楊慶強(qiáng)，石鎂虹唐春燕

CT在閉孔疝早期診治中的價(jià)值

楊慶強(qiáng)，石鎂虹1，唐春燕1

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科；1護(hù)理學(xué)院，四川瀘州646000）

目的：評(píng)估閉孔疝的臨床特征、早期診斷和治療方法。方法：回顧性分析我院2008年6月至2014年6月收治的12例閉孔疝患者的臨床資料。結(jié)果：患者的BMI 13～22，平均16.5。10例行CT檢查，確診率為100%(10/10)。12例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，8例腸管壞死，壞死發(fā)生率高達(dá)66.7%。所有患者均痊愈出院。結(jié)論：閉孔疝多見(jiàn)于老年消瘦女性，對(duì)疑似患者應(yīng)進(jìn)行CT檢查，CT掃描是最敏感和最有效的檢查手段。早期診斷、早期手術(shù)是提高治愈率的關(guān)鍵。

閉孔疝；CT掃描；早期診斷

閉孔疝是臨床少見(jiàn)的腹外疝，大多病例因缺乏典型的癥狀、體征，而被延誤診治，其病死率約10%～50%[1]。臨床癥狀大多以不明原因的小腸梗阻為突出表現(xiàn)，約0.2%～0.4%的小腸梗阻系本病所致[2]。由于閉孔疝嵌頓，發(fā)生小腸絞窄壞死的機(jī)率可高達(dá)75%[3]。因此早期診斷、及時(shí)手術(shù)是診治閉孔疝的關(guān)鍵。我們回顧性分析了四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2008年6月至2014年6月收治的閉孔疝病例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均為女性，年齡67～86歲。多胎生育，生育史3～7次，平均4.5次。瘦弱體形，體重指數(shù)（body mass index，BMI）13～22，平均16.5。合并慢性支氣管炎5例，支氣管擴(kuò)張1例，冠心病1例，習(xí)慣性便秘2例。閉孔疝右側(cè)9例，左側(cè)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

豪-羅二氏征（Howship-Romberg，HR）：是閉孔疝特有的癥狀，有早期診斷價(jià)值，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)和大腿前內(nèi)側(cè)的疼痛，并向腘窩部及膝內(nèi)側(cè)放射，本組只有3例出現(xiàn)該征。然而臨床大多以急性機(jī)械性腸梗阻為突出表現(xiàn)，本組12例患者中，8例表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐伴肛門(mén)停止排氣排便，占病人總數(shù)的66.7%；僅表現(xiàn)為腹脹，惡心、嘔吐的患者有3例。12例閉孔疝患者10例行CT檢查，大多數(shù)患者表現(xiàn)為小腸擴(kuò)張積氣、積液，梗阻部位呈典型的鳥(niǎo)嘴征(見(jiàn)圖1)，小腸嵌頓在閉孔外肌和恥骨肌之間，伴積液、積氣現(xiàn)象，明確診斷為閉孔疝(見(jiàn)圖2)，確診率為100%。2例患者在外院行腹部立臥位平片檢查，提示為急性小腸梗阻征象，保守治療3 d無(wú)效，腸梗阻癥狀進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)至我院，急診行剖腹探查術(shù)。所有患者均在術(shù)中證實(shí)為閉孔疝。

圖2 閉孔疝盆腔CT

圖1 閉孔疝下腹部CT

1.3 治療方法

11例急診行剖腹探查術(shù)；1例患者自覺(jué)癥狀不重，拒絕手術(shù)治療，出院后5 d癥狀加重，再次入院急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為回腸嵌頓在閉孔外肌和恥骨肌之間，9例腸管完全疝入，3例腸管壁部分疝入(Richter疝嵌頓)。8例腸管壞死，壞死發(fā)生率高達(dá)66.7%；1例在還納過(guò)程中發(fā)生小腸斷裂，行部分腸切除腸吻合；3例腸管還納后腸管血運(yùn)良好，無(wú)明顯損傷。所有患者均行荷包縫合封閉疝囊、閉孔管內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

全組12例患者中，3例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：1例肺部感染，1例切口感染，1例患者在術(shù)后第5 d肛門(mén)已排氣后，再度出現(xiàn)腸梗阻，診斷為炎性腸梗阻，經(jīng)保守治療7 d后癥狀緩解。所有患者均痊愈出院。

