何山，王德林，曹玉娟，杜芳，曹鳳，郝龍英，趙聰，侯東東

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 腫瘤科，北京 100044

覆膜食管支架的臨床療效評價

何山，王德林，曹玉娟，杜芳，曹鳳，郝龍英，趙聰，侯東東

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 腫瘤科，北京 100044

目的評價覆膜食管支架的臨床療效。方法 在血管造影機的引導(dǎo)下對25例患者置入覆膜食管支架。結(jié)果 術(shù)后25例患者嗆咳、吞咽困難等癥狀得到改善，生活質(zhì)量明顯提高，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 置入覆膜食管支架可以安全、有效地治療食管氣管瘺。

食管氣管瘺；覆膜食管支架；吞咽困難；嗆咳；數(shù)字減影機

0 前言

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組25例患者，男19例，女6例，年齡48～83歲，平均66歲。20例患者行胃鏡檢查，經(jīng)組織學(xué)病理診斷，其中鱗癌17例，腺癌3例。所有患者均行食管造影或胸部CT影像學(xué)檢查，其中食管癌穿孔4例，食管癌放療后穿孔13例，食管癌術(shù)后放療穿孔4例，肺癌放療后穿孔3例，食管癌術(shù)后吻合口瘺1例。胃鏡下見食管狹窄段長度約2.0～11.5cm，瘺口直徑約0.5～2.5cm（平均1.6cm）。所有患者均伴有不同程度的吞咽困難、嗆咳、肺部感染等癥狀，無手術(shù)適應(yīng)癥。

1.2 實驗設(shè)備

東芝數(shù)字減影機，覆膜食管支架（CZES 江蘇；BONASTENT 韓國），泰爾茂導(dǎo)管及導(dǎo)絲（Terumo 日本），造影劑（碘海醇），1％的丁卡因，醫(yī)用石蠟油，牙托。

1.3 食管支架成形術(shù)

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行胃鏡、食管鋇餐造影或胸部CT檢查[4]，常規(guī)病理活檢檢查明確診斷；常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能及胸片、心電圖檢查等。詳細(xì)告知患者及家屬有關(guān)食道支架成形術(shù)的一切情況，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3.2 操作方法

患者摘去義齒，用1％的丁卡因?qū)ρ屎聿窟M行噴霧麻醉，斜側(cè)臥位于數(shù)字減影機檢查床上，放置牙托，透視下先將5F導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下送入食管，手推造影確定梗阻的近端，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲并調(diào)整導(dǎo)管方向，使導(dǎo)管通過狹窄及瘺口部位，并造影證實進入胃內(nèi)，然后邊撤導(dǎo)管邊手推造影觀察，以此來確定狹窄病變的范圍、長度，瘺口的位置、大小，賁門是否受侵，以及病變與解剖位置的對應(yīng)關(guān)系等（圖1）。根據(jù)上述情況選擇支架的型號，將導(dǎo)管重新置入胃內(nèi)并交換加硬導(dǎo)絲，使之在胃內(nèi)盤曲固定，將選定的支架輸送器外涂醫(yī)用石蠟油后，透視下沿著交換導(dǎo)絲送入食管并通過病變段，確定位置后緩慢釋放支架，待支架完全釋放后，撤出輸送器及交換導(dǎo)絲，口服造影劑多體位觀察瘺口封堵及支架膨脹情況。

圖1 數(shù)字減影機下食管支架成形術(shù)操作方法

1.3.3 術(shù)后處理

手術(shù)后禁食24h，禁水6h，根據(jù)患者實際情況，進行補液、抗炎、止吐、抑酸、止血等藥物治療，必要時作鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后第2天，透視觀察支架位置及膨脹情況，并口服造影劑多體位觀察瘺口是否封堵完全，然后可開始進流食，再逐漸由半流食過渡到軟食。術(shù)后7天、1月、3月，復(fù)查食管造影，了解支架膨脹情況及有無移位，造影劑通過是否順利，以及瘺口封堵是否完全等情況。并可進行胸部CT檢查，了解肺部炎癥吸收、支架貼壁等情況。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

