吐爾遜阿衣·買買提明 魯 靜

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療效果分析

吐爾遜阿衣·買買提明 魯 靜

目的客觀評價剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠不同保守治療方法的臨床效果。方法對2013年1月至2014年6月經(jīng)陰道B超明確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的44例患者進行回顧性分析。35例接受雙側子宮動脈栓塞術+B超監(jiān)測下清宮術的患者歸為I組，9例患者使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮+B超監(jiān)測下清宮術的歸為Ⅱ組。結果兩種治療方法均取得成功，無一例轉(zhuǎn)手術治療。兩組患者清宮術時出血量：Ⅰ組(35±9.75)mL和Ⅱ組(252±7.56)mL,相比明顯減少(P<0.05)；住院天數(shù)：Ⅰ組(6±1.56)d和Ⅱ組(13±3.28)d相比明顯縮短(P<0.05)；清宮術前β-HCG下降比：Ⅰ組(84±5.43)%和Ⅱ組(39±6.04)%相比明顯下降(P<0.05)。結論對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，行雙側子宮動脈栓塞術，可以明顯減少清宮術中出血量及縮短住院天數(shù)，且β-HCG下降明顯。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；子宮動脈栓塞；甲氨蝶呤；米非司酮

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的患者越來越多，該病缺乏典型臨床表現(xiàn)，處理不當易導致大出血，甚至切除子宮，給患者帶來巨大的生理及心理創(chuàng)傷，一旦確診必須立即住院治療[1,5]。目前，常見的治療方法有：甲氨蝶呤(MTX)局部或全身用藥，子宮動脈栓塞，全子宮切除術。筆者總結了我院近兩年收治的CSP患者，多采用雙側子宮動脈栓塞術，術后24～48 h內(nèi)行B超監(jiān)測下清宮術，術中出血量明顯減少，β-HCG下降明顯，且住院天數(shù)大大縮短，治療期間無一例患者切除子宮，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦科2013年1月至2014年6月共收治44例CSP患者，全部為經(jīng)陰道B超確診的早孕患者，停經(jīng)35～92 d，其中9例就診時有少量陰道流血。平均年齡(33.28±3.96)歲，平均孕次(2.80±1.12)次，平均產(chǎn)次(1.05±0.48)次，其中4例患者為二次剖宮產(chǎn)史，40例患者為一次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產(chǎn)術距離本次妊娠時間5個月～18年。入院后完善檢查，明確肝腎功能無異常，排除心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等?；颊呔鶠樽栽敢蠼K止妊娠并簽署治療同意書。

1.2 分組與治療 44例CSP患者中有35例接受雙側子宮動脈栓塞術(采用明膠海綿作為栓塞材料)，術后24～48 h內(nèi)在B超監(jiān)測下行清宮術，分為Ⅰ組。余9例患者根據(jù)其具體病情并尊重本人意愿，使用MTX肌注(50 mg/m2)聯(lián)合米非司酮口服(2次/d，2片/次)先期治療約1周，待復查β-HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后(一般在治療后第7天左右)在B超監(jiān)測下行清宮術，分為Ⅱ組。

1.3 療效判斷 清宮術畢，以負壓吸引器瓶內(nèi)收集的血量來統(tǒng)計術中出血量；以β-HCG下降至100 mIU/mL以內(nèi)為出院標準。各組在入院時、清宮術前術后均測定β-HCG。

2 結果

所有患者在治療期間無一例切除子宮，35例接受子宮動脈栓塞術的患者在術后當天及次日有明顯的下腹部及腰骶部疼痛，給予止痛對癥處理后好轉(zhuǎn)。此后疼痛感逐漸減輕直至消失。9例Ⅱ組患者用藥治療后1例有輕度惡心癥狀，自行緩解。兩組均無明顯并發(fā)癥，術后動態(tài)復查β-HCG均穩(wěn)步下降。38例患者出院后3～6周月經(jīng)復潮。

2.1 兩組患者一般特征比較 兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次及停經(jīng)時間上差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般特征比較

2.2 術中出血量 Ⅰ組在清宮術中出血量為(35±9.75)mL，而Ⅱ組為(252±7.56)mL，Ⅰ組較Ⅱ組清宮術中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 住院天數(shù)比較 Ⅰ組患者住院天數(shù)為(6±1.56)d，Ⅱ組患者住院天數(shù)為(13±3.28)d，Ⅰ組住院天數(shù)較Ⅱ組明顯縮短(P<0.05)。

