王琳

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院成本核算工作越來越受到醫(yī)院管理者的重視。對(duì)醫(yī)院實(shí)行成本核算不僅是使醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的必然趨勢，也是加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要手段。本文對(duì)現(xiàn)今醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中成本核算的相關(guān)問題展開探討，并總結(jié)了其在經(jīng)濟(jì)管理中所具有的重要意義。

一、醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀與問題

（一）醫(yī)院成本核算范疇片面化

大多數(shù)醫(yī)院的成本核算還沒有個(gè)方位、多層次的展開，只注意醫(yī)療服務(wù)過程的成本定性管理，忽視了行政后勤服務(wù)個(gè)過程的成本管理，這此職能科室由于收入無法量化，收支核算未列入獎(jiǎng)金分配依據(jù)，其成本也沒有計(jì)入科室成本;只注意了直接成本，忽視了間接成本，如藥品、物資以領(lǐng)代耗，設(shè)備購置小計(jì)投入產(chǎn)出比，由于不是所有科室都單獨(dú)裝表計(jì)量，水、電、氣等費(fèi)用無法精確地分?jǐn)偟娇剖?，造成浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。

（二）為核算而核算，未能有效地控制成本

醫(yī)院目前開展的科室成本核算，只是簡單地對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集。僅停留于收入減支出的事后成本控制，只能反映既成事實(shí)的成本核算結(jié)果，不能在事前、事中對(duì)成本進(jìn)行控制。沒有實(shí)施預(yù)算管理制度，對(duì)各科室的考核沒有按一定期間的實(shí)際發(fā)生數(shù)與預(yù)算數(shù)進(jìn)行對(duì)比，剖析差異形成的原因和責(zé)任等，從而使醫(yī)院的成本核算只流于形式，并未真正起到降低成本和控制成本的目的無法做到為醫(yī)院管理者作出正確科學(xué)決策而提供的事前參考、事中進(jìn)行成木差異揭示及事后項(xiàng)目分析。

二、成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的意義

醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理人員的主要工作內(nèi)容是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)話動(dòng)進(jìn)行分析，為醫(yī)院的管理者提供各個(gè)科室的收支情況的具體數(shù)據(jù)，并提出可行的政策建議。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的成果對(duì)內(nèi)外主體的作用分別是：對(duì)醫(yī)院外部來說，政府可依據(jù)這此分析來監(jiān)督醫(yī)院的收費(fèi)和經(jīng)營隋況，落實(shí)非營利性醫(yī)院的辦院方向，同時(shí)還可獲取人民群眾對(duì)衛(wèi)生保健需求增氏與醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)供給之間矛盾的信息;對(duì)醫(yī)院內(nèi)部來說，可以使醫(yī)院管理者個(gè)面了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和管理情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量提供有效的決策依據(jù)。

（一）全面了解醫(yī)院各個(gè)?？频陌l(fā)展?fàn)顩r

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中，通過分專科核算成本與效益，醫(yī)院的管理者可以得到包括數(shù)據(jù)指標(biāo)和其他形式的指標(biāo)在內(nèi)的個(gè)面的信息，掌握各個(gè)?？频陌l(fā)展情況，為進(jìn)一步做出發(fā)展決策奠定基礎(chǔ)。以本單位的實(shí)際情況為例，急診科、ICU等科室不是經(jīng)濟(jì)效益的體現(xiàn)者，卻體現(xiàn)出非常強(qiáng)的社會(huì)效益，同時(shí)也是醫(yī)院或者是?？漆t(yī)院不可或缺的組成部分。

（二）作為調(diào)整激勵(lì)措施的依據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)院朝正確的方向發(fā)展

在醫(yī)院管理者的領(lǐng)導(dǎo)下，通過成本效益分析，使個(gè)體職上樹立起成本意識(shí)將節(jié)支作為考核的一個(gè)重要指標(biāo)，而非純粹用經(jīng)濟(jì)結(jié)余來衡量績效，引導(dǎo)和激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員大力支持節(jié)支政策，通過不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、降低運(yùn)行成本和減少醫(yī)療費(fèi)用，用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、低廉的費(fèi)用去回報(bào)社會(huì)，對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又快又好發(fā)展，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。這就要求公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院的成本核算、降低運(yùn)行成本，建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。

