康韶華

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0386-02

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，它是一種常見的妊娠期合并癥。該疾病的臨床過程復(fù)雜，可引起巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、死胎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等，孕婦易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增加，因此，如何正確處理妊娠期糖尿病仍是圍生醫(yī)學(xué)的重要課題。妊娠期糖尿病對母兒的危害程度與血糖水平密切相關(guān)，早期診斷、及時合理治療妊娠期糖尿病將大大減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，以減少不良妊娠結(jié)局。

1資料與方法

1.1對象：2012年8月～2014年8月在我院產(chǎn)科門診定期行產(chǎn)前檢查并分娩者行糖尿病篩查。尿檢2次空腹尿糖陽性者，有糖尿病家族史，年齡>30歲，肥胖，高血壓，死胎死產(chǎn)史，有巨大胎兒，羊水過多，反復(fù)生殖道念珠菌感染者，具有上述高危因素的共382例，年齡20～45歲，平均（28.0±4.0）歲，于妊娠24～28w行50g葡萄糖耐量篩查及正規(guī)的OGTT試驗確認(rèn)，診斷為GDM69例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦于孕24～28w常規(guī)行50g葡萄糖篩查試驗（空腹），1h測量末梢血糖值≥7.8mmol/L，則行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）。OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖5.6mmol/L，1h血糖10.3mmol/L，2h血糖8.6mmol/L，3h血糖6.7mmol./L，四項中有2項或2項以上血糖水平大于或等于臨界值則診斷為GDM。有糖尿病高危因素，孕24～28w50g糖篩查陰性者均于32～34w復(fù)查，以免漏診。

1.3治療：對診斷為GDM的孕婦根據(jù)不同的血糖值給予相應(yīng)的治療。飲食方法：原則是少量多餐，不感饑餓，依孕婦的體重每日的熱卡在24～36kcal/kg之間，隨著孕周的增加，熱卡也相應(yīng)增加，理想的飲食控制是既不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，又可嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入。胰島素治療：孕期胰島素用量個體差異極大，應(yīng)根據(jù)體重、孕周、血糖水平和病情決定胰島素的用量、用法，使血糖維持在接近正常水平。

1.4監(jiān)測

1.4.1血糖：血糖水平與圍生兒預(yù)后有密切相關(guān)。門診病人用微量血糖儀監(jiān)測，住院病人根據(jù)病情每周1～2次系列血糖譜測定，控制血糖的理想標(biāo)準(zhǔn)是空腹靜脈血漿葡萄糖值<5.6mmol/L，餐后2h<6.7mmol/L。監(jiān)測血糖的目的是設(shè)法使血糖水平接近正常，于近妊娠足月時分娩正常嬰兒，可減少畸形兒或巨大兒的發(fā)生率和圍生兒的病死率。

1.4.2高血壓：約30%的糖尿病孕婦合并妊高征且以重度妊高征多見，嚴(yán)重者發(fā)生胎盤早剝及腦出血，對于可能并發(fā)妊高征的高危孕婦應(yīng)及時給予維生素E、鈣劑及小劑量阿斯匹林等，以預(yù)防妊高征或控制其向嚴(yán)重程度發(fā)展。

1.4.3腎功能監(jiān)測：糖尿病孕婦應(yīng)常規(guī)監(jiān)測腎功能，每次產(chǎn)前檢查都應(yīng)查尿常規(guī)，每月應(yīng)重檢一次24h尿蛋白定量，每1～2個月應(yīng)查腎功能。糖尿病腎病最早的表現(xiàn)為蛋白尿，嚴(yán)重時表現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至腎功衰竭。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，每日尿蛋白定量≥3～5g者，母兒預(yù)后較差。

1.4.4子宮高度的變化：糖尿病孕婦羊水過多及巨大兒的發(fā)生率明顯增多，動態(tài)觀察宮底高度或及時發(fā)現(xiàn)羊水過多或巨大胎兒，通過B超檢查可確認(rèn)。

1.4.5胎兒監(jiān)護(hù)：糖尿病孕婦胎兒畸形發(fā)病率升高，以神經(jīng)管畸形多見，通過B超檢查可確診。以后每4wB超檢查一次，了解胎兒生長發(fā)育狀況，是否巨大胎兒或生長受限。28w以后指導(dǎo)孕婦計數(shù)12h胎動。30w后每周1次胎心監(jiān)護(hù)，以預(yù)測胎兒在宮內(nèi)安危。

