王燕，季建峰，曹陽(yáng)

南通市第一人民醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)務(wù)科，江蘇 南通 226001

臨床路徑信息系統(tǒng)的研建及應(yīng)用

王燕a，季建峰b，曹陽(yáng)a

南通市第一人民醫(yī)院 a.信息科；b.醫(yī)務(wù)科，江蘇 南通 226001

針對(duì)目前臨床路徑紙質(zhì)化管理的局限性，結(jié)合醫(yī)院的信息化建設(shè)和實(shí)際醫(yī)療情況，將臨床路徑診療過(guò)程與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）有效整合，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，以實(shí)時(shí)地監(jiān)控和有效地改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度。臨床路徑信息系統(tǒng)在南通市第一人民醫(yī)院實(shí)施應(yīng)用，得到了醫(yī)護(hù)人 員及管理部門的認(rèn)可，保障了臨床路徑的應(yīng)用成效。

臨床路徑；臨床信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)；系統(tǒng)集成

0 前言

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指由組織成員對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，讓病人由住院到出院都按照該模式來(lái)接受治療，在一定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到某種效果，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使病人獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1]。

隨著數(shù)字技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的全面應(yīng)用，紙質(zhì)化的臨床路徑管理面對(duì)的問(wèn)題越來(lái)越多。手工填寫(xiě)的路徑表單加重臨床醫(yī)生、護(hù)士的工作量；路徑執(zhí)行的規(guī)范性實(shí)時(shí)性不易監(jiān)控；手工統(tǒng)計(jì)的變異分析和評(píng)估難于真實(shí)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。將臨床路徑診療過(guò)程與HIS有效整合，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，以提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度，保障臨床路徑取得實(shí)效[2-3]。

1 系統(tǒng)研建方法

1.1 成立研建小組

醫(yī)院按照衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》制訂了臨床路徑管理制度；成立了臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)專家小組及各科臨床路徑實(shí)施小組，并明確職責(zé)和制度。成立由信息中心牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相關(guān)科室推選的路徑負(fù)責(zé)人與軟件公司開(kāi)發(fā)人員共同組成臨床路徑系統(tǒng)研建小組。信息中心主負(fù)責(zé)工程進(jìn)度；醫(yī)務(wù)科與臨床科室作為重要參研單位不僅對(duì)研發(fā)人員提出要求，還要提供信息資料；信息中心負(fù)責(zé)軟件開(kāi)發(fā)人員與科室部門的協(xié)調(diào)溝通，并提出建設(shè)思路和具體操作要求。質(zhì)量控制評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)把控系統(tǒng)評(píng)價(jià)與效果分析的可行性及問(wèn)題反饋給研建組。

1.2 研建模式

為了使系統(tǒng)適應(yīng)實(shí)際臨床醫(yī)療與護(hù)理工作及臨床路徑的特點(diǎn)，提升路徑系統(tǒng)的可行性與實(shí)用性，減少軟件開(kāi)發(fā)人員由于不熟悉醫(yī)療及護(hù)理而造成的路徑偏差，由醫(yī)務(wù)科指派一名熟知臨床路徑模式的醫(yī)生參與確認(rèn)路徑程序與系統(tǒng)流程。開(kāi)發(fā)出的軟件先交于信息中心和參與研建的醫(yī)生進(jìn)行試用，測(cè)試中出現(xiàn)的問(wèn)題立即反饋給軟件開(kāi)發(fā)人員。同時(shí)每周例行召開(kāi)一次由醫(yī)務(wù)科、信息中心、臨床醫(yī)生、路徑程序開(kāi)發(fā)人員共同參與的研建小組討論會(huì)，確定研建的進(jìn)度，并對(duì)研建過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)溝通、處理，有力保證了路徑系統(tǒng)的的正確性與實(shí)用性。

2 研建的臨床路徑系統(tǒng)

臨床路徑信息系統(tǒng)依賴于臨床信息系統(tǒng)的支持，與醫(yī)院各信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息交互共享，見(jiàn)圖1。

圖1 臨床路徑系統(tǒng)框架圖

2.1 系統(tǒng)的功能模塊設(shè)計(jì)

系統(tǒng)整體設(shè)計(jì)分為兩部分：B/S架構(gòu)的臨床路徑管理系統(tǒng)和嵌入HIS的路徑應(yīng)用系統(tǒng)。臨床路徑管理系統(tǒng)由病種管理、路徑管理、系統(tǒng)管理和質(zhì)控管理等模塊組成；嵌入HIS的路徑應(yīng)用系統(tǒng)執(zhí)行路徑準(zhǔn)入、路徑執(zhí)行、路徑完成或出徑。

2.1.1 病種管理模塊

該模塊負(fù)責(zé)規(guī)范臨床路徑的病種名稱、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)，采用ICD10編碼定義診斷名稱和手術(shù)名稱。

