楊衛(wèi)

【摘要】目的：研究超聲引導(dǎo)下鼻空腸管放置在危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：我院48例擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的ICU住院患者48例，于超聲引導(dǎo)下實(shí)施床旁鼻空腸管置入術(shù)。統(tǒng)計(jì)引導(dǎo)情況，并分析引導(dǎo)失敗原因。結(jié)果：成功引導(dǎo)45例，失敗3例，成功率為93.8%。失敗原因?yàn)橛拈T假通過(guò)2例，幽門通過(guò)困難1例。結(jié)論：使用生理鹽水形成胃聲窗，金屬導(dǎo)絲當(dāng)作追蹤的目標(biāo)，床旁超聲引導(dǎo)的鼻空腸管置入術(shù)是一種新型的喂養(yǎng)管置入法，具有準(zhǔn)確、方便、有利于床旁操作等有點(diǎn)，有較好的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；鼻空腸管；危重患者

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0151-01

營(yíng)養(yǎng)支持是醫(yī)學(xué)界臨床治療中的重大發(fā)展之一，是危重病人治療中非常關(guān)鍵的重要內(nèi)容。該技術(shù)經(jīng)鼻十二指腸、鼻空腸，確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在整個(gè)過(guò)程中符合生理需求，并且無(wú)嚴(yán)重發(fā)并癥，是現(xiàn)代臨床治療中營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法[1]。本研究選取48例行床旁鼻空腸管置入術(shù)的危重患者，首先用生理鹽水做胃聲窗，然后通過(guò)超聲引導(dǎo)以鼻空腸管置入的方式對(duì)危重病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，取得了較好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院收治的48例擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的ICU住院患者為研究對(duì)象，其中男29例，女19例，年齡范圍在50-91歲之間，平均年齡（69.7±7.8）歲。原發(fā)疾病包括急性重癥胰腺炎33例，幽門梗阻8例、十二指腸瘺7例，見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

1.2儀器材料：荷蘭Nutricia公司研發(fā)生產(chǎn)的1套Flocare螺旋型鼻空腸管，管長(zhǎng)145cm，直徑為3.3mm、GE公司生產(chǎn)的便攜式超聲診斷儀、pH試紙、生理鹽水550 mL、l臺(tái)輸液泵。

1.3鼻腸管置入方法：

患者接受置管前要禁食6h以上，如有腹腔脹氣者，應(yīng)先行胃腸減壓[2]。術(shù)時(shí)保持患者半臥位姿勢(shì)，如患者清醒可先行告知，囑其配合，使常規(guī)超聲經(jīng)腹部探測(cè)胃腔，以便觀察胃體、幽門管以及胃竇的大概位置。用5 ml生理鹽水把造影劑聲諾維溶解，待搖勻后再全部抽出來(lái)，然后在瓶?jī)?nèi)注入250毫升的生理鹽水留待備用。使Flocare螺旋型鼻空腸管經(jīng)過(guò)鼻帶導(dǎo)絲放置到胃腔，置入后從尾孔注入200-1000ml生理鹽水，用以改善胃腔的透聲條件（在此強(qiáng)調(diào)，生理鹽水的注入量要以能排除掉胃腔內(nèi)的干擾氣體，以獲得清晰的胃體和幽門管二維灰階圖像為基本原則，因此注水量因個(gè)體差異而變化）。然后再?gòu)膶?dǎo)管的尾孔注入20 ml預(yù)先準(zhǔn)備好的聲諾維（4.8 mg/250 m1），同時(shí)要保留注射器以達(dá)到封閉導(dǎo)管尾孔的作用，然后開(kāi)啟CPS造影模式。其中十二指腸瘺不注入聲諾維及生理鹽水。

緩慢推送鼻空腸管，當(dāng)推送至55～65cm時(shí)，使超聲探頭作扇形掃查在幽門管長(zhǎng)軸的切面，如掃查中見(jiàn)一線狀高回聲呈伸直位狀進(jìn)入幽門管，則說(shuō)明導(dǎo)管姿態(tài)良好。在操作過(guò)程中如果鼻腸管內(nèi)的造影劑強(qiáng)度減退，則要重復(fù)注入造影劑，以確保良好的圖像對(duì)比。在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下，能夠看到導(dǎo)管在順利往前移的同時(shí)，插管者的手感有落空感，屆時(shí)用超聲探頭來(lái)掃查幽門管短軸的切面，如果見(jiàn)不到兩個(gè)圓點(diǎn)狀的高回聲，則可確定導(dǎo)管在幽門管處不存在返折狀態(tài)，則會(huì)提示導(dǎo)管已通過(guò)幽門進(jìn)入到十二指腸，繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管，如果沒(méi)有遇到強(qiáng)阻力，即可一直推送導(dǎo)管，直至105 cm以上，此時(shí)作pH值檢測(cè)，如pH值>7，則證明導(dǎo)管正處于腸腔[3]，最后，進(jìn)行床旁腹部X線檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管的形態(tài)及頭端位置均處于良好狀態(tài)。此時(shí)，由導(dǎo)管尾部注入生理鹽水20mL，然后緩慢把導(dǎo)絲抽出，封閉尾端后把尾端固定。仔細(xì)觀察患者腹部的情況，如一切正常便可緩慢泵入加溫的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