3 討論

閉孔疝是腹內(nèi)臟器通過(guò)閉孔管突出而形成。閉孔幾乎全被附著于其周緣的閉孔膜封閉，僅在其上方留有一管狀裂隙（即閉孔管）。它是潛在的纖維骨性管道，連接盆腔與大腿的內(nèi)收肌[4]，長(zhǎng)2～3 cm，內(nèi)有閉孔神經(jīng)和動(dòng)靜脈通過(guò)。閉孔疝多見(jiàn)于女性，本組病例均為女性，這與女性患者的骨盆較寬大有關(guān)。女性老年后，閉孔內(nèi)脂肪組織減少，支撐作用減弱，更增加了患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)患者大多消瘦，Mantoo等報(bào)道其BMI多在13～19[4-5]之間，平均體重為39.5 Kg，本組病例BMI 13～22，平均16.5，兩者基本相似。本組12例均為多次生育，生育史3～7次，平均4.5次，與Igari[6]報(bào)道相似。多次妊娠導(dǎo)致盆筋膜松弛、閉孔管增大，是閉孔疝的易患因素。

閉孔疝的臨床癥狀與閉孔疝發(fā)展階段、疝內(nèi)容物有較大關(guān)系。90%患者入院時(shí)表現(xiàn)為機(jī)械性腸梗阻[2]。在本組病例有66.7%的患者以急性機(jī)械性腸梗阻為突出表現(xiàn)。除此之外，有的病例尚有特征性表現(xiàn)——閉孔神經(jīng)痛（Howship-Romberg征）陽(yáng)性。即疾病發(fā)作時(shí)，患者大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部疼痛、麻木和感覺(jué)異常，在咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，但當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位置時(shí)，疼痛減輕，有時(shí)可消失，該征具有一定的診斷意義。但本組12例閉孔疝中僅3例出現(xiàn)，發(fā)生率25%，與Schmidt[7]報(bào)道的50%有較大的差異。

在所有的檢查方法中，CT是目前使用頻率最高的檢查措施。它具有極高的敏感性和準(zhǔn)確率。CT表現(xiàn)主要為小腸嵌頓在閉孔外肌和恥骨肌之間，伴積液、積氣現(xiàn)象；若伴有梗阻，近端小腸擴(kuò)張，積氣、積液明顯，梗阻部位呈典型的鳥(niǎo)嘴征。1983年，Enrique Cubillo首次使用CT明確診斷閉孔疝[8]。多層螺旋CT具有薄層、掃描、覆蓋范圍大快速的特點(diǎn)，且可進(jìn)行圖像后處理，可及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估腹內(nèi)臟器及其鄰近組織的情況，對(duì)閉孔疝不同形成階段的解剖細(xì)節(jié)、閉孔疝的特征性征象均能清晰顯示，還能檢出癥狀隱匿的閉孔疝。本組有10例閉孔疝患者行CT檢查，均明確診斷為閉孔疝，確診率為100%。因此，有學(xué)者認(rèn)為CT已成為診斷閉孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷準(zhǔn)確率和特異性可達(dá)100%[4]。

閉孔壁由骨質(zhì)和堅(jiān)韌腱膜組成，疝環(huán)缺少?gòu)椥?，嵌頓的腸管易缺血、水腫、甚至壞死穿孔。但閉孔疝多為老年人，老年人反應(yīng)遲鈍，對(duì)痛覺(jué)不敏感，即使出現(xiàn)腸絞窄，腹膜刺激征也不明顯。因此，一旦確診為閉孔疝或不全性腸梗阻不能排除閉孔疝時(shí)，均應(yīng)及早手術(shù)探查，解除梗阻，關(guān)閉疝孔。由于診治延誤，閉孔疝術(shù)后死亡率較高，波動(dòng)在0%～25%[9]。外科醫(yī)生往往因?yàn)榛颊吣昙o(jì)大，合并癥多而采取保守治療，這增加了患者的腸壞死、腸切除幾率，因手術(shù)時(shí)間延遲導(dǎo)致腸切除的概率為25%～75%[10]。本組12例閉孔疝，8例腸管壞死，1例在還納過(guò)程中發(fā)生小腸斷裂，行部分腸切除腸吻，合手術(shù)達(dá)75%。