2.1.2 路徑管理模塊

包括路徑的使用科室、平均住院天數(shù)、平均費(fèi)用、路徑表單的維護(hù)等。路徑表單是基于時(shí)間的醫(yī)囑任務(wù)和非醫(yī)囑任務(wù)的集合[4]。按路徑病種將醫(yī)療過(guò)程分為手術(shù)和非手術(shù)醫(yī)療。非手術(shù)醫(yī)療模板分為幾個(gè)時(shí)段：入院第1日、出院日，再將二者之間的時(shí)間按需要分階段；手術(shù)醫(yī)療過(guò)程模板分為入院、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后和出院階段，見(jiàn)圖2。

圖2 路徑的執(zhí)行模塊

每個(gè)階段按不同的病種路徑設(shè)定最大天數(shù)、最小天數(shù)和平均天數(shù)；對(duì)每一個(gè)時(shí)段所要進(jìn)行的主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作等進(jìn)行具體設(shè)定。如設(shè)置醫(yī)囑可以用“醫(yī)囑套餐”的形式實(shí)現(xiàn)，對(duì)于同一類的醫(yī)囑，如級(jí)別護(hù)理、飲食、同類藥物等用替代方式來(lái)設(shè)定，見(jiàn)圖3，以最大程度的方便臨床診療活動(dòng)。

圖3 診療醫(yī)囑的替代選擇

2.1.3 系統(tǒng)管理模塊

（1）角色功能：進(jìn)行不同級(jí)別的角色授權(quán)，如醫(yī)務(wù)科管理、醫(yī)生/護(hù)士路徑管理、醫(yī)生/護(hù)士的應(yīng)用等分別授于不同的權(quán)限。

（2）路徑科室：設(shè)定多個(gè)不同的科室使用同一路徑。

（3）變異設(shè)置：設(shè)定變異的原因、類別、審核等。

（4）準(zhǔn)入和退出路徑設(shè)置：準(zhǔn)入由醫(yī)生選擇性準(zhǔn)入或條件符合的強(qiáng)制性準(zhǔn)入方式；退出路徑也分為選擇退出和強(qiáng)制退出兩種方式。

2.1.4 質(zhì)控管理模塊

（1）實(shí)時(shí)監(jiān)控：對(duì)患者的路徑執(zhí)行、變異情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

（2）路徑統(tǒng)計(jì)：對(duì)進(jìn)入路徑的患者人數(shù)、入徑率、完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、藥占比、變異率、單病種相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

（3）變異分析：對(duì)臨床路徑增減項(xiàng)目或退出路徑進(jìn)行變異因素的分析。

2.1.5 路徑集成模塊

路徑應(yīng)用模塊由嵌入醫(yī)生工作站的醫(yī)生執(zhí)行模塊和嵌入護(hù)士工作站的護(hù)士執(zhí)行模塊組成。醫(yī)生執(zhí)行模塊包括患者入徑評(píng)估、路徑執(zhí)行、路徑完成和退出路徑；護(hù)士執(zhí)行模塊包括護(hù)理路徑執(zhí)行。路徑管理系統(tǒng)中的病種管理、系統(tǒng)管理和路徑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)是路徑應(yīng)用的基礎(chǔ)，路徑應(yīng)用也是質(zhì)控管理的數(shù)據(jù)來(lái)源，其他相關(guān)臨床信息系統(tǒng)，如電子病歷系統(tǒng)、血庫(kù)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)等，與臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行集成和共享數(shù)據(jù)。

2.2 臨床路徑系統(tǒng)的應(yīng)用流程

2.2.1 路徑系統(tǒng)的維護(hù)

臨床路徑管理小組對(duì)使用臨床路徑的科室、各類人員進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，指定各科室臨床路徑表單維護(hù)管理員，負(fù)責(zé)路徑的電子化制作和進(jìn)行日后的調(diào)整與維護(hù)。管理員編寫(xiě)的病種標(biāo)準(zhǔn)化路徑，存入數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)表中，給臨床路徑指導(dǎo)專家小組進(jìn)行審核，通過(guò)后才能啟用此病種的臨床路徑系統(tǒng)。路徑系統(tǒng)流程見(jiàn)圖4。

2.2.2 路徑執(zhí)行

患者入院后按照臨床路徑系統(tǒng)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果匹配到對(duì)應(yīng)診斷的臨床路徑中。路徑系統(tǒng)以時(shí)間為主軸，將患者每天的診療護(hù)理信息按診療階段有序排列起來(lái)，并針對(duì)病情狀況開(kāi)展相應(yīng)診療護(hù)理任務(wù)。如果在對(duì)應(yīng)的時(shí)間內(nèi)有路徑系統(tǒng)預(yù)設(shè)的診療護(hù)理沒(méi)有執(zhí)行，系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行提醒。醫(yī)生和護(hù)士選擇不執(zhí)行時(shí)，系統(tǒng)會(huì)要求填寫(xiě)情況說(shuō)明。當(dāng)醫(yī)生開(kāi)立的醫(yī)囑不在路徑的“醫(yī)囑套餐”內(nèi)，嵌入式的路徑系統(tǒng)允許根據(jù)需要隨時(shí)添加組合醫(yī)囑；增減的醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)系統(tǒng)會(huì)跳出一個(gè)對(duì)話框，要求醫(yī)生填寫(xiě)理由；填寫(xiě)的情況說(shuō)明和理由，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄并統(tǒng)計(jì)，為路徑的持續(xù)改進(jìn)打下基礎(chǔ)。當(dāng)變異因素為負(fù)性變異時(shí)，臨床路徑系統(tǒng)提示退出路徑。醫(yī)生在臨床路徑指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療，并在路徑完成后自動(dòng)生成患者路徑表單。

