孟繁宇，施 慧

（1.吉林省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布對冠脈支架術(shù)后LDL－C未達(dá)標(biāo)患者血脂水平及炎性因子影響的臨床觀察

孟繁宇1，施 慧2

（1.吉林省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春130021；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

目的 探討阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布對冠脈支架術(shù)后單用阿托伐他汀LDL－C未達(dá)標(biāo)患者的血脂水平及炎性因子的影響。方法 62例規(guī)律口服阿托伐他汀20mg每日一次4周以上的冠脈支架植入術(shù)后患者，且LDL－C＞1.8mmol／L，隨機(jī)分為對阿托伐他汀組40mg每日一次口服（a組）和阿托伐他汀20mg每日一次聯(lián)合依折麥布10 mg每日一次口服（b組）。兩組患者均給予常規(guī)雙重抗血小板聚集、基礎(chǔ)疾病治療，4周后測定患者：低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、高敏c反應(yīng)蛋白、尿酸水平。結(jié)果強(qiáng)化降脂治療后兩組患者LDL－C、TC、高敏C反應(yīng)蛋白及尿酸水平，均較治療前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。強(qiáng)化降脂治療前后兩組TG、HDL－C水平無明顯差異。強(qiáng)化降脂治療后b組LDL－C、TC、高敏C反應(yīng)蛋白水平較a組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。強(qiáng)化降脂治療后兩組患者尿酸水平無明顯差異。結(jié)論 常規(guī)劑量阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布比單獨(dú)他汀劑量加倍更明顯降低血脂、高敏C反應(yīng)蛋白水平，減少炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，使高?；颊吒喃@益。

阿托伐他?。灰勒埯湶?；LDL－C；TC；TG；HDL－C；Hs－CRP；尿酸

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0954）

2011年ESC血脂治療指南指出：冠脈支架術(shù)后患者作為冠心病危險(xiǎn)分層中的極高危人群，低密度脂蛋白水平應(yīng)＜1.8mmoL／L，或與基線水平下降50%，可獲得更多臨床獲益［1－3］。而多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，支架術(shù)后服用常規(guī)劑量他汀類藥物的患者血脂水平控制并不理想，導(dǎo)致心血管事件的再發(fā)。本文將上述血脂不能達(dá)標(biāo)的患者隨機(jī)分成兩組，給予強(qiáng)化降脂治療，比較其他汀加倍和聯(lián)合常規(guī)劑量依折麥布后其血脂水平及炎性因子的變化。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選2013年1月至2014年1月于我院行冠脈支架植入的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65歲以下。②常規(guī)雙重抗血小板聚集治療，基礎(chǔ)疾病治療（高血壓、糖尿病等）。③術(shù)后規(guī)律口服阿托伐他汀20mg每日1次4周以上。④且低密度脂蛋白水平仍＞1.8 mmol／L的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：遺傳性肌肉疾病、各種類型肝炎、血液病、甲狀腺功能異常、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染性疾病及心力衰竭患者。入選62例患者隨機(jī)分為a、b兩組。兩組患者一般資料無顯著性差異，如表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 分組后干預(yù)

兩組患者均接受常規(guī)雙重抗血小板聚集治療，基礎(chǔ)疾病治療（高血壓、糖尿病等），a組患者給予阿托伐他汀組40mg每日1次口服。b組患者給予阿托伐他汀20mg每日1次聯(lián)合依折麥布10mg每日一次口服。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于入選當(dāng)日早上，及強(qiáng)化藥物治療4周后的第一日早上，保證患者空腹9h以上，于我院門診檢驗(yàn)科抽取肘靜脈血4ml送檢中心實(shí)驗(yàn)室，檢測：低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、高敏c反應(yīng)蛋白水平、肝腎功及空腹血糖。（OLYMPUS生化分析儀）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組內(nèi)、兩組間，治療前后比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 a、b兩組患者強(qiáng)化降脂治療前后血脂、炎性因子的變化

強(qiáng)化降脂治療后兩組患者LDL－C、TC、高敏C反應(yīng)蛋白及尿酸水平，均較治療前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），強(qiáng)化降脂治療前后兩組TG、HDL－C水平無明顯差異，（P＞0.05），如表2。