手術(shù)切口一般選擇下腹部探查切口，便于術(shù)中探查，暴露神經(jīng)血管束，減少副損傷；一旦發(fā)生腸壞死、穿孔，行腸切除或修補(bǔ)時(shí)操作方便。閉孔內(nèi)口松弛，特別是對(duì)曾有類(lèi)似癥狀反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)行閉孔內(nèi)口修補(bǔ)，對(duì)于閉孔疝的修補(bǔ)有如下幾種方法：①對(duì)于小的缺損，僅采取簡(jiǎn)單的縫合，將閉孔膜與恥骨膜縫合，關(guān)閉疝孔。②對(duì)于較大的閉孔疝缺損，則用材料加以修補(bǔ)。以往采取修補(bǔ)的材料有肋軟骨、腹膜、骨膜、大網(wǎng)膜、甚至膀胱壁[11]。目前，大多采用各類(lèi)補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片在修補(bǔ)閉孔疝中使用越來(lái)越頻繁[12]。但已發(fā)生腸壞死、穿孔，嚴(yán)重污染閉孔管內(nèi)口者應(yīng)禁止使用補(bǔ)片，以免術(shù)后感染。國(guó)外亦有人報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)青少年閉孔疝[13]。目前我院閉孔疝的手術(shù)方式為：疝囊均作荷包縫合封閉，閉孔管內(nèi)口直接縫合修補(bǔ)。直視下修補(bǔ)不易損傷閉孔神經(jīng)及血管，而且修補(bǔ)可靠。而對(duì)于已發(fā)生腸壞死、穿孔，嚴(yán)重污染閉孔管內(nèi)口或患者全身狀況不允許時(shí)，可暫不修補(bǔ)，僅行充分引流，術(shù)后的復(fù)發(fā)率也很低。

閉孔疝發(fā)病率低，多為老年體弱者，常伴隨其他系統(tǒng)的疾病，反應(yīng)遲鈍，對(duì)痛覺(jué)不敏感，癥狀、體征不典型，易導(dǎo)致漏診、誤診。往往嵌頓小腸，并發(fā)腸梗阻、腸絞窄、腸壞死。在所有腹壁疝中其預(yù)后最差，死亡率高達(dá)13%～14%[14]。本組12例患者均預(yù)后良好。分析原因在于:①臨床及影像科醫(yī)生對(duì)該疾病的理解認(rèn)識(shí)加深；②CT等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，使術(shù)前確診率增高，能夠準(zhǔn)確的提供閉孔疝的位置、大小、類(lèi)型、疝內(nèi)容物，甚至能提示腸管是否存在缺血等情況，為及時(shí)手術(shù)提供可靠依據(jù)。我院的12例患者中10例行CT檢查，檢出率為100%。

綜上所述，對(duì)于老年瘦弱女性出現(xiàn)不明原因的腸梗阻或大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部疼痛時(shí)，應(yīng)及早行CT檢查以明確有無(wú)閉孔疝，早期診斷，及時(shí)手術(shù)，提高治愈率，降低死亡率。

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（2015-03-01收稿）

Value of CT in early diagnosis and treatment of obturator hernia

Yang Qingqiang，Shi Meihong1，Tang Chunyan1
Department of General Surgery，1Department of Nursing，the First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University

Objective：To investigate the clinical features and approaches of diagnosis and treatment of obturator hernia．Methods:The clinical data were analyzed in 12 patients with obturator hernia undergoing surgical treatment between June 2008 and June 2014 in our hospital．Results：Most ofthe patients were elderly，thin women，with a mean BMI of 16.5(13～22)，CT scans were performed in 10 patients with the preoperative diagnosis accuracy of 100%(10/10).All patients were diagnosed clearly based on the operating findings.The bowel necrosis occurred in 8 cases with a rate of 66.7%.Prognosis was good in all cases.Conclusion：Obturator hernia usually afflicts elderly，emaciated female patients．CT scan is a sensitive and effective method for the clinicalsuspicion;early diagnosis and timely surgery may improve the curative rate．

Obturator hernia;CT scan;Early diagnosis

R656.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.022

*四川省衛(wèi)生廳科研項(xiàng)目（100261）

楊慶強(qiáng)（1974-），男，副教授，博士，E-mail:yangqingqiang121@163.com