所有患者術(shù)后均無大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。25例患者共置入支架26個。24例患者均一次性成功置入1枚支架，1例患者置入支架3天后出現(xiàn)支架向下輕度移位，導(dǎo)致瘺口封堵不完全，患者重新出現(xiàn)嗆咳癥狀，在原支架上方再置入1枚支架后，癥狀消失。2例患者1月后因進普食過急、過快，導(dǎo)致食物阻塞，導(dǎo)絲再通后，癥狀改善。所有患者在支架置入后均有不同程度的不適癥狀，其中胸部疼痛者15例，惡心嘔吐者10例，輕度出血者1例，經(jīng)藥物治療后癥狀得到改善。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)前25例患者中有20例不能進食、進水，5例可少量進流食。所有患者在進食后，均會發(fā)生不同程度的嗆咳及嘔吐。在置入支架后，所有患者當(dāng)天均可進水，1天后進流食，1～2周逐漸過渡到進半流食、軟食。所有患者的嗆咳癥狀術(shù)后即刻緩解、消失。

3 討論

晚期食管癌、肺癌常因腫瘤外侵、潰爛及壞死，發(fā)生食管穿孔形成食管縱膈瘺或食管氣管瘺；也可因放射治療，腫瘤退縮過快，正常組織未能及時修復(fù)而形成瘺，由于此類患者通常身體極度衰弱，且合并嚴(yán)重的肺內(nèi)、縱膈內(nèi)感染，均無手術(shù)指征，臨床處理比較困難，是置入覆膜支架術(shù)的最佳適應(yīng)癥[5-6]。自膨式覆聚乙烯膜食管支架置入后，依靠自身的張力使病變處（狹窄或瘺口）的食管擴張至直徑約為16～20mm，可滿足患者正常飲食的需要，支架兩端的擴張程度大于支架的中間部分（約2mm），可使兩端正常的食管擴張至直徑約為18～22mm，保證支架兩端與食管壁密切接觸，避免食物及液體進人支架與食管的間隙，由于支架表面覆聚乙烯膜堅韌不易破裂，可有效地限制腫瘤組織及增生的食管粘膜向支架內(nèi)生長，防止再狹窄梗阻的發(fā)生[6-8]。同時支架上的覆膜封閉了食管氣管瘺、食管縱隔瘺的瘺口，恢復(fù)了呼吸道、消化道的獨立性，從根本上避免了食物及液體經(jīng)瘺口外漏入肺及縱膈，防止肺與縱膈內(nèi)感染、呼吸衰竭的發(fā)生，作用效果明顯、持久（圖2）?；颊呱眢w狀態(tài)得到明顯改善，感染得到控制，在此基礎(chǔ)上可進一步配合放化療控制其腫瘤生長，延長患者生存期。

圖2 CT示置入覆膜食管支架前后食管氣管瘺瘺口變化

3.1 手術(shù)技巧

食管支架置入術(shù)成功的前提和關(guān)鍵是導(dǎo)絲能否通過狹窄或閉塞段[7-8]。覆膜食管支架術(shù)手術(shù)技巧總結(jié)如下：① 術(shù)前仔細(xì)分析影像資料，特別是瘺口的位置，要做到心中有數(shù)；② 術(shù)時口咽部充分麻醉，盡可能減少患者的不適感；③ 操作手法輕柔、熟練，在通過閉塞段時，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前進，變換導(dǎo)管頭的方向，及時跟進導(dǎo)管，增加導(dǎo)絲的支撐力，利用導(dǎo)管與導(dǎo)絲的配合，使導(dǎo)管、導(dǎo)絲能順利地通過閉塞段進入胃內(nèi)，且一定要造影證實；④ 造影證實瘺口的位置、數(shù)量、大小，確保支架全部覆蓋；⑤ 要選擇有較強支撐力的超硬導(dǎo)絲（本組病例選用的導(dǎo)絲是TerumoPA，長度為260cm），并盡可能使導(dǎo)絲的前端在胃內(nèi)盤繞成圈，因為在沿導(dǎo)絲送入球囊或支架時，因?qū)Ыz支撐力不夠，導(dǎo)絲容易從狹窄段脫出，球囊或支架無法到位，特別是一些輸送器較粗大的品牌尤其要注意，避免不必要的重復(fù)操作；⑥ 球囊或支架通過咽喉部時，應(yīng)盡量使患者頭部后仰，減少口腔與咽喉部的交叉角度，同時要事先做好潤滑工作，并透視跟蹤，減少輸送器尖端對咽喉部的損傷。

