張才東，張忠杰，魯曉波，夏波，張彤正，譚美云

脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效分析*

張才東，張忠杰，魯曉波，夏波，張彤正，譚美云

（四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

目的：探討人工全膝關(guān)節(jié)置換（Total knee arthroplasty，TKA）治療脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：對2005年1月至2014年2月期間的脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者21例(21膝)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后進(jìn)行隨訪，采用HSS評分標(biāo)準(zhǔn)及X線檢查對手術(shù)療效進(jìn)行評價。結(jié)果：21例病人手術(shù)順利，術(shù)后平均隨訪4.7年（1.2～10.3年），無一例出現(xiàn)假體松動、深部感染及傷口不愈合等并發(fā)癥，3例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動差，經(jīng)手法松解及CPM機(jī)被動鍛煉后，患膝活動度均明顯改善，平均達(dá)95°。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，從術(shù)前（46.6±3.78）分上升至術(shù)后（83.82±4.91）分，治療前后的HSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中優(yōu)10膝，良7膝，總優(yōu)良率達(dá)81%。結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可獲得較為滿意的臨床療效。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；脛骨平臺骨折；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；HSS

脛骨平臺骨折是脛骨近端涉及關(guān)節(jié)面的骨折，往往伴隨著膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。骨折后行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)可以達(dá)到較好的臨床治愈效果，但手術(shù)后輕微的對線不良或非正常及過度承重均會繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎[1]，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)障礙，嚴(yán)重者有畸形改變，甚至致殘[2]。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)、自體軟骨移植、截骨、關(guān)節(jié)融合術(shù)等治療難以取得較好的長期療效，而關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠既緩解癥狀又保留關(guān)節(jié)功能，是一種較好的治療方法[3]。采用人工關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷后晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能障礙21膝，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨平臺骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎；②年齡18～75歲；③術(shù)前疼痛及功能障礙癥狀明顯；④手術(shù)均由我院骨病組副主任醫(yī)師及以上職稱完成排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲和＞75歲；②心肺功能嚴(yán)重障礙；③體內(nèi)存在活動性感染，④其他疾病致患者無法行走。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前控制血糖、血壓，行患肢站立位全長X掃描，雙下肢動靜脈B超。完善相關(guān)輔查，行血液檢驗、骨掃描、關(guān)節(jié)液檢查來排除隱匿性的感染，仔細(xì)查體，評估患膝皮膚、周圍軟組織及血管情況。準(zhǔn)備脛骨長柄以備用，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素1次。

1.2.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，選擇瘢痕旁切口為手術(shù)入路，遇到部分特殊患者，則采取正中切口方式，切口長度以翻轉(zhuǎn)髕骨不致過度緊張為宜，拆除鋼板內(nèi)固定物后，將髕骨翻向?qū)?cè)，徹底清除髕骨、股骨和脛骨髁部增生的骨贅，切除內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶。采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)對股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行截骨，截骨后有5～7°的外翻角，采用髓外定位系統(tǒng)對脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行截骨，截骨后有3～5°的后傾角。然后充分松解內(nèi)、外側(cè)攣縮的軟組織及后方關(guān)節(jié)囊，安裝假體試模，檢查膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨活動軌跡及下肢力線，達(dá)到滿意效果后，徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，松開止血帶電凝止血，分別用抗生素骨水泥固定股骨假體及脛骨假體，為避免術(shù)后疼痛影響關(guān)節(jié)早期活動，術(shù)中用0.2%羅哌卡因浸潤膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，放置負(fù)壓引流管一根，沖洗縫合切口，適當(dāng)加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛、冰敷、抗血栓治療，結(jié)合患者貧血癥狀及血紅蛋白值來考慮是否輸血。適當(dāng)抬高患肢，手術(shù)完成后6～8 h內(nèi)服用利伐沙班，并配合下肢按摩以防止深靜脈血栓形成。負(fù)壓引流管6 h后開放，48 h后視引流量拔除引流管。術(shù)后第一天主動行股四頭肌肌力鍛煉，第二天使用CPM機(jī)行被動功能鍛煉，以遞增5～10°逐日加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)，直至膝關(guān)節(jié)能屈曲100°左右。1周后開始下地行走，加強(qiáng)步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后2周視傷口情況拆線離院。

1.3 療效指標(biāo)