三、加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的對(duì)策

（一）先行調(diào)研，制定政策

成本核算是一項(xiàng)涉及全院職工切自利益，政策性強(qiáng)，難度大的工作。為了能夠使其有序地進(jìn)行，必須進(jìn)行大量的前期調(diào)研工作，包括學(xué)習(xí)其他醫(yī)療單位的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、廣泛征求各部門和廣大職工的意見等。在此基礎(chǔ)上，由職能部門參考相關(guān)政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定政策，并經(jīng)院黨政聯(lián)席會(huì)議和職代會(huì)討論通過，確定院院、科兩級(jí)成本核算的試行辦法。

（二）對(duì)成本核算方法的改進(jìn)

新制度規(guī)定，按照固定資產(chǎn)所包含的經(jīng)濟(jì)利益或服務(wù)潛力的預(yù)期實(shí)現(xiàn)方式選用年限平均法、上作量法、雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法作為折舊方法，并計(jì)入相應(yīng)的費(fèi)用類賬戶，使得成本核算更加個(gè)面完整?！肮芾碣M(fèi)用”中歸集的費(fèi)用將不再分?jǐn)傊痢搬t(yī)療業(yè)務(wù)成本”中，期末計(jì)入“本期結(jié)余”科目。可以往將醫(yī)院行政管理部門和后勤部門發(fā)生的各項(xiàng)管理費(fèi)用，并規(guī)定按醫(yī)療科室和藥品部門的人員比例進(jìn)行分?jǐn)偟姆椒?。既反映了管理成本的高低，有效控制管理費(fèi)用，又界定了責(zé)任中心，利于醫(yī)院內(nèi)部的管理。

（三）領(lǐng)導(dǎo)重視，統(tǒng)籌安排

從此項(xiàng)工作一開始，我們就成立了院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親自負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對(duì)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排有關(guān)的工作，協(xié)調(diào)解決運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題。同時(shí)要求各有關(guān)科室和部門將其作為一項(xiàng)重要工作認(rèn)真做好。實(shí)踐證明，沒有院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，沒有全院的統(tǒng)籌安排，要想克服各種難以想象的困難，做好此項(xiàng)工作幾乎是不可能的。

（四）廣泛宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)

做好成本核算工作，單靠領(lǐng)導(dǎo)的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參與。因此，我們一方面在全院范圍內(nèi)廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關(guān)知識(shí);另一方面分批對(duì)全院中層干部和科室核算員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，使其掌握成本核算方法，為實(shí)行成本核算打下堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)和技術(shù)準(zhǔn)備工作。

（五）統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施

成本核算涉及面廣、工作量大、技術(shù)要求高，稍有不慎就會(huì)前功盡棄。因此，實(shí)行成本核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)從長遠(yuǎn)發(fā)展的角度出發(fā)，制定統(tǒng)一的長遠(yuǎn)全盤規(guī)劃和具體的實(shí)施計(jì)劃，分步驟實(shí)施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實(shí)行，取得經(jīng)驗(yàn)后再在醫(yī)技及其他科室和部門推開，結(jié)果表明這一做法是穩(wěn)妥可行的。

（六）充分利用有限的醫(yī)療資源

在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中進(jìn)行成本效益分析，其主要目標(biāo)之一是控制醫(yī)療成本，充分利用有限的醫(yī)療資源，以發(fā)揮出稀缺資源的最大效用。中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)和產(chǎn)權(quán)制度市場化已有將近20年的歷史，關(guān)于中國醫(yī)療改蘋的爭論也由來已久，到底是進(jìn)一步發(fā)展私營竟?fàn)帲€是擴(kuò)大公共醫(yī)療服務(wù)，目前國內(nèi)分歧很大，以筆者之見，擴(kuò)大公共醫(yī)療服務(wù)之路更適于我國的國情，然而由于中國人口眾多，這就必然要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，將有限的醫(yī)療資源的作用發(fā)揮到極致，才有可能滿足人民群眾的需要。因此，醫(yī)療成本控制應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的焦點(diǎn)。這就要求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理部門進(jìn)行成本效益核算和分析，督促臨床科室嚴(yán)格控制成本，以使有限的收入得以補(bǔ)償成本，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

總之，醫(yī)院作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營運(yùn)作不僅需要人、財(cái)、物等物質(zhì)和技術(shù)的保障，同時(shí)，還需要與之相適應(yīng)的科學(xué)經(jīng)營制度和管理手段科學(xué)的成本核算可以防止醫(yī)院片面追求收入的增加，把醫(yī)療成本控制在合理的基礎(chǔ)上，最大限度減少了資源浪費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)資源的合理配置和管理水平的提高。