2 結(jié)果

本研究中，48例患者行超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入手術(shù)過(guò)程中，病情均無(wú)特殊變化，狀況良好，且48例患者均能夠通過(guò)體表在胃腔內(nèi)準(zhǔn)確追蹤到鼻空腸管的圖像。本研究成功置入45例，失敗3例。分析失敗原因，2例為幽門假通過(guò)，即導(dǎo)管能夠順利進(jìn)入胃竇一幽門管，但貼壁反轉(zhuǎn)致使造成了在超聲下導(dǎo)管通過(guò)幽門管的假象，1例由于幽門通過(guò)困難，術(shù)中雖反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，但均無(wú)法進(jìn)人胃竇一幽門管位置。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 超聲引導(dǎo)下鼻空腸管置入術(shù)情況

3 討論

通過(guò)本次臨床實(shí)踐和研究分析，我們認(rèn)為床旁超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置入術(shù)是危重病人鼻空腸管置入方法之首選。該技術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)不受地點(diǎn)限制，無(wú)需搬動(dòng)患者，在床旁便可進(jìn)行，操作者還可能夠通過(guò)便攜式超聲儀時(shí)時(shí)觀察鼻腔空腸管所在位置；②超聲引導(dǎo)下對(duì)患者無(wú)放射性損傷，而且無(wú)創(chuàng)，可降低患者痛苦；③治療費(fèi)用低廉，相對(duì)于DSA或胃鏡的治療費(fèi)用，該技術(shù)采用生理鹽水來(lái)作聲窗超聲引導(dǎo)，使得置管費(fèi)用較低，成功率高。

同時(shí)，總結(jié)幾點(diǎn)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：①篩選病例：由于胃氣易干擾腹部超聲影像質(zhì)量，所以患者入院進(jìn)行腹部B超檢查時(shí)，要評(píng)估其是否具備超聲引導(dǎo)條件，降低失敗率。②胃腔內(nèi)容積會(huì)影響鼻空腸管成功置人：出現(xiàn)幽門“假通過(guò)”的2例，分析原因，可能是胃腔擴(kuò)張后其曲度變化容易導(dǎo)致鼻空腸管頭端上翹，從而使其到達(dá)胃竇一幽門管部位后貼壁反轉(zhuǎn)又折回胃腔，此時(shí)回聲與胃壁所發(fā)回聲重合，導(dǎo)致操作者分辨不清。因此，在保證超聲成像質(zhì)量前提下，要盡量減少注入胃腔的水量。③在鼻空腸管尚未到達(dá)空腸時(shí)，可借助腸蠕動(dòng)使其自行“漂移”，如“漂移”時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可以導(dǎo)管過(guò)幽門后不拔導(dǎo)絲，繼續(xù)推送直至空腸，此時(shí)操作者手感很關(guān)鍵。如遇強(qiáng)阻力，可能發(fā)生十二指腸“憩室”，不能硬行通過(guò)。

在臨床醫(yī)學(xué)上，鼻空腸管置入術(shù)一般要求在DSA或胃鏡條件下進(jìn)行，以確保實(shí)時(shí)能夠觀察鼻空腸管的位置并能夠適時(shí)調(diào)整鼻空腸管的姿態(tài)，全程保障鼻空腸管得以準(zhǔn)確置人預(yù)定的位置[4]。而在臨床實(shí)踐中，危重患者病情急，不允許移動(dòng)，往往無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA室或胃鏡室，因此大大限制了該技術(shù)的臨床使用。本研究提出通過(guò)便攜式超聲儀，在體外超聲引導(dǎo)下行鼻空腸管置人術(shù)，同時(shí)也對(duì)鼻空腸管的置入過(guò)程做了進(jìn)一步改進(jìn)，成功地在危重患者床旁實(shí)施鼻空腸管置入技術(shù)，在提高危重患者救治水平、提高救治率方面取得了顯著效果。

參考文獻(xiàn)：

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[3]鄭紅雨，盧國(guó)浩，康利克，王小燕，李燕，盧一郡.重癥患者超聲引導(dǎo)下置入液囊空腸管與鼻空腸管的對(duì)比研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（12）：1117-1119.

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