采用HSS評分系統(tǒng)及膝關(guān)節(jié)X線檢查對患者術(shù)后1、3、6、12月及每年進(jìn)行一次隨訪，觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)HSS得分將臨床療效分為優(yōu)（＞85分），良（70～84分），中（60～69分），差（＜59分）。X線主要觀察內(nèi)容為：下肢力線、膝關(guān)節(jié)假體位置及假體周圍透亮區(qū)的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.3統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組患者共21例(21膝)，其中男13例，女8例。年齡在42～67歲，平均年齡約54歲。患者均為移位的閉合性脛骨平臺骨折，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后平均8.3年（3～21年）出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，并經(jīng)保守治療1年以上無效，X線片示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。全膝關(guān)節(jié)置換時，14例患者已拆除了鋼板內(nèi)固定物，直接行關(guān)節(jié)置換術(shù)，7例患者行I期鋼板內(nèi)固定拆除及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

2.2 手術(shù)及隨訪情況

本組患者均順利完成內(nèi)固定取出及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時間70～130 min，平均95 min，術(shù)中出血量150～400 mL，平均240 mL。術(shù)后21例患者（21膝）獲隨訪1.2～10.3年，平均隨訪4.7年，傷口均I期愈合，3例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動差，于腰麻下行手法松解術(shù)，然后在疼痛控制下行CPM機(jī)被動鍛煉，活動度明顯改善，平均達(dá)95°。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評分，從術(shù)前（46.6±3.78）分上升至術(shù)后（83.82± 4.91）分，手術(shù)前后的HSS評分比較P=0.00(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中優(yōu)10膝，良7膝，總優(yōu)良率達(dá)81%。隨訪期間，股骨及脛骨假體位置良好，力線良好，無一例出現(xiàn)假體松動、深部感染及傷口不愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1。圖1A為脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前X線，見鋼板內(nèi)固定在位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，內(nèi)翻約25°，圖1B為該患者行I期內(nèi)固定拆除及TKA術(shù)后X線，見內(nèi)翻畸形矯正，假體位置良好。

圖1 典型病例膝關(guān)節(jié)X線片

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的預(yù)防及治療

脛骨平臺骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后易繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。脛骨平臺骨折常伴有關(guān)節(jié)軟骨、韌帶或半月板的損傷[4]，根據(jù)關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度、關(guān)節(jié)面復(fù)位及半月板的損傷情況，創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率從26%～74%不等[5-7]。另外，即使脛骨平臺骨折經(jīng)手術(shù)達(dá)到了解剖復(fù)位、牢靠的內(nèi)固定，仍可能迅速發(fā)生創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎[8-9]。脛骨平臺骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與老齡、下肢力線不良、嚴(yán)重的脛骨平臺骨折等多因素相關(guān)[10-11]。正確的治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折對延緩或阻止可能發(fā)生的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎非常重要。通過開放性復(fù)位和牢靠的內(nèi)固定使關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及軸線，術(shù)后及時適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可有效的預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12-13]。術(shù)中需正確處理軟組織，盡可能保留半月板，它對保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，而對無法修補(bǔ)的組織應(yīng)予切除[14]。我院曾對132例脛骨平臺骨折患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)并進(jìn)行隨訪，通過恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，修復(fù)損傷的半月板及側(cè)副韌帶，自體骨移植，II期交叉韌帶重建等手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎24例占18%，明顯的降低了繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

對早期創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入白介素1受體拮抗物[15]、軟骨細(xì)胞移植等保守治療或關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、截骨術(shù)等外科手術(shù)能夠一定程度上緩解癥狀改善功能，但達(dá)不到治愈的效果[16]。Weiss等[17]指出人工全膝關(guān)節(jié)置換可以有效的治療脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端骨折后繼發(fā)的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎。然而，脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的TKA手術(shù)較常規(guī)的骨性關(guān)節(jié)炎的TKA手術(shù)難度大且功能改善差。脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎行全膝置換時，可能會面臨以下不利因素：畸形、骨折不愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)的骨缺損、力線不良，保留的內(nèi)置物、潛在的感染、關(guān)節(jié)纖維性粘連、妥協(xié)的軟組織覆蓋等[11，18-19]。因此，骨折后的全膝置換比初級的置換需要更多的技巧、假體系統(tǒng)和人工關(guān)節(jié)翻修的技術(shù)[16]。術(shù)前要制定詳盡的手術(shù)計劃，充分評估骨缺損的需求量，做好截骨糾正畸形重建力線的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好拆除骨折內(nèi)固定后可能使用到的脛骨長柄，制定軟組織平衡處理的方案[17]。然而，即使手術(shù)開展的非常順利，患者的疼痛癥狀能夠緩解，膝關(guān)節(jié)功能在一定程度上得到改善，其活動度仍不如非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)效果[17-18，20]。本組中，21例患者均有一定程度的關(guān)節(jié)畸形，其中7例保留了先前的內(nèi)固定，手術(shù)物品的準(zhǔn)備、切口的選擇都與常規(guī)TKA術(shù)不同，術(shù)中截骨及軟組織平衡的處理也比常規(guī)TKA更困難。本組手術(shù)雖然進(jìn)展的很順利，術(shù)后沒有出現(xiàn)假體松動、感染等并發(fā)癥，但手術(shù)耗時更長，術(shù)后患者的活動范圍及肌力恢復(fù)也難達(dá)到理想效果。

