劉玉娥　楊壯麗

摘 要：通過(guò)病例組合資金模式和我國(guó)現(xiàn)行公立醫(yī)院資金來(lái)源的對(duì)比分析，得出我國(guó)要想理順醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，給醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)良好的工作氛圍，就應(yīng)該加大國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的資金補(bǔ)助額度，采用病例組合資金模式，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，制定一套符合我國(guó)國(guó)情的患者醫(yī)療費(fèi)用支付方案。

關(guān)鍵詞：病例組合 公立醫(yī)院 資金來(lái)源

中圖分類(lèi)號(hào)：F234

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）01-121-02

1983年10月1日，美國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行了以疾病診斷相關(guān)組合為基礎(chǔ)的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付款制度，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的膨脹起到了有效的控制作用。后來(lái)，澳大利亞等一些國(guó)家廣泛采用病例組合資金模式對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行分配。

一、病例組合資金模式定義

病例組合資金模式（DRGS）是一種政府向公立醫(yī)院分配資金的模式。這種資金模式是按病例的病種和病情確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化和量化的醫(yī)療產(chǎn)出模型，為客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療產(chǎn)出提供科學(xué)依據(jù){1}。政府部門(mén)根據(jù)每個(gè)DRG的技術(shù)復(fù)雜程度制定相適應(yīng)的權(quán)重，對(duì)各醫(yī)院的年度資金進(jìn)行分配。

二、病例組合資金模式的優(yōu)點(diǎn)和不足

（一）優(yōu)點(diǎn)

1.能讓政府了解特定治療的真實(shí)成本，從而為醫(yī)院制定合理的支付價(jià)格。

2.能識(shí)別出哪些醫(yī)院效率很好，哪些醫(yī)院效率不高。

3.能促使醫(yī)院效率更高。

4.為醫(yī)院間的互相比較提供了基礎(chǔ)，也找出了降低成本的途徑。

5.為分析疾病和死亡病例提供了可靠數(shù)據(jù)。

6.使得政府資金分配進(jìn)一步公平。

7.能優(yōu)化醫(yī)療資源分配。

（二）不足

1.可能使得醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)效率關(guān)注過(guò)多，而損害了患者的利益。

2.醫(yī)院可能被誘導(dǎo)操縱自己的病例組合數(shù)據(jù)，從而能得到一個(gè)更好的財(cái)務(wù)結(jié)果。

3.衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)，確保醫(yī)院誠(chéng)實(shí)。

4.一家醫(yī)院可能由于不可控原因，使得自身的成本結(jié)構(gòu)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出所有醫(yī)院的平均數(shù)。

三、我國(guó)公立醫(yī)院的資金來(lái)源

醫(yī)院的資金來(lái)源也就是醫(yī)院的收入。醫(yī)院的收入是指醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療、科研、教學(xué)等醫(yī)療服務(wù)以及與之相關(guān)的其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金。醫(yī)院的收入按照來(lái)源可分為四部分：財(cái)政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、科教項(xiàng)目收入和其他收入。

（一）財(cái)政補(bǔ)助收入

1.醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入包括的內(nèi)容。財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院按照部門(mén)預(yù)算隸屬關(guān)系從同級(jí)財(cái)政部門(mén)取得的各類(lèi)財(cái)政補(bǔ)助收入，包括基本支出補(bǔ)助和項(xiàng)目支出補(bǔ)助。基本支出補(bǔ)助是指由財(cái)政部門(mén)撥入的符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)、政策性虧損補(bǔ)貼等經(jīng)常性補(bǔ)助。項(xiàng)目支出補(bǔ)助是指由財(cái)政部門(mén)撥入的主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)政府指定的公共衛(wèi)生任務(wù)等的專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

2.我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助現(xiàn)狀。我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助很低，與發(fā)達(dá)國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家的10%～30%政府補(bǔ)助相差很多。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金在逐年增加。從2009年4月，中央提出進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，幾年來(lái)，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)投入22427億元，占財(cái)政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。2013年，全國(guó)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助1297億元，比2008年增加759億元，年均增幅為20.2%。雖然國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入在不斷增加，但是，我國(guó)是世界上人口最多的發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生投入資金平均到每個(gè)居民，遠(yuǎn)不能保障其基本醫(yī)療的需要。隨著醫(yī)療消費(fèi)支出的逐年增加，財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入的比重日益下降。

（二）醫(yī)療收入

1.醫(yī)療收入。醫(yī)療收入是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員借助各種診療手段和專(zhuān)業(yè)技術(shù)為患者進(jìn)行各種檢查、治療，按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取得的收入。按照提供醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)不同，醫(yī)院的醫(yī)療收入分為門(mén)診收入和住院收入。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金也是醫(yī)院醫(yī)療收入的一部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，由用人單位和職工個(gè)人按一定比例共同繳納。近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷普及，各級(jí)財(cái)政加大了醫(yī)療保障的投入，2009年至2013年，各級(jí)財(cái)政共計(jì)安排醫(yī)保補(bǔ)助資金15277億元。社?；饹Q算顯示，2013年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項(xiàng)醫(yī)?；鹂偸杖脒_(dá)11023億元，各項(xiàng)醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑馈?/p>

