朱立偉，錢先中，金惠靜，楊 娟，仵利軍

(中國(guó)人民解放軍第100醫(yī)院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

近年，隨著抗菌藥物廣泛使用、不規(guī)范使用、濫用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題和不良反應(yīng)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，不僅影響患者身體和心理健康，也威脅到患者生命安全和醫(yī)療安全。合理使用抗菌藥物可體現(xiàn)醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理水平，是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知水平直接關(guān)系到抗菌藥物合理使用水平。筆者評(píng)估我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用知識(shí)掌握情況，為醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

隨機(jī)調(diào)查我院2014年3月至5月305名醫(yī)務(wù)人員，回收有效問(wèn)卷290份，包括醫(yī)師160名、護(hù)士109名、藥師21名，涵蓋醫(yī)院各臨床科室，參與人員年齡、性別、職稱、學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)等分配合理。依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和文獻(xiàn)[1－3]自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。由4個(gè)部分組成:一般資料，包括年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等;抗菌藥物合理使用知識(shí)點(diǎn)的掌握情況;抗菌藥物相關(guān)政策法規(guī)及我院抗菌藥物相關(guān)管理的認(rèn)知情況;醫(yī)務(wù)人員愿意接受抗菌藥物相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)途徑和對(duì)藥學(xué)部的建議及要求。問(wèn)卷設(shè)計(jì)過(guò)程中邀請(qǐng)了1名醫(yī)務(wù)處助理員，1名主任醫(yī)師，2名主管藥師和2名主管護(hù)師參與，并經(jīng)2次修改才最終定稿，題型包括選擇題、填空題、問(wèn)答題。調(diào)查方法:首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在院周會(huì)上以通知的形式宣布了這次調(diào)查計(jì)劃，再通過(guò)手機(jī)短信平臺(tái)向全院醫(yī)務(wù)人員發(fā)布了問(wèn)卷填寫說(shuō)明、注意事項(xiàng)及責(zé)任等信息，最后各科室指派1名專員統(tǒng)一領(lǐng)取并分發(fā)問(wèn)卷，規(guī)定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一答題，次日交至藥械科。以手工和Excel 2007表格分類統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以百分比表示。

2 結(jié)果

本次共發(fā)放問(wèn)卷305份，回收問(wèn)卷297份，其中無(wú)效問(wèn)卷7份，有效回收率為95.08%。調(diào)查結(jié)果見表1至表3。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員中僅有41.03%(119/290)的人參加過(guò)抗菌藥物培訓(xùn)，但所有醫(yī)務(wù)人員均表示愿意接受抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。需求途徑:專題講座 252 人(86.90%)，網(wǎng)絡(luò) 61 人(21.03%)，宣傳冊(cè) 96人(33.10%)，醫(yī)學(xué)專業(yè)書刊 137 人(47.24%)，科室輪轉(zhuǎn) 198 人(68.28%)。

表1 醫(yī)務(wù)人員的一般資料[n=290，例(%)]

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況[例(%)]

表3 抗菌藥物相關(guān)政策法規(guī)及我院抗菌藥物相關(guān)管理缺席的認(rèn)知情況[例(%)]

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度參差不齊:醫(yī)生是抗菌藥物的直接使用者，對(duì)其安全合理使用起著決定性作用。然而從表2的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生對(duì)抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知整體水平偏低，令人堪憂，總體上低于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。作為常識(shí)性的問(wèn)題，抗菌藥物泛指對(duì)病原體或腫瘤細(xì)胞具抑制或殺滅作用的抗生素及其他合成或半合成的化學(xué)藥，其內(nèi)涵包括抗生素[5]。但只有65.63%的醫(yī)生認(rèn)知是正確的，有的認(rèn)為抗菌藥物、抗生素和消炎藥是同一概念。有的錯(cuò)誤地認(rèn)為抗菌藥物效果與抗菌藥物的質(zhì)量、產(chǎn)地(國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口)和價(jià)格等有關(guān)系;近10.00%(17/160)的醫(yī)生不承認(rèn)耐藥原因與自己不合理使用抗菌藥物有關(guān)。造成醫(yī)生認(rèn)知度較低的原因包括，被調(diào)查醫(yī)生的學(xué)歷層次和職稱水平偏低，本科以上(26.24%)和副高以上(13.13%)比例低于其他被調(diào)查的醫(yī)院[6];但是高級(jí)職稱醫(yī)生的認(rèn)知度反而略低，主要是高級(jí)職稱的醫(yī)師工作內(nèi)容和重心逐漸從臨床一線轉(zhuǎn)移，由于臨床一線工作時(shí)間的縮短，可能導(dǎo)致基礎(chǔ)知識(shí)的淡忘[7]。護(hù)士對(duì)抗菌藥物合理使用知識(shí)認(rèn)知度最低，原因有兩點(diǎn)。第一，本次調(diào)查涉及的抗菌藥物知識(shí)點(diǎn)專業(yè)性較強(qiáng)，而關(guān)于護(hù)理專業(yè)的知識(shí)點(diǎn)則較少，如常用抗菌藥物配伍禁忌、抗菌藥物溶液滴速的要求等;第二，部分護(hù)理人員因“事不關(guān)己高高掛起”或工作太忙，只是簡(jiǎn)單按照輸液?jiǎn)位蜥t(yī)囑操作，只對(duì)自己工作范圍內(nèi)的安全和風(fēng)險(xiǎn)加以關(guān)注，如“我院需做皮試的抗菌藥物品種”“不良反應(yīng)的處理程序”認(rèn)知度就較高。做好本職工作理所當(dāng)然，但是抗菌藥物的合理使用需要全過(guò)程、全員參與，這可以通過(guò)抗菌藥物的培訓(xùn)解決。藥師的認(rèn)知度最高，有以下原因。第一，專業(yè)性強(qiáng)，基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備強(qiáng)于其他醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)我科定期對(duì)藥學(xué)人員抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)和教育，藥學(xué)人員的抗菌藥物合理用藥的知識(shí)較為系統(tǒng)和全面;第二，部分藥學(xué)人員直接參與了相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的討論與制訂，如“我院需做皮試的抗菌藥物品種”“我院抗菌藥物分級(jí)管理”等。