3.2 脛骨平臺骨折術(shù)后行TKA治療并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)

脛骨平臺骨折術(shù)后的患者行TKA治療，可有效的緩解其疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，但該手術(shù)的并發(fā)癥比一般骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)的并發(fā)癥明顯增加[16，21]。Suzuki等[22]指出骨折的內(nèi)固定物會增加TKA術(shù)后感染的風(fēng)險，本組中7例患者保留了先前的內(nèi)固定物，術(shù)前常規(guī)行血液檢驗、骨掃描、關(guān)節(jié)液檢查可排除隱匿性的感染，手術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用廣譜抗生素降低感染風(fēng)險，I期行內(nèi)固定物取出及全膝置換沒有增加感染的風(fēng)險。此外，膝關(guān)節(jié)多次手術(shù)和妥協(xié)的軟組織處理，使得傷口并發(fā)癥增加，韌帶也難以獲得平衡[17]。本組患者先前行一次或多次手術(shù)，考慮到皮膚攣縮和纖維化，避免對瘢痕進(jìn)行切除，選擇瘢痕旁切口，可減少切口不愈合的發(fā)生。對保留內(nèi)固定物的患者行I期內(nèi)固定物取出及全膝置換可避免再次手術(shù)對軟組織的破壞，以降低膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生機(jī)率。早期的功能鍛煉不僅可以降低膝關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)率，也能促進(jìn)功能的恢復(fù)。為避免術(shù)后疼痛影響膝關(guān)節(jié)活動，術(shù)中使用長效鎮(zhèn)痛藥0.2%羅哌卡因浸潤膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，可有效的減輕患者術(shù)后的疼痛，術(shù)后第1 d行股四頭肌收縮鍛煉、第2 d即行CPM機(jī)輔助鍛煉，術(shù)后1周左右可下床活動，術(shù)后兩周視傷口情況拆線離院。

綜上所述，TKA可以有效的治療脛骨平臺骨折術(shù)后繼發(fā)的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，同時我們還應(yīng)注意到該手術(shù)的難度較大且術(shù)后功能稍差，手術(shù)應(yīng)結(jié)合其特點積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2015-04-24收稿）

Effect of total knee arthroplasty on secondary traumatic arthritis after the treatment of tibia plateau fracture

Zhang Caidong，Zhang Zhongjie，Lu Xiaobo，Xia Bo，Zhang Tongzheng，Tan Meiyun
Department of Bone and Joints Surgery，the First Affiliated Hospitalof Sichuan Medical University

Objective：To explore the outcomes oftotalknee arthroplasty(TKA)in treating secondary traumatic arthritis after the operation of tibia plateau fracture.Methods:TKA were performed in 21 patients(21 knees)who had secondary traumatic arthritis after tibia plateau fracture operation between Jan 2005 and Feb 2014.Patients were followed-up，and the effect of TKA was evaluated through HSS rating scale and X-ray.Results：All patients were followed-up，for an average of 4.7 years(range from 1.2 to 10.3 years).No complications such as loose prosthesis，deep infection and wound disunion occurred.Three of them showed poor joint motion and accepted maneuver relaxation under lumbar anesthesia，then took passive exercises by CPM until the mean range of knee was improved to 95°.The mean HSS score from 46.6±3.78 points before TKA increased to 83.82±4.91 points postoperatively.The difference of the HSS scores between preoperative and postoperative had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion：Satisfactory outcomes can be obtained in patients with secondary traumatic arthritis after the treatmentoftibia plateau fracture through TKA.

Total knee arthroplasty；Tibia plateau fracture；Traumatic arthritis；HSS

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.020

*四川省教育廳科研項目（12ZB062）

張才東（1987-），男，碩士生

譚美云（1974-），副主任醫(yī)師，副教授，博士，E-mail：drtmy@126.com