關注其引起的感染。這對抗菌藥物初始治療的決策及最終療效有著極為重要的意義。隨著廣譜抗菌藥物應用日趨廣泛，真菌在CRBSI中的比例也呈逐年升高的趨勢。由于本研究的真菌株數(shù)較少故在此不做詳細討論。

CRBSI的發(fā)生不僅與血管內植入物的類型有關，還與醫(yī)護人員的經(jīng)驗及教育、導管留置時間及患者的臨床狀態(tài)有關。全胃腸外營養(yǎng)、多腔導管和置管部位可能也是CRBSI獨立的危險因素[8]。其他危險因素還有住院時間延長、微生物與導管相互作用、導管接頭嚴重微生物定植及中性粒細胞減少等。導管材料可影響微生物的附著和血栓的形成。國內還有研究發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生前抗菌藥物應用種類大于或等于3(OR=6.335)和中心靜脈置管次數(shù)大于1(OR=5.981)是CRBSI發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)[9]。

國內外的文獻中關于CRBSI的危險因素眾多。但是由于作者的關注點、病例數(shù)量、入選患者情況等不盡相同，結果各異。本研究試圖從ICU患者的特點出發(fā)，明確CRBSI患者死亡的危險因素。按照不同預后對CRBSI患者進行分組，直接調查導致高危死亡的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時的多項指標可能會影響患者的預后，其中病情嚴重程度(APACHEⅡ評分)的惡化即提示預后不良。一項法國多中心研究報道醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生率為5.0%(95%CI:4.1%～6.0%)，入院時簡化生理評分(SAPSⅡ)和年齡是院內死亡的獨立危險因素[10]。還有報道外科ICU內血流感染的發(fā)生率約為4.9%，28 d病死率為36.0%，且APACHEⅡ評分也是預后的獨立危險因素[11]。本次研究結果與上述報道相近，提示疾病嚴重程度的客觀評分不僅可以在患者進入ICU時，同樣在醫(yī)院感染發(fā)生時也可作為風險指標判斷預后。

值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，除了APACHEⅡ評分所包含的指標外，預后也與老年、復數(shù)菌感染呈顯著相關性。Blot等[12]指出血流感染的病死率隨著年齡的增長而增加，F(xiàn)uchs等[13]也報道了老年是ICU患者死亡的獨立危險因素，本研究也與國外報道相似，顯示老年(尤其年齡大于或等于65歲的人群)是CRBSI患者院內死亡的獨立危險因素。復數(shù)菌感染同樣增加死亡風險，這在國外的研究已有報道[14]。

本次調查研究也存在不足。首先，它是回顧性、單中心調查研究，可能會造成研究結論的局限性。不過APACHEⅡ評分為把握總體病情提供了客觀參照，部分補償了某些重要因素，如血流動力學不穩(wěn)定等。其次，參照本次研究，在單因素分析中循環(huán)系統(tǒng)基礎疾病、性別及消化道出血在兩組間也存在顯著差異，之所以未能通過多元Logistic回歸可能與病例樣本量過小有關。由于樣本量有限，該研究中并未設定基于不同入院診斷的亞組分析，有可能造成多因素交互作用分析的偏倚。最后，入住該ICU的老年患者所占比例較高，并不能反映其他地區(qū)或整體的情況，可能部分解釋了本院的CRBSI病死率偏高的原因。

綜上所述，G+菌應作為預防和控制的主要目標。導管尖端和血培養(yǎng)已成為診斷CRBSI必不可少的手段，亦可及時反映治療效果。ICU內CRBSI的病死率仍然較高，老年、發(fā)病時病情程度、復數(shù)菌感染是患者不良預后的高危因素，臨床上應積極篩查，為早期判斷及干預創(chuàng)造時機。CRBSI的預防應當首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓，標準化和規(guī)范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低CRBSI發(fā)生率至關重要。

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Species distribution of pathogens and prognostic factors of catheter-related bloodstream infections in Intensive Care Unit

LiJun,YuLi△,YangJunhui,LongDing,ZhangYuanchao,BuXiaofen

(IntensiveCareUnit,WuhanCentralHospital,Wuhan,Hubei430014,China)

ObjectiveTo investigate the incidence and the species distribution of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in the intensive care unit(ICU) at our hospital,and analyze the risk factors for CRBSI.MethodsThe hospitalized patients microbiologically diagnosed as CRBSl were included in this study from January 2012 to June 2013.Data were collected retrospectively and analyzed by software SPSS 19.0.ResultsThere were 67 patients were diagnosed as nosocomial CRBSI of 987 cases,in which 24 cases (35.8%)died in the hospital.Eighty one strains were detected from 67 cases of CRBSI,including 42 Gram-positive(G+) bacteria(51.9%),36 Gram-negative(G-)bacteria (44.4%),and 3 fungi(3.7%).Staphylococcus epidermidis was predominant pathogenic G+bacteria,and Acinetobacter baumannii was predominant G-bacteria.With multiple logistic regressions,age≥65,high APACHEⅡ score and polymicrobial CRBSI were independent predictors of worse outcome.ConclusionWithin the latest 18 months,the prevalence of pathogens infection are Staphylococcus epidermidis and Acinetobacter baumannii in CRBSI in ICU.Advanced age,disease severity and polymicrobial CRBSI should be regarded as significant independent risk factor of the CRBSI patients in ICU for mortality.

catheter-related bloodstream infection;bacterial culture;prognostic factors;critical care

李駿(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事血管內導管相關性感染及其治療研究工作?！?/p>

,E-mail：yuli640006@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.022

R378.1

A

1671-8348(2015)04-0495-03

2014-09-10

2014-10-19)