2.4 清宮術前兩組β-HCG下降比較 兩組患者在入院時查β-HCG，Ⅰ組患者在子宮動脈栓塞術后24～48 h復查β-HCG；Ⅱ組患者在接受MTX肌注聯(lián)合米非司酮口服治療約7日時復查β-HCG。兩組β-HCG下降比分別為：Ⅰ組(84±5.43)%，Ⅱ組(39±6.04)%，Ⅰ組比Ⅱ組有大幅下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指胚胎著床于子宮前壁下段原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長[2,3]，若發(fā)現(xiàn)不及時，隨著妊娠的發(fā)展，可能出現(xiàn)子宮破裂和腹腔內(nèi)大出血，人流術中則容易發(fā)生難以控制的大出血危及婦女生命，需行全子宮切除術來控制出血，但使婦女失去生育能力。隨著逐年上升的剖宮產(chǎn)率，CSP發(fā)病率亦明顯增高，約占所有異位妊娠的6.1%[4]。而我院地處少數(shù)民族聚居區(qū)，根據(jù)政策，少數(shù)民族可生育2～3胎。加之目前國內(nèi)已放開政策允許單獨子女生育二胎，均導致我院CSP患者收治率逐漸升高。臨床治療CSP患者的方法包括藥物保守治療、清宮術、腹腔鏡或開腹手術、子宮動脈栓塞術等。但目前尚無統(tǒng)一的治療措施及指南，因此，對治療方案的選擇必須遵循個體化原則[1,5]。

在使用藥物保守治療時，甲氨蝶呤是最常用于異位妊娠治療的新型抗代謝藥物，能夠干擾DNA的合成，致胚胎壞死[6]，而米非司酮是一種新型的抗孕激素，通過和孕酮競爭結合蛻膜的孕激素受體阻斷孕酮活性，從而使絨毛及蛻膜組織變性壞死[7]。聯(lián)合使用這兩種藥物不僅可以迅速達到抑制滋養(yǎng)細胞生長的效果，而且不會帶來明顯的不良反應。藥物保守治療雖有一定療效，但耗時長、β-HCG下降緩慢，且成功率70%～80%，有部分患者保守治療失敗[8]。在本文報道的使用MTX聯(lián)合米非司酮化療后行清宮術，雖然均治療成功，但該組清宮術中出血量及住院時間明顯多于雙側子宮動脈栓塞后再行清宮術，同時其β-HCG下降速度明顯低于I組。

雙側子宮動脈栓塞術后再行清宮術治療，是目前國內(nèi)外報道中均認為是有效而實用的方法。明膠海綿為常用的栓塞劑，價廉、取材方便，栓塞后具有逐步被人體吸收的特點，可使血管再次開通，正常子宮功能恢復[9]。Takano等[10]采用雙側子宮動脈栓塞術治療CSP成功，國內(nèi)單瑩等[11]也報道了子宮動脈栓塞在CSP治療中發(fā)揮的重要作用，可用于止血和預防大出血，同時保留生育功能。雙側子宮動脈栓塞術可阻斷病灶的血液供應，具有微創(chuàng)、止血迅速、使病灶短時間內(nèi)萎縮的特點，β-HCG下降明顯，更降低了清宮術中的出血量，并且大大縮短了住院天數(shù)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P檢查，排除明顯禁忌證后，盡快行雙側子宮動脈栓塞，術后24～48 h內(nèi)在B超監(jiān)測下行清宮術，術中及術后均未發(fā)生大出血，患者恢復較快。

近年來，我院對接診的CSP患者常規(guī)使用雙側子宮動脈栓塞術，術后再行B超監(jiān)測下清宮術治療。也根據(jù)患者本人的意愿對個別病情較平穩(wěn)、孕周較小的患者先行MTX聯(lián)合米非司酮化療后再行清宮術。我們從實踐中體會到應用雙側子宮動脈栓塞術，術后β-HCG下降明顯，再行清宮術時術中出血量明顯減少，患者恢復較快，大大縮短了住院時間，為患者減輕了醫(yī)療負擔。子宮動脈栓塞術的優(yōu)點在于保留子宮及附件解剖結構的完整性，使患者有再次妊娠的可能，且治療創(chuàng)傷小，術后恢復快[12]。

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(2015-01-07收稿 2015-04-12修回)

830001 烏魯木齊 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.027