2.2 a、b兩組間患者強(qiáng)化降脂治療后血脂、炎性因子的變化

強(qiáng)化降脂治療后b組LDL－C、TC、高敏C反應(yīng)蛋白水平較a組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），強(qiáng)化降脂治療后兩組患者尿酸水平無明顯差異（P＞0.05），如表2。

3 討論

冠心病在我國發(fā)病率逐年增高，作為其主要介入治療手段的冠脈支架植入術(shù)也逐年增加，2010年衛(wèi)生部推出《冠心病介入診療準(zhǔn)入制度》，據(jù)網(wǎng)報(bào)初步統(tǒng)計(jì)，僅2012年1年我國共完成PCI 38.88萬例。既往有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這部分冠心病極高危人群術(shù)后二級(jí)預(yù)防，LDL＿C達(dá)標(biāo)率較低［4］。導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄及心血管事件的再發(fā)生，增加患者在住院率及死亡率。同時(shí)多項(xiàng)研究表明Hs－CRP、尿酸是重要的炎性因子，促進(jìn)炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率［5，6］。故對于支架術(shù)后患者應(yīng)早期、強(qiáng)化降脂治療，使患者治療獲益最大化。

阿托伐他汀作為臨床上常用的降脂藥物，通過抑制肝臟內(nèi)HMG－CoA還原酶及膽固醇的合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，使肝臟細(xì)胞表面的LDL受體表達(dá)增多，使低密度脂蛋白的攝取和分解代謝增多，其降脂療效是毋庸置疑的。但他汀類藥物的大部分療效來自于初始劑量。研究表明肝臟膽固醇合成與腸道吸收之間存在動(dòng)態(tài)平衡，他汀對肝臟膽固醇合成的抑制作用促使腸道膽固醇的吸收代償性增加［7］。如果依靠增加劑量來提高降脂療效的話，他汀劑量每增加一倍可使LDL－C水平自基線進(jìn)一步降低約5%－6%。而大劑量他汀的長期應(yīng)用會(huì)帶來藥物不良反應(yīng)［8］。因而催生了另一種途徑的降脂藥物依折麥布。它作用于小腸粘膜細(xì)胞表面刷狀緣，選擇性抑制外源性膽固醇的吸收。兩者藥物常規(guī)劑量聯(lián)合從膽固醇的合成、吸收最大幅度的降低了患者的血脂水平。TEMPO試驗(yàn)結(jié)果從實(shí)踐上說明：阿托伐他汀20mg聯(lián)合依折麥布10mg治療組LDL－C的降幅高達(dá)31%，而阿托伐他汀劑量加倍組僅為11%，聯(lián)合治療組獲得額外20%的LDL－C降幅，TG、HDL－C、非HDL－C以及CRP指標(biāo)改善方面，聯(lián)合治療組均優(yōu)于阿托伐他汀劑量加倍組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故強(qiáng)化降脂治療同時(shí)可以抗內(nèi)皮炎性因子，改善內(nèi)皮功能。

本實(shí)驗(yàn)將支架術(shù)后常規(guī)服用阿托伐他汀20 mg，低密度脂蛋白水平仍大于1.8mmol／L的患者，隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，a組阿托伐他汀加倍，b組聯(lián)合依折麥布10mg，觀察到：強(qiáng)化降脂治療后兩組患者LDL－C、TC、Hs－CRP、尿酸水平，均較治療前明顯降低，同時(shí)強(qiáng)化降脂治療后b組LDLC、TC、高敏C反應(yīng)蛋白水平較a組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與上述原理及大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)論相符合。同時(shí)觀察到兩組強(qiáng)化降脂治療后血尿酸水平均較治療前明顯下降，但治療后兩組間無顯著性差異，探討其機(jī)制可能是：阿托伐他汀改善腎小管內(nèi)皮功能，抑制URAT1而增加尿酸從腎臟排泄［9］。綜上，對于支架植入術(shù)后血脂控制不達(dá)標(biāo)患者，應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與依折麥布，降低患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