（三）科教項(xiàng)目收入

科教項(xiàng)目收入是醫(yī)院取得的除財(cái)政補(bǔ)助收入以外，來(lái)源于科研、教育管理部門(mén)、上級(jí)主管部門(mén)及其他單位的專(zhuān)門(mén)用于科研、教學(xué)項(xiàng)目的補(bǔ)助收入。包括科研項(xiàng)目收入和教學(xué)項(xiàng)目收入?？平添?xiàng)目收入主要是為提高醫(yī)院科研、教學(xué)水平的補(bǔ)助資金，具有指定用途，屬于專(zhuān)款專(zhuān)用的專(zhuān)項(xiàng)資金。

（四）其他收入

醫(yī)院的其他收入比較繁雜，凡是以上三種收入之外的活動(dòng)所取得的收入就是其他收入。包括培訓(xùn)收入、食堂收入、租金收入、銀行利息收入、財(cái)產(chǎn)物資盤(pán)盈收入、投資收益、捐贈(zèng)收入和確實(shí)無(wú)法支付的應(yīng)付款項(xiàng)等。

以上四種收入是公立醫(yī)院全部的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，而醫(yī)療收入是醫(yī)院主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，其他三種收入所占比重很小。

四、病例組合與我國(guó)公立醫(yī)院資金來(lái)源對(duì)比分析

病例組合是根據(jù)醫(yī)院治療的病人數(shù)量和疾病類(lèi)型為基礎(chǔ)來(lái)確定政府對(duì)各個(gè)醫(yī)院的年度資金分配總額。在澳大利亞，醫(yī)院可獲得總資金的組成為：病例組合資金額占80%，非病例組合分配占15%，醫(yī)院自身創(chuàng)收占5%。醫(yī)院可能從其他途徑獲得一些資金，但是與衛(wèi)生部的資金相比，只是非常小的份額，醫(yī)院年收入95%來(lái)自衛(wèi)生部。澳大利亞公民到公立醫(yī)院看病，不需要自己出醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院也不需要向患者收取費(fèi)用，醫(yī)生和患者之間存在充分的信任關(guān)系，不存在醫(yī)患糾紛，有良好的醫(yī)療氛圍。

我國(guó)公立醫(yī)院的資金來(lái)源中，93%左右的資金來(lái)源于醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入所得，7%左右的資金來(lái)源于國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。我國(guó)的公立醫(yī)院必須要有足夠資金來(lái)補(bǔ)償在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，包括人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和其他的人、財(cái)、物等的資源消耗。由于國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助的資金數(shù)額非常少，所以公立醫(yī)院要想補(bǔ)償在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，要想生存和發(fā)展，就必須要給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，以此獲得患者的認(rèn)可，爭(zhēng)取最大的醫(yī)療市場(chǎng)。那么醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，就會(huì)根據(jù)國(guó)家物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照患者的病種、病情收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的，由國(guó)家醫(yī)?；鹬Ц叮鲠t(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用由患者自付。這樣就存在醫(yī)院向患者直接收費(fèi)的狀況，患者認(rèn)為醫(yī)院收取了我的醫(yī)療費(fèi)，就應(yīng)該給我把病治好，一旦沒(méi)有治愈，就認(rèn)為是醫(yī)院失職，醫(yī)生沒(méi)盡責(zé)。我國(guó)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助的不足，使公立醫(yī)院不得不主要依靠醫(yī)療收費(fèi)和藥品加成收入維持正常運(yùn)行，從機(jī)制上強(qiáng)化了其市場(chǎng)化的導(dǎo)向，導(dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)患者需求，不合理檢查、不合理用藥、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象普遍存在，使患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重。這樣導(dǎo)致患者和醫(yī)院之間沒(méi)有充分的信任，醫(yī)患糾紛不斷，患者及家屬怨聲很多，醫(yī)護(hù)人員飽受委屈，沒(méi)有良好的醫(yī)療氛圍。

五、結(jié)語(yǔ)

要想理順醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，給醫(yī)護(hù)人員提供一個(gè)良好的工作氛圍，就應(yīng)該加大國(guó)家財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的資金補(bǔ)助額度，采用病例組合資金模式，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，制定一套符合我國(guó)國(guó)情的患者醫(yī)療費(fèi)用支付方案。

[基金項(xiàng)目：2014年度山西省科技廳軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目《新醫(yī)改下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的研究》（2014041067-1）]

注釋?zhuān)?/p>

{1}萬(wàn)崇華，蔡樂(lè)，楊達(dá)寬，等.云南省綜合性醫(yī)院患者DRGS組合方式研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26（2）30

（作者單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 山西太原 030001；作者簡(jiǎn)介：劉玉娥，本科，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)；楊壯麗，本科，研究方向：醫(yī)院會(huì)計(jì)）（責(zé)編：若佳）