3.2 支架選擇

食管支架分為無膜和覆膜兩種類型。前者因置入后刺激食管粘膜過度增生或腫瘤組織可從金屬網(wǎng)眼生長入支架內(nèi)，造成食管再次狹窄梗阻，食管氣管瘺、食管縱膈瘺患者如置入無膜食管支架，金屬網(wǎng)眼會無法封閉瘺口，所以此類患者應(yīng)選擇全覆膜支架[9]。覆膜食管支架術(shù)支架選擇需考慮以下因素：① 食管病變部位高于第一胸椎平面者慎用，支架上口一般不能高于第七頸椎體上緣高度，否則會引起患者明顯不適感，食管中上段癌，置入支架直徑不宜過大，應(yīng)選擇適行性強的支架以減少患者胸背部疼痛，術(shù)前需做好呼吸道壓迫的評價及必要的急救準(zhǔn)備[10]；② 食管下段（跨越賁門）及賁門部病變患者應(yīng)選擇有防返流膜的支架，避免反流性食管炎的發(fā)生，且支架不宜伸入胃內(nèi)過長，否則可能會造成胃部不適；③ 外壓性病變所致的食管氣管瘺患者選擇支架時應(yīng)適當(dāng)延長其長度和直徑，最好選擇支撐力強的支架以防止支架移位；④ 對于病程較長，病變段以上食管擴張嚴(yán)重的患者選用支架的Y型喇叭口應(yīng)適當(dāng)?shù)募哟?，盡可能使支架上緣的喇叭口與擴張的食管壁緊密貼合，避免食物進入支架與食管的間隙，否則嗆咳等癥狀不能得到緩解；⑤ 對于狹窄程度不嚴(yán)重與累及賁門的食管氣管瘺患者，置入支架時移位的風(fēng)險較大，最好選擇外側(cè)具有倒鉤及上端喇叭口處固定有牽拉線的支架，倒鉤可嵌入到腫瘤內(nèi)，有效地防止支架移位[11-12]，牽拉線待支架釋放后隨輸送器退出口腔，再經(jīng)導(dǎo)管從鼻咽部引出鼻腔外固定，這樣可協(xié)助防止支架下移，即使支架出現(xiàn)移位，可借助牽拉線調(diào)整支架的位置，或回收支架后重新釋放，待支架周圍組織浸潤粘連固定后，剪斷牽拉線即可。

4 結(jié)論

置入覆膜食管支架是一種簡單、安全、有效的姑息性治療手段。熟練的手術(shù)操作技巧與支架的正確選擇是提高治療成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

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Clinical Application of the Membrana Tectoria Esophageal Stent in ETF Patients

HE Shan, WANG De-lin, CAO Yu-juan, DU Fang, CAO Feng, HAO Long-ying, ZHAO Cong, HOU Dong-dong
Department of Oncology, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100044, China

Objective To investigate the effectiveness of application of the membrana tectoria esophageal stent in ETF（Esophago-Tracheal Fistula）patients.Methods The membrana tectoria esophageal stent was implanted in 25 patients under the guidance of angiography equipment.Results The life quality was obviously improved post-operatively in 25 ETF patients without the symptoms such as dysphagia and cough as well as serious adverse complications.Conclusion Design of the membrana tectoria esophageal stent could effectively ensure the occurrence of closed fistula and restenosis.

esophago-tracheal fistula；membrana tectoria esophageal stent；dysphagia；cough；angiography equipment

R571

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.041

1674-1633（2015）07-0125-03

2015-01-07

修回日期：2015-02-04

作者郵箱：abbottzhangyu@126.com

晚期食管癌、肺癌因腫瘤外侵、潰爛壞死，或在放射治療后發(fā)生食管、支氣管穿孔形成食管氣管瘺或食管縱膈瘺，由于消化道、呼吸道相通，管腔變窄，常伴有不同程度的吞咽困難、嗆咳等癥狀[1]。另外，食管內(nèi)的液體、食物誤入氣管會導(dǎo)致患者肺部感染，此時對其進行手術(shù)存在較大風(fēng)險，臨床處理十分困難[2-3]。