劉延芹，石 磊，李 浩，趙海濤，李素玲，徐龍河

(1.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031;2.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

心肌缺血－再灌注損傷是臨床麻醉圍術(shù)期中經(jīng)常面臨的一種病理生理變化[1]。體外循環(huán)二尖瓣置換術(shù)中，由于主動脈阻斷和開放導(dǎo)致心肌缺血－再灌注損傷，常表現(xiàn)為肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK－MB)水平升高[2]。七氟醚和丙泊酚是臨床常用麻醉藥物，與丙泊酚比較，七氟醚具有心肌保護作用，能降低心律失常發(fā)生率、提高心功能、減少心肌梗死面積等[3]。為了更有效地指導(dǎo)臨床用藥，筆者開展了七氟醚、丙泊酚單用或聯(lián)用對缺血－再灌注心肌功能影響的相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月至2014年12月醫(yī)院行二尖瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性心臟病患者168例，其中男75例，女93例;年齡20～65歲，中位年齡46歲。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)實驗室檢查和影像學(xué)檢查確診，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能分級(NYHA)Ⅱ～Ⅲ級，無感染性疾病及精神障礙;無肝、腎功能障礙，術(shù)前未服用降糖調(diào)脂藥物或心肌保護藥物;既往無冠狀動脈手術(shù)及瓣膜置換術(shù)史;無輸血史和藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):有風(fēng)濕活動、活動性感染;有血液、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病;再次體外循環(huán)手術(shù);術(shù)前有α受體或β受體阻滯劑或他汀類藥物長期應(yīng)用史;近4周內(nèi)有非甾體類藥物或類固醇激素等免疫抑制劑應(yīng)用史;人類免疫缺陷病毒(HIV)攜帶;高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;NYHAⅣ級或重度肺動脈高壓(MPAP＞40 mmHg);急診體外循環(huán)手術(shù);不能完成研究計劃。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法分為七氟醚組(A組)、丙泊酚組(B組)和聯(lián)用組(C組)，各56例，3組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

麻醉準(zhǔn)備:麻醉前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液(安陽九州藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H41023676，規(guī)格為每支2 mL∶1 mg)0.5 mg，入室后建立外周靜脈通路，給予面罩吸氧，連接邁瑞B(yǎng)eneView監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)并監(jiān)測鼻咽及肛門內(nèi)溫度，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。

表1 3組患者一般資料比較(n=56)

麻醉誘導(dǎo):均給予靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格為每支10 mg∶2 mL)0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格為每支 2 mL ∶0.1 mg)5 μg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格為每支 10 mL∶20 mg)0.3 mg/kg和維庫溴銨注射液(N.V.Organon 公司，批號 901120，規(guī)格為每支 4 mg)0.1 mg/kg。

維持參數(shù):經(jīng)口明視插入氣管內(nèi)導(dǎo)管后行機械通氣，術(shù)中維持潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度(FiO2)40% ～100%，呼吸頻率10～12次/分，SpO298% ～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，維持 BIS在 40～50。

麻醉維持:A組給予七氟醚(瑞士雅培制藥有限公司，批號2224，規(guī)格為每瓶120 mL)1.0～1.5最低有效肺泡濃度(MAC)全程吸入，體外循環(huán)期間予以人工膜肺吸入麻醉;B組給予丙泊酚注射液(英國阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130536，規(guī)格為每支 200 mg∶20 mL)1.5～2.0 mg/L;C 組予丙泊酚 0.5～1.0 mg/L全程靶控輸注，同時給予0.5 MAC七氟醚。所有患者持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號20030197，規(guī)格為每支 1 mg)0.2 ～ 0.3 μg/(kg·min)，根據(jù)術(shù)中肌松情況間斷每次推注維庫溴銨1～2 mg。

體外循環(huán)建立:手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，經(jīng)正中切口縱斷胸骨，暴露心臟，經(jīng)頸內(nèi)靜脈注入肝素鈉400 U/kg，10 min后查激活全血凝血時間(ACT)，當(dāng)ACT＞480 s后可轉(zhuǎn)機。體溫30～32 ℃，保持心肺轉(zhuǎn)流量維持在 2.2 ～2.4 L/(m2·min)，MAP 60 ～80 mmHg，紅細(xì)胞壓積(HCT)＞20%。