2結(jié)果

小于24孕周診斷為GDM者經(jīng)飲食控制及嚴(yán)密的監(jiān)測，無產(chǎn)科合并癥。在24～29+6孕周診斷為GDM的46例中，通過飲食控制，有40例血糖達(dá)到理想水平，有6例應(yīng)用胰島素治療，發(fā)生巨大兒3例，占6.52%，發(fā)生重度妊高征2例，占4.35%，無IUGR及新生兒低血糖的發(fā)生。在30～35+6孕周第一次來我院就診并診斷為GDM的18例中，經(jīng)飲食控制治療15例，胰島素治療3例，發(fā)生巨大兒5例，占27.78%，發(fā)生IUGR1例，占5.56%，發(fā)生重度妊高征4例，占22.22%，發(fā)生新生兒低血糖4例，占22.22%。在36孕周初診并診斷為糖尿病者7例，其中合并重度妊高征2例占28.57%。

3討論

3.1早期篩查及孕期監(jiān)測：臨床上絕大多數(shù)GDM孕婦無臨床癥狀，大約50%的孕婦無任何糖尿病高危因素，故1991年美國糖尿病協(xié)會建議所有的孕婦應(yīng)在24～28w進(jìn)行口服50g葡萄篩查試驗?？诜?0g葡萄糖篩查試驗可在一天中任間時間進(jìn)行，不限制最后進(jìn)餐時間，即在空腹或進(jìn)餐后進(jìn)行均可，不影響試驗結(jié)果，篩查試驗異常的孕婦，均應(yīng)進(jìn)行OGTT確認(rèn)試驗，應(yīng)注意不能僅憑一次OGTT正常就排除GDM，凡在糖尿病高危因素的都就在32～34w重復(fù)作OGTT以免漏診。確診為GDM的患者應(yīng)加強(qiáng)孕婦期管理，整個孕期嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)，定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有異常及時治療及處理，以減少母嬰合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生，減少圍生期病率及死亡率。

3.2飲食控制：妊娠期糖尿病往往病情較輕，GDM中85%患者僅用飲食治療即可達(dá)到治療目的。筆者以少量多餐為原則，飲食控制不宜過嚴(yán)，理想的飲食控制是既能滿足妊娠期母體和胎兒的營養(yǎng)需要，又不致碳水化合物攝入過多造成餐后高血糖。隨孕期進(jìn)展，飲食攝入量應(yīng)不斷增加?？偀崃堪?0～35kcal/（kg·d）給予，其中碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪占25%～30%，并補(bǔ)充元素鈣400mg/d，元素鐵30～60mg/d，葉酸40～80μg/d及多種維生素。正規(guī)飲食控制3～5d后查血糖，如空腹血糖>5.6mmol/L，或餐后血糖>6.7mmol/L，則應(yīng)加用胰島素治療。

3.3胰島素治療：孕期不用口服降糖藥，因為磺脲類降糖藥能通過胎盤到達(dá)胎兒，誘發(fā)胎兒多種畸形的可能，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。妊娠期胰島素具體用量與孕婦體重及孕周有關(guān)系，但主要取決于血糖升高程度，應(yīng)根據(jù)24h血糖水平來決定胰島素添加量。

3.4終止妊娠：血糖控制較理想無并發(fā)癥者可等足月自然分娩，但不宜過期。經(jīng)治療糖尿病病情不能有效控制，或有巨大兒、羊水過多、IUGR、重度妊高征、胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科指征者適時終止妊娠，術(shù)前了解胎肺成熟情況并注射地塞米松促進(jìn)胎兒肺成熟。多數(shù)GDM孕婦產(chǎn)后6w空腹血糖或OGTT恢復(fù)正常，若異常可能是產(chǎn)前漏診，正常者第三年檢查一次血糖，再次妊娠時GDM復(fù)發(fā)率為60%～70%，約25%～70%的GDM婦女，在分娩以后的16～25年內(nèi)可能發(fā)生真性糖尿病。