朱小蘭，范義鳳

(1.江蘇省南通市口腔醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226001;2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

近年來，隨著抗菌藥物品種的不斷增多，一些不合理用藥現(xiàn)象越來越普遍，導(dǎo)致了大量細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生[1－3]。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》均明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理制度，尤其強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理等問題?，F(xiàn)對(duì)我院2013年度重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理用藥管理提供依據(jù)。

1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)抽取我院重癥監(jiān)護(hù)病房2013年出院病歷共280份，其中使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病例共計(jì)152例。我院特殊使用級(jí)抗菌藥物見表1。

表1 特殊使用級(jí)抗菌藥物品種

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)合用藥情況

我院ICU 2013年特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率為54.29%，其中單用 121 例(79.61%)，二聯(lián)使用 114 例(75.00%)，三聯(lián)使用4例(2.63%)，四聯(lián)使用 1例(0.66%)。抗菌藥物使用總例數(shù)超過152例，是因?yàn)橛械幕颊呤褂锰厥馐褂眉?jí)抗菌藥物不止1種，同一患者既有單用也有聯(lián)用。具體見表2。

2.2 病原菌送檢情況

152例患者中，有146例進(jìn)行了病原學(xué)送檢，送檢率為96.05%，其中有103例明確了病原菌，出現(xiàn)頻率最高的依次為白假絲酵母菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等，具體見表3。

表2 152例患者聯(lián)合使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況

表3 103例病歷病原菌檢查情況

3 討論

3.1 特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用規(guī)定

特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或嚴(yán)重的不良反應(yīng)、價(jià)格昂貴、其療效和安全性方面的臨床資料較少，需嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物[4－5]。2012年4月，國家衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物作出明確規(guī)定，必須嚴(yán)格掌握用藥指征，要經(jīng)抗菌藥物管理工作組確定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，不得越級(jí)使用，并對(duì)患者進(jìn)行病原學(xué)檢查[6]。我院明確了抗菌藥物分級(jí)管理的目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行了嚴(yán)格限定，確保分級(jí)管理的落實(shí)，在實(shí)際使用過程中能按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，杜絕了醫(yī)師違規(guī)越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的現(xiàn)象。

3.2 適應(yīng)證

ICU一般收治危重患者較多，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物需求量也比較大，目前我院ICU使用較多的特殊使用級(jí)抗菌藥物品種依次為亞胺培南西司他丁、比阿培南和替考拉寧。亞胺培南西司他丁為廣譜抗菌藥物，特別適用于多種病原體所致需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，以及病原菌明確前的早期治療，同時(shí)對(duì)許多耐頭孢菌素的細(xì)菌包括需氧和厭氧的革蘭陽性及革蘭陰性細(xì)菌所引起的感染仍具有強(qiáng)效的抗菌活性，主要用于腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎等。比阿培南通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，對(duì)革蘭陽性、革蘭陰性的需氧菌和厭氧菌有廣譜抗菌活性，主要用于治療敏感細(xì)菌所引起的敗血癥、肺炎、肺部膿腫、慢性呼吸道疾病引起的二次感染、難治性膀胱炎、腎盂腎炎、腹膜炎等。替考拉寧為新型糖肽類抗菌藥物，對(duì)厭氧的及需氧的革蘭陽性菌均有抗菌活性，主要用于皮膚軟組織感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等。本調(diào)查中使用的特殊使用級(jí)抗菌藥物，診斷一般比較明確，有使用特殊使用級(jí)藥物的指征，選擇用藥基本符合相關(guān)指導(dǎo)原則和抗菌藥物作用特點(diǎn)，因此基本上合理。

3.3 聯(lián)合用藥及病原菌檢查結(jié)果

聯(lián)合用藥的指征包括，病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染;單一抗菌藥物不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染;需長期治療的，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。ICU中2種聯(lián)合應(yīng)用較多的為比阿培南+替考拉寧以及亞胺培南西司他丁+替考拉寧;有4例次進(jìn)行了三聯(lián)用藥，分別為亞胺培南西司他丁+替考拉寧+卡泊芬凈、比阿培南+替考拉寧+卡泊芬凈、亞胺培南西司他丁+萬古霉素+卡泊芬凈、替考拉寧+氟康唑+頭孢哌酮他唑巴坦。大多數(shù)情況能按藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱藥敏試驗(yàn))結(jié)果選擇藥物，但也有用藥起點(diǎn)高、不按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，且頻繁換藥，有的無指征用藥，易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。我院耐藥率較高的為鮑曼不動(dòng)桿菌，而且是泛耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌的治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性，感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況及抗菌藥物的作用特點(diǎn)，要根據(jù)病原菌的作用特點(diǎn)選用抗菌藥物，且常需聯(lián)合使用，且需較大劑量，療程也需較長，需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。目前，建議對(duì)多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用頭孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物，可聯(lián)合應(yīng)用氨基苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物[7]。

ICU病區(qū)在很多情況下之所以選擇聯(lián)合用藥，主要是由于患者的基礎(chǔ)疾病以及病情的嚴(yán)重程度及遷延，致病菌多樣化，以混合感染為主，危重患者病情重、情況復(fù)雜、影響因素多。經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物很難保證用藥正確，還需大量臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，及早明確病原菌，選擇正確的藥物[8－9]。同時(shí)，需要臨床藥師的參與，要與患者、醫(yī)師、護(hù)士溝通了解病情變化的原因，明確換藥的時(shí)機(jī)和依據(jù)[10－11]。我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用基本合理，但還存在無指征用藥、用藥起點(diǎn)高、不按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物、頻繁換藥等問題。相關(guān)部門要采取相應(yīng)措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員有關(guān)特殊使用級(jí)抗菌藥物合理應(yīng)用等方面的知識(shí)培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平;同時(shí)要加強(qiáng)病原菌的檢查工作，按照病原學(xué)檢查結(jié)果選擇抗菌藥物，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，防止和延緩臨床耐藥菌的產(chǎn)生;要加強(qiáng)臨床藥師的專業(yè)能力培訓(xùn)，要讓臨床藥師能夠憑借其自身的專業(yè)優(yōu)勢主動(dòng)深入臨床，為臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物提供必要信息，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

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