代麗平，陳才君，李勝前，楊 明

(1.四川省蓬溪縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 遂寧 629100;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，四川 南充 637000)

超說明書用藥又稱藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥監(jiān)部門批準的說明書之內(nèi)，即給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法[1]。國外超藥品說明書用藥是臨床較普遍的做法，在普通成人用藥中占7.50%～40.00%[2]。國內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)中，超說明書用藥發(fā)生率達26.00%，基層醫(yī)院也達到了19.50%[3]，主要體現(xiàn)在皮膚用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、全身用感染藥及感覺器官用藥等方面[4]。筆者對某二甲醫(yī)院門診皮膚科處方中出現(xiàn)的超說明書用藥進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

2013年每月隨機抽取醫(yī)院門診皮膚科處方200張，共計2 400張。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的最新版藥品說明書，從適應(yīng)證、給藥途徑、給藥劑量、給藥頻次等方面，對處方中的用藥記錄逐項判斷是否與藥品說明書相符，若不相符則判斷其存在超說明書用藥，并記錄其類型[5]。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

2 400張?zhí)幏街?，? 137條用藥記錄，超藥品說明書處方共計423張(占17.62%)，與國內(nèi)其他超說明書用藥的調(diào)查數(shù)據(jù)相比[6]，比例偏低。其原因可能為，本次抽查僅限于皮膚科，病種較單一，導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果有一定差異。統(tǒng)計結(jié)果見表1和表2。

表1 超說明書用藥比例

表2 423張超說明書用藥類型及典型處方

2.2 分析

超適應(yīng)證用藥:占比最高。螺內(nèi)酯主要用于水腫性疾病、高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥及低鉀血癥的預(yù)防;皮膚科常用于治療痤瘡，有一定療效，但不良反應(yīng)發(fā)生率達43.50%[7]，其中以月經(jīng)不調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)為甚。酮替芬批準的適應(yīng)證為用于過敏性鼻炎、過敏性支氣管哮喘;用于治療蕁麻疹，但經(jīng)常使用會導(dǎo)致心悸和顫抖等不良反應(yīng)[7]。螺內(nèi)酯和酮替芬超適應(yīng)證使用不良反應(yīng)均較多，安全性差，在有合適藥物替代的情況下，不推薦其超適應(yīng)證用藥。

改變給藥途徑:當鵝口瘡發(fā)生時，偏酸的口腔環(huán)境有利于真菌生長，而碳酸氫鈉片作為一種堿性藥物，可通過改變口腔內(nèi)的pH，對真菌有一定抑制作用[8－9]，但從藥物制劑的角度考慮，破壞劑型則將破壞其釋放機制[10]，易造成藥效的不確切，還會引發(fā)不良反應(yīng)。因此，在有其他外用劑型的情況下，不推薦將碳酸氫鈉口服片劑碾碎外用。

超劑量:本次抽查中，超劑量處方共82張(19.39%)。如1例58歲“蟲咬傷”患者給予氯苯那敏片，每次8 mg，每日3次，但氯苯那敏藥品說明書用法為口服，每次4 mg，每日3次。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生存在用藥誤區(qū)，片面地為追求療效而隨意加大藥品用量。這種超說明書隨意增加劑量的用法，不但療效甚微，而且大大增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

超用藥頻次:頭孢克肟分散片用于膿皰瘡患者，每日3次，而說明書的用法為每日2次。正常成人空腹口服頭孢克肟分散片后，約4 h后血藥濃度達到峰值，半衰期為2.3～2.5 h，故藥品說明書建議頭孢克肟用法為每日2次，用藥次數(shù)太頻繁會使體內(nèi)藥物蓄積引起中毒。又如醋酸氟輕松乳膏用于5歲兒童的“濕疹”，每日3次，但藥品說明書的用法為局部外用，每日2次。醋酸氟輕松乳膏是強效皮質(zhì)類固醇外用制劑，可用于接觸性皮炎、脂溢性皮炎、濕疹等。由于兒童皮膚薄嫩，如果改變給藥頻次，可能會增加激素的局部吸收，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

該院門診皮膚科處方超說明書用藥現(xiàn)象突出，超適應(yīng)證是最常見的類型，其次是改變給藥途徑、超劑量。有必要通過多種措施避免或降低部分超說明書用藥，建議:在臨床藥物治療活動中，應(yīng)在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下[11]，無合理的可替代藥品時才作出超說明書用藥選擇，并充分考慮藥品的藥物效應(yīng)學(xué)、藥代動力學(xué)、毒理學(xué)、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項等信息，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的風(fēng)險，同時制訂相應(yīng)的風(fēng)險處置預(yù)案。超說明書用藥需由使用科室或處方醫(yī)生提出申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準后方可執(zhí)行。超說明書用藥前，醫(yī)師應(yīng)如實告知患者，向其交代使用此藥物的原因及可能帶來的危害，取得患者的同意后，簽署“超說明書”用藥知情同意書，同時做好相關(guān)記錄，以避免醫(yī)療糾紛[12]。但本調(diào)查調(diào)查對象僅為川東北地區(qū)某二甲醫(yī)院，代表性不強。下一步，筆者擬對川東北地區(qū)各級醫(yī)院的皮膚科用藥進行抽樣調(diào)查，以獲得更全面的皮膚科超說明書用藥數(shù)據(jù)，為國家制訂相關(guān)政策、法規(guī)提供參考。

[1]楊麗萍，牟 萍，徐蜀遠.我院門診五官科處方超說明書用藥情況分析[J].中國藥業(yè)，2013，22(20):90 －91.

[2]Khdour MR，Hallak HO，Alayasa KS，et al.Extent and nature of unlicensed and off－ label medicine use in hospitalised children in Palestine[J].Int J Clin Pharm，2011，33(4):650 － 655.

[3]張伶俐，李幼平，胡 蝶，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院2010年住院患兒超說明書用藥情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(2):161－167.

[4]Bavdekar SB，Sadawarte PA，Gogtay NJ，et al.Off－ label drug use in apediatric Intensive Care Unit[J].Indian J Pediatr，2009，76(11):1 113 －1 118.

[5]張伶俐，李幼平，黃 亮，等.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科門診處方超藥品說明書用藥情況調(diào)查[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(10):1 120－1 124.

[6]高 健.超說明書用藥的調(diào)查分析[J].實用藥物與臨床，2013，16(8):765－766.

[7]張 波，鄭志華，李大魁，等.超藥品說明書用藥參考[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:331－336.

[8]孔陳蘇，熱比古麗·尼牙孜.制霉菌素與碳酸氫鈉聯(lián)合治療鵝口瘡89例臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6(22):174.

[9]宋雅能.碳酸氫鈉、雙氧水、制霉菌素聯(lián)合治療義齒性口炎的探討[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7(17):58 －59.

[10]楊綺華，劉小波，陳曙潔.住院患者服用分劈藥片的利弊[J].中國藥房，2004，15(8):510.

[11]廣東省藥學(xué)會.關(guān)于印發(fā)《藥品未注冊用法專家共識》的通知[J].今日藥學(xué)，2010，20(4):1 －3.

[12]黃丹丹，謝學(xué)建.如何看待藥品說明書之外的用法[J].中國藥業(yè)，2012，21(18):57 － 58.