停機標(biāo)準(zhǔn):心臟充盈適度，心肌收縮有力，心電圖基本正常，MAP 60～80 mmHg，心臟內(nèi)操作即將結(jié)束時進行復(fù)溫，直腸溫35～36℃，鼻咽溫36.5～37℃;血氣分析電解質(zhì)無明顯異常。停機后予以多巴胺注射液(吉林四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040212，規(guī)格為每瓶5 mg)3～8 mg/(kg·h)靜脈泵注以提高心肌收縮力。體外循環(huán)(CPB)停止后，魚精蛋白1∶1.2中和肝素。術(shù)后根據(jù)病情輸新鮮冰凍血漿和濃縮紅細(xì)胞，HCT維持在30%～35%。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、血壓、CVP、SpO2、PetCO2、體溫(鼻咽溫和肛溫)以及尿量。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、CPB前(T1)、CPB停機后(T2)、術(shù)畢(T3)記錄 HR，MAP及 CVP。在各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、主動脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及 48 h(T4)時，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定cTnI水平及CK－MB活性;記錄患者術(shù)后心臟自主復(fù)跳情況、氣管導(dǎo)管拔除時間、術(shù)后24 h心肌收縮力評分、復(fù)跳后心律失常情況及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行 t檢驗;計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表3。

X ± s，n=56)

表2 3組患者血流動力學(xué)指標(biāo)、cTnI及CK－MB水平比較(

表3 3組患者術(shù)后情況比較(n=56)

3 討論

風(fēng)濕性瓣膜心臟病發(fā)病率較高，目前體外循環(huán)直視下瓣膜置換手術(shù)仍然是其主要治療方式，而術(shù)中主動脈阻斷、開放導(dǎo)致的心肌缺血－再灌注損傷對術(shù)后心功能恢復(fù)有一定影響[5]。圍術(shù)期主要通過恢復(fù)缺血組織的血流灌注來治療心肌缺血，然而這種血流灌注本身會進一步加重心肌缺血－再灌注損傷[6]。某些麻醉技術(shù)和麻醉藥物具有心肌保護作用，麻醉藥物可作為外源性干預(yù)措施產(chǎn)生與傳統(tǒng)的缺血預(yù)處理或后處理相似的內(nèi)源性保護機制[7]。七氟醚和丙泊酚均為新型麻醉劑，具有誘導(dǎo)快、持續(xù)時間短、蘇醒快、麻醉維持可控性好、不良反應(yīng)少等特點，均已廣泛應(yīng)用于常規(guī)臨床麻醉[8－9]。

七氟醚是目前臨床吸入麻醉藥中除地氟醚外唯一能減輕圍術(shù)期心臟病發(fā)病率和病死率的麻醉藥[10]。近年來其心肌保護作用備受關(guān)注，其機制可能為通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感性鉀通道(KATP)而阻斷細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少ATP的消耗、降低能量代謝，減少氧自由基的產(chǎn)生;還能通過影響冠脈系統(tǒng)，使缺血后冠狀血管內(nèi)中性粒細(xì)胞黏附和血小板聚集減少，增加再灌注時冠狀血管的血流，從而起到一定的心肌保護作用[11]。

本研究結(jié)果表明，3組患者各時點HR，MAP，CVP水平均無顯著性差異(P ＞ 0.05);在主動脈開放 2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)cTnI水平及 CK－MB活性均明顯高于 T0(P＜0.05);A組 cTnI水平在T1，T2，T3，T4均明顯低于 B組和 C組(P＜0.05)，CK－MB 活性在 T2，T3，T4均明顯低于 B 組和 C 組(P＜0.05)。A組術(shù)后心臟自主復(fù)跳率明顯較高，氣管導(dǎo)管拔除時間較短，術(shù)后24 h心肌收縮力評分較低，復(fù)跳后心律失常發(fā)生率明顯較低，P均＜0.05;3組患者住院時間無顯著性差異(P ＞ 0.05)。

綜上所述，七氟醚、丙泊酚單用或聯(lián)用在體外循環(huán)直視下瓣膜置換手術(shù)的麻醉中均可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，滿足手術(shù)需求，但七氟醚單用在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間對心肌具有保護作用，且術(shù)后恢復(fù)好，復(fù)跳后心律失常發(fā)生率低。

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