相關(guān)政策法規(guī)和規(guī)范化管理認(rèn)知水平低:由表3可知，我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)政策法規(guī)和規(guī)范化管理認(rèn)知水平喜憂參半，這點(diǎn)與筆者最初的設(shè)想大相徑庭，特別是醫(yī)生的認(rèn)知度讓人擔(dān)心。有86.25%的醫(yī)生認(rèn)為Ⅰ類切口需要使用抗菌藥物，參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，Ⅰ類切口手術(shù)野無(wú)污染，一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物[8]，有86.25% ～60.63%的醫(yī)生認(rèn)為需要使用抗菌藥物但不清楚給藥時(shí)間。明顯忽視相關(guān)規(guī)定:接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足，術(shù)后再給藥則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，均難達(dá)到預(yù)防目的[9]。具體選擇何種抗菌藥物預(yù)防闌尾手術(shù)引起的感染時(shí)，只有41.88%的醫(yī)生正確，這與史天陸等[10]的調(diào)查一致。其認(rèn)知度低暴露醫(yī)生安全用藥和合理用藥意識(shí)的淡薄，原因可能包括以下幾個(gè)方面。第一，年輕醫(yī)生較多，或忙于工作或主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)較差;第二，與我院抗菌藥物培訓(xùn)與教育滯后不無(wú)關(guān)系，如僅38.75%的醫(yī)生知道我院抗菌藥物工作組主要成員及成立時(shí)間，這與管理部門沒(méi)有盡到培訓(xùn)與考核的責(zé)任有關(guān);相反，對(duì)于“對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方多少次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告”“我院對(duì)門診不合理處方處罰標(biāo)準(zhǔn)”認(rèn)知度比較高，這關(guān)系到了自身經(jīng)濟(jì)利益，也間接說(shuō)明應(yīng)加大處罰的力度和范圍。由表3可知，主要是圍繞醫(yī)生在臨床如何選用和使用抗菌藥物，護(hù)士的認(rèn)知度相對(duì)較低實(shí)屬正常。而藥師專業(yè)性強(qiáng)，對(duì)臨床用藥有監(jiān)督的責(zé)任;定期上報(bào)管理部門的藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)，每月抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和不合格處方統(tǒng)計(jì)等工作都由藥師完成，工作過(guò)程中都依據(jù)和參考了相關(guān)政策法規(guī)及管理制度，同時(shí)也是部分制度的制訂參與者，如“我院對(duì)門診不合理處方處罰標(biāo)準(zhǔn)”等。

3.2 建議

加強(qiáng)抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)與教育:為了提高我院合理用藥的水平，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與教育迫在眉睫。首先，醫(yī)院或科室應(yīng)該定期組織醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，包括合理用藥講座、感染研討會(huì)等形式，保證醫(yī)務(wù)人員知識(shí)的及時(shí)更新，減少其合理使用抗菌藥物的誤區(qū);其次，聘請(qǐng)有關(guān)專家從藥效學(xué)角度，比較全面地學(xué)習(xí)各種抗菌藥物的作用機(jī)制、藥品不良反應(yīng)、耐藥性、臨床用藥須知和聯(lián)合用藥等內(nèi)容，旨在達(dá)到指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物，提高抗菌藥物的臨床治療水平，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展及降低患者醫(yī)藥費(fèi)用的目的[11]。最后，通過(guò)《藥訊》、局域網(wǎng)和手機(jī)短信等平臺(tái)定期或不定期發(fā)布抗菌藥物不良反應(yīng)、預(yù)警等信息。

提高醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)管理水平:醫(yī)生是抗菌藥物的直接使用者，藥師是其合理使用的監(jiān)督者，醫(yī)務(wù)處、感控科等部門是抗菌藥物的管理者，三者必須密切配合，聯(lián)合行動(dòng)方可促進(jìn)合理用藥的發(fā)展，其中管理者是重中之重。首先，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物各項(xiàng)管理制度，包括抗菌藥物分級(jí)管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理規(guī)定等，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，監(jiān)督執(zhí)行抗菌藥物管理小組職責(zé)與分工;其次，加大處罰力度和范圍。目前處罰停留表面，人情太重，對(duì)熟悉的人、老資格的人放任自流;管理部門畏手畏腳，缺乏權(quán)威性，對(duì)關(guān)系到醫(yī)生重大利益如暫停醫(yī)生處方權(quán)限時(shí)退縮。對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)有利于提高其對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知程度和警惕性，是促進(jìn)合理用藥、保障抗菌藥物管理制度落實(shí)的重要環(huán)節(jié);提高抗菌藥物專項(xiàng)管理水平對(duì)于切實(shí)提高用藥的準(zhǔn)確性和安全性，保障患者的用藥安全具有非常重要的意義。

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