趙江麗

(蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅蘭州 730050)

舒芬太尼藥理作用及應(yīng)用的研究與分析

趙江麗

(蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅蘭州 730050)

作為目前作用較強(qiáng)的阿片類藥物,舒芬太尼(sufentanil)為芬太尼N-4噻吩基衍生物,是一種選擇性μ阿片受體激動劑,具有作用時(shí)間短、起效迅速、安全范圍大、不良反應(yīng)少、恢復(fù)迅速而平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。自二十世紀(jì)八十年代歐美等國陸續(xù)開展對舒芬太尼的臨床研究,目前它已經(jīng)廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛,故本文將就舒芬太尼的藥理作用及其臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

舒芬太尼 藥理作用 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)

1 舒芬太尼的理化特性及藥理學(xué)特征

1.1 舒芬太尼的理化特性及藥代動力學(xué)特征

舒芬太尼化學(xué)名為N-[4-(甲氧甲基)-1-[2-(2-噻吩基)乙基]-4-哌啶基]-N-苯丙酰胺，脂溶性是芬太尼的2倍，極易通過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，能夠迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度。雖然舒芬太尼的親脂性高于芬太尼，但其分布容積卻較小，故其作用持續(xù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于芬太尼，而且反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。

舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，代謝物隨尿和膽汁排出。研究表明舒芬太尼在體內(nèi)的代謝比較穩(wěn)定，如Lavrijsen等對12名肝硬化但無并發(fā)癥的患者與同齡肝功能正常的患者對比表明，只要沒有并發(fā)癥，肝功能不全不會影響舒芬太尼的藥動學(xué)，但體表降溫卻能使舒芬太尼的排泄期明顯延長。

1.2 舒芬太尼的藥效動力學(xué)特征

(1)與阿片受體的結(jié)合特性。舒芬太尼與阿片受體的結(jié)合具有可逆性、特異性和飽和性，對μ1受體較μ2受體具有更高的選擇性。舒芬太尼的結(jié)合親和力要比芬太尼、雙氫嗎啡、納洛酮的結(jié)合親和力要高7.7、20和40倍。在采用芬太尼作為鑒別性刺激的操作條件反射實(shí)驗(yàn)中，大鼠側(cè)腦室給予舒芬太尼能夠產(chǎn)生與芬太尼一樣的劑量依賴性選擇作用，結(jié)果表明舒芬太尼與芬太尼作用于同一類受體亞型。

(2)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。舒芬太尼可引起顱內(nèi)壓不同程度的增加和腦灌注壓不同程度的降低，它對腦血流(CBF)和腦代謝率(CMRO2)呈劑量相關(guān)性抑制，隨著劑量的增大，腦電圖顯示癲癇發(fā)生率也增加，但癲癇波出現(xiàn)對CBF和CMRO2沒有明顯影響。使用大劑量舒芬太尼能夠顯著延長正中神經(jīng)誘發(fā)電位的潛伏期，降低其振幅，但該作用不是劑量相關(guān)性。

(3)對應(yīng)激反應(yīng)的影響。研究表明，舒芬太尼對應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用強(qiáng)于等劑量的芬太尼，術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比芬太尼早，其原因可能是在相同鎮(zhèn)痛效應(yīng)下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜和麻醉效應(yīng)強(qiáng)于芬太尼。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，舒芬太尼和芬太尼分別復(fù)合異丙酚麻醉時(shí)，舒芬太尼組用更小濃度的異丙嗪就能抑制有害刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。

(4)對循環(huán)系統(tǒng)的影響。舒芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)的影響與芬太尼相似，兩者均可降低體循環(huán)壓力、心率、心肌耗氧量和心臟指數(shù)，導(dǎo)致左室舒張末壓稍升高。在應(yīng)用大劑量舒芬太尼時(shí)，僅出現(xiàn)心率輕度減慢，心臟指數(shù)和平均動脈壓輕度降低，但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制、心動徐緩和外周血管阻力增加，因而比芬太尼更平穩(wěn)。在舒芬太尼麻醉下，患者對鋸胸骨等強(qiáng)刺激的反應(yīng)略輕于芬太尼，原因可能是舒芬太尼降低全身血管阻力的作用優(yōu)于芬太尼。

(5)對呼吸系統(tǒng)的影響。舒芬太尼麻醉時(shí)對呼吸系統(tǒng)的影響呈劑量依賴性。靜脈注射舒芬太尼可抑制呼吸，并增大氣道阻力，主要是胸壁僵直所致。但舒芬太尼抑制呼吸的時(shí)間較鎮(zhèn)痛作用時(shí)間短，而且可被納洛酮迅速有效拮抗。由于舒芬太尼手術(shù)后抑制呼吸的時(shí)問短和發(fā)生再嗎啡化作用的可能性小，所以手術(shù)后患者的呼吸管理較芬太尼簡單，安全性提高。