表2 a組和b組強(qiáng)化降脂治療前后血脂及炎性因子水平比較（±s）

表2 a組和b組強(qiáng)化降脂治療前后血脂及炎性因子水平比較（±s）

c：強(qiáng)化后較強(qiáng)化前明顯降低P＜0.05；d：強(qiáng)化后b組較a組明顯降低P＜0.05

LDL－C（mmol／L）TC（mmol／L）TG（mmol／L）HDL－C（mmol／L）Hs－CRP（mmol／L）尿酸（μmol／L）a組強(qiáng)化前2.39±0.39 4.53±0.75 1.74±0.78 1.09±0.22 4.55±0.36 372.53±98.74強(qiáng)化后2.13±0.34c3.71±0.61c1.71±0.67 1.13±0.23 3.92±0.24c324.07±86.08cb組強(qiáng)化前2.41±0.36 4.48±0.70 1.69±0.84 1.07±.35 4.48±0.41 387.39±102.86強(qiáng)化后1.86±0.30cd3.26±0.54cd1.70±0.72 1.15±0.20 3.25±0.47cd320.34±85.09c

［1］Cholesterol Treatment Trialists’（CTT）Collaboration，Baigent C，Blackwell L，et al.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol：a meta－analysis of data from 170，000participants in 26randomised trials［J］.Lancet，2010，376（9753）：1670.

［2］Domanski M，Lloyd－Jones D，F(xiàn)uster V，et al.Can we dramatically reduce the incidence of coronary heart disease？［J］.Nat Rev Cardiol，2011，8（12）：721.

［3］O＇Keefe JH，Cordain L，Harris WH，et al.Optimal low－density lipoprotein is 50to 70mg／dl：lower is better and physiologically normal［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（11）：2142.

［4］Nag SS，Daniel GW，Bullano MF，et al.LDL－C goal attainment among patients newly diagnosed with coronary heart disease or diabetes in a commercial HMO［J］.J Manag Care Pharm，2007，13（8）：652－663.

［5］李 杰，高 潔.高敏C反應(yīng)蛋白濃度與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（6）：525.

［6］高 楠.血清C反應(yīng)蛋白、尿酸和總膽紅素水平與冠心病的關(guān)系［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（6）：522.

［7］Miettinen TA，Gylling H，et al.J Lab Clin Med，2003，141：131.

［8］Bays H，Dujovne C.Colesevelam HCl：a non－systemic lipid－altering drug［J］.Expert Opin Pharmacother，2003，4：779.

［9］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2320－2322.

Atorvastation joint ezetimibe’s clinical observation about coronary stent implantation in patients with LDL－C did not meet clinical lipid levels and inflammatory factors influence

MENG Fan－yu1，SHI Hui2.（Jilin Provincial People＇s Hospital，Department of Cardiology，Changchun130021，China；2.China－Japan Union Hospital of Jilin University）

Objective To investigate the influence lipid levels and inflammatory factors in patients with atorvastatin ezetimibe combined with coronary stenting alone atorvastatin LDL－C did not meet.Methods 62cases of oral law atorvastatin 20mg once daily for four weeks or more coronary stent implantation in patients，and LDL－C＞1.8mmol／L，were randomly divided into groups of atorvastatin 40mg orally once daily（agroup）and atorvastatin 20mg once daily combined with ezetimibe 10mg once daily orally（b group）.All patients were treated with conventional dual anti－platelet aggregation，the underlying disease treatment，measured four weeks after patients：low－density lipoprotein cholesterol（LDL－C），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），high density lipoprotein cholesterol（HDL－C），high－sensitivity creactive protein，uric acid levels.Results Intensive lipid－lowering therapy after two groups of patients LDL－C，TC，high－sensitivity C－reactive protein and uric acid levels，significantly lower than before treatment，with a statistically significant difference.Intensive lipid－lowering therapy before and after the two TG，HDL－C was no significant difference in levels.After intensive lipid－lowering therapy group b LDL－C，TC，high－sensitivity C－reactive protein levels were significantly lower compared with a，with a statistically significant difference.Uric acid levels in the two groups was no significant difference in patients after intensive lipid－lowering therapy.Conclusion The conventional dose of atorvastatin combined with ezetimibe than doubling the dose of statin alone more significantly lower cholesterol，high sensitivity C－reactive protein levels，reduce inflammation，improve endothelial function，so that high－risk patients benefit more.

atorvastatin；ezetimibe；LDL－C；TC；TG；HDL－C；Hs－CRP；uric acid

R541.4

A

2014－09－16）

1007－4287（2015）06－0954－03