圖4 路徑系統(tǒng)流程圖

2.2.3 路徑的監(jiān)控與反饋

臨床路徑的質(zhì)控管理模塊對(duì)應(yīng)用臨床路徑患者的實(shí)際住院天數(shù)、住院費(fèi)用、診療過(guò)程、路徑變異率等指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)時(shí)記錄并支持變異分析和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見(jiàn)圖5。臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)小組，運(yùn)用監(jiān)控平臺(tái)和各類數(shù)據(jù)，對(duì)準(zhǔn)入與退出標(biāo)準(zhǔn)、變異原因、路徑執(zhí)行等工作進(jìn)行總結(jié)，探討臨床路徑運(yùn)行中存在的問(wèn)題，并征求各臨床路徑科室的意見(jiàn)與建議，提出解決方案和改進(jìn)措施，保證臨床路徑的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

圖5 臨床路徑變異分析表

3 臨床路徑系統(tǒng)的實(shí)施工作成效

我院是一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)4個(gè)多月的各部門科室與軟件公司共同協(xié)作，完成了臨床路徑集成系統(tǒng)的研建工作。2013年5月以眼科的“白內(nèi)障”、耳鼻喉科的“聲帶息肉”為試點(diǎn)，按照衛(wèi)生部頒布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為模板，成功地上線了臨床路徑系統(tǒng)。并于2013年底全院各科室全面推行了臨床路徑系統(tǒng)。截至2O14年6月，已有27個(gè)科室48個(gè)病種納入臨床路徑管理，完成路徑病例2237例。

4 體會(huì)

多部門合作的研建模式使臨床路徑系統(tǒng)更符合臨床應(yīng)用及管理的要求。功能合理的路徑模塊、簡(jiǎn)單實(shí)用的操作界面、與HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)的對(duì)接集成[5-6]，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)有效的統(tǒng)計(jì)分析，解決了紙質(zhì)的臨床路徑固有的缺陷，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，降低了臨床路徑的推行難度。

以結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療數(shù)據(jù)作為臨床路徑系統(tǒng)的執(zhí)行依據(jù)，實(shí)現(xiàn)路徑管理的集成化、規(guī)范化和流程化，達(dá)到路徑可配置、執(zhí)行過(guò)程可控制，效果可評(píng)估，是臨床路徑信息化管理的前提和保障。將臨床路徑系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，規(guī)范了醫(yī)療活動(dòng)，即可提高診療的準(zhǔn)確性，避免遺漏，又可通過(guò)臨床路徑系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)提高醫(yī)護(hù)人員工作能力，同時(shí)，通過(guò)臨床路徑信息化管理有效降低了病人平均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用[7-8]，保障了醫(yī)療安全，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益。

[1] Cofey R J,R ichards JS,R emmert CS.An introduction to criticalpaths[J].Qual Manag Health Care,1992,1(1):45-54．

[2] 湯建華.臨床路徑在醫(yī)療管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)療裝備,2012,25(11):20-21.

[3] 程凱.臨床路徑對(duì)醫(yī)院臨床信息化建設(shè)推動(dòng)作用研究[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2011,6(7):22-23.

[4] 盛文佳,金可可,費(fèi)宏瑋.基于臨床路徑的電子病歷改進(jìn)思路[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(5):18-20.

[5] 潘哲毅,徐利民,陳國(guó)軍.論臨床路徑理論、實(shí)施及其意義[J].醫(yī)院管理論壇,2013,30(1):29-32.

[6] 李納.臨床路徑系統(tǒng)集成的研究及實(shí)施[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2012, 7(10):75-77

[7] 夏新,劉博,陳彥東.臨床路徑與電子病歷集成的研究與設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(5):45-46.

[8] 馮貞貞.基于本體的臨床路徑知識(shí)庫(kù)的研究與構(gòu)建[D].蘇州:蘇州大學(xué),2012.

Research and Application of the Information System of the Clinical Pathway

WANG Yana, J I J ian-fengb, CAO Yanga
a. Department of Information; b. Department of Medical Administration, The First People’s Hospital of Nantong, Nantong Jiangsu 226001, China

In view of the current limitations of paper-based management of clinical pathway, we highly integrated the clinical pathway with HIS, and built the clinical pathway information system, which combined with the information construction and practical medicine situation in our hospital, could be used to monitor and improve the medical service quality, thus, medical costs could be reduced and patients' satisfaction could be improved. The clinical pathway system that applied in The First People's Hospital of Nantong has gained acceptance by all the medical staff and management departments, which ensures the application effects of clinical pathway.

clinical pathway; clinical information system; hospital information system; system integration

TP311.52；R197.323

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.023

1674-1633(2015)01-0077-03

2014-07-28

作者郵箱：meikehan@126.com