(6)鎮(zhèn)痛等中樞抑制作用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，大鼠甩尾法測得靜脈注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛ED50為0.71μg/kg，鎮(zhèn)痛活性為芬太尼的15.5倍，嗎啡的4521倍；其治療指數(shù)為25211，而芬太尼為277，嗎啡為69.5。舒芬太尼不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而且毒性作用低和安全范圍廣，且鎮(zhèn)痛作用能夠被丙烯去甲嗎啡和納洛酮快速有效拮抗。

2 舒芬太尼的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)

2.1 舒芬太尼的臨床應(yīng)用

舒芬太尼在臨床上廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)的誘導(dǎo)、維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼麻醉時(shí)常與N2O/O2、氟烷等吸入麻醉藥復(fù)合應(yīng)用。可通過靜脈、鞘內(nèi)等多種方式給藥。

(1) 靜脈給藥。靜脈給藥的劑量應(yīng)由患者的具體情況而定(如年齡、體重、其他用藥、病理狀況和手術(shù)類型等)，一般：①大劑量(8～15 μg/kg)用于心胸外科、神經(jīng)外科等復(fù)雜大手術(shù)的麻醉。大劑量舒芬太尼靜脈麻醉的研究表明，與芬太尼相比，不僅鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，而且心血管及血流動力學(xué)變化更穩(wěn)定，已逐漸取代芬太尼在心胸外科等復(fù)雜大手術(shù)麻醉中的地位。阿片類與強(qiáng)效吸入麻醉藥的合用是目前心血管手術(shù)麻醉的最佳選擇；②中等劑量(2～8μg/kg)用于較復(fù)雜的普通外科手術(shù)的麻醉；③低劑量(0.1～2μg/kg)用于需氣管插管、機(jī)械呼吸的普外手術(shù)的麻醉，其中小劑量(＜1μg/kg)可用于手術(shù)前用藥或門診手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。低劑量舒芬太尼在普通外科手術(shù)麻醉中，心血管及血流動力學(xué)變化比等效劑量下的芬太尼麻醉更穩(wěn)定。舒芬太尼靜脈給藥，臨床常見的副作用與芬太尼相似，但因納洛酮可迅速拮抗，呼吸抑制的發(fā)生較芬太尼為少，所以舒芬太尼靜脈麻醉優(yōu)于芬太尼。

(2) 硬膜外給藥。舒芬太尼硬膜外給藥常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其使用濃度為0.5～2μg/mL。0.75μg/mL舒芬太尼與0.2%羅哌卡因配伍使用，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果與最少不良反應(yīng)(瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留)之間的平衡。加用腎上腺素不僅可以減少鎮(zhèn)靜的發(fā)生，而且可以延長舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的時(shí)限，這可能與腎上腺素收縮血管，減少舒芬太尼吸收入血有關(guān)。

(3) 蛛網(wǎng)膜下腔給藥。小劑量舒芬太尼(5～10μg)鞘內(nèi)給藥在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的研究表明，舒芬太尼能夠迅速產(chǎn)生強(qiáng)大而可靠的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛作用而持續(xù)1～3h，而且在生產(chǎn)早期階段無運(yùn)動阻滯，因此小劑量舒芬太尼鞘內(nèi)給藥已經(jīng)成為產(chǎn)婦分娩的常用鎮(zhèn)痛方法。此外，小劑量舒芬太尼復(fù)合酰胺類局麻藥物(如布比卡因、羅哌卡因)鞘內(nèi)注射則具有鎮(zhèn)痛充分、感覺阻滯時(shí)間長、血流動力學(xué)穩(wěn)定及不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

2.2 舒芬太尼的不良反應(yīng)

舒芬太尼具有一般阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，包括全身肌肉強(qiáng)直，肌肉緊張性震攣；呼吸抑制，大多為一過性；術(shù)后惡心嘔吐；長時(shí)間持續(xù)靜脈使用可導(dǎo)致心動過緩和低血壓；椎管內(nèi)應(yīng)用時(shí)常會引起惡心、皮膚瘙癢、頭暈和寒顫，偶有尿潴留發(fā)生。

3 結(jié)語

綜上所述，舒芬太尼具有起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛時(shí)間長、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性好、術(shù)后蘇醒快、少有躁動、惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已越來越多地用于臨床各種手術(shù)的麻醉，對于神經(jīng)外科手術(shù)也同樣適宜。筆者相信，隨著舒芬太尼研究的不斷深入，其在臨床上的應(yīng)用必將逐步擴(kuò)大。

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