張婷

摘 要：我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系處于不和諧狀態(tài)，由于信息不對(duì)稱，患者對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，惡意求償，同時(shí)存在醫(yī)生為牟取利益，不惜隱藏信息、違背道德，最終導(dǎo)致雙方權(quán)利都得不到維護(hù)，走向?qū)α?。?dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生并不斷升級(jí)的原因既有醫(yī)患雙方自身問(wèn)題、醫(yī)療活動(dòng)本身的獨(dú)特性，也有我國(guó)醫(yī)療體制和社會(huì)大環(huán)境等眾多方面的因素。文章不僅用標(biāo)準(zhǔn)委托代理模型分析了醫(yī)生努力不足的原因，而且采用多種動(dòng)態(tài)委托代理模型分析醫(yī)患關(guān)系的實(shí)質(zhì)，探索解決醫(yī)患糾紛的長(zhǎng)效機(jī)制。

關(guān)鍵詞：委托代理理論 醫(yī)患關(guān)系 聲譽(yù)模型 安排模型

中圖分類號(hào)：DF529 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）01-028-02

一、標(biāo)準(zhǔn)委托代理理論模型

莫里斯（Mirrlees，1975）建立了標(biāo)準(zhǔn)的委托代理模型，由于信息不對(duì)稱，委托人難以直接觀察到代理人的行動(dòng)，而只能觀察到其行動(dòng)的結(jié)果，在此過(guò)程中國(guó)委托代理問(wèn)題就出現(xiàn)了。要想解決該問(wèn)題就首先要建立起委托代理聯(lián)系，并非互有所需的雙方都能夠建立委托代理關(guān)系，必須滿足下面兩個(gè)約束條件：如果用e表示代理人特定的努力程度。θ表示不受委托代理雙方控制的干擾因素，最終成果用π（如利潤(rùn)）來(lái)表示，π與e、θ相關(guān)，π=π（e，θ）。e、θ和π中，只有π可以準(zhǔn)確觀察到。S是委托人付給代理人的報(bào)酬，報(bào)酬的多少與所得利潤(rùn)呈正相關(guān)，是π的函數(shù)，表示為S=S（π）。C是代理人付出特定努力程度所要支付的成本，包括個(gè)人體力腦力的損耗和放棄的休閑時(shí)間等，是e的函數(shù)，C=C（e）。則委托人和代理人的期望效用函數(shù)分別是V=V（π-S（π））和U=U（S（π）-C（e））。

第一個(gè)約束是參與約束，基于經(jīng)濟(jì)學(xué)中的機(jī)會(huì)成本理論，代理人選擇了為某個(gè)委托人工作，就意味著放棄了用這部分精力和時(shí)間在其他領(lǐng)域賺錢利益的機(jī)會(huì)，所以要讓代理人參與進(jìn)來(lái)，就要保證在這個(gè)過(guò)程中其從事其他事務(wù)的效用不能多于參與所得，否則代理人就不會(huì)參與進(jìn)來(lái)，委托代理關(guān)系不成立。這個(gè)最低效用叫保留效用，用■表示，參與約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）≥■

第二個(gè)約束是激勵(lì)相容約束。委托人在最大化自身利益時(shí)還要考慮代理人利益，最優(yōu)狀況是：在代理人的某種特定努力程度■下，委托人不僅能夠?qū)崿F(xiàn)自身效用最大化，同時(shí)能夠令代理人也實(shí)現(xiàn)效用最大化，即代理人在努力程度為■時(shí)所獲得的效用至少與在其他任何努力程度下所得效用相等，激勵(lì)相容約束條件可以用公式表示為：

■U（s（π（■，θ）））gθdθ-C（■）≥■U（s（π（e，θ）））gθdθ-C（e）

只有同時(shí)滿足“激勵(lì)相容”和“參與約束”兩個(gè)條件時(shí)代理人才會(huì)與委托人合作，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)模型分析醫(yī)患關(guān)系，我們可以看出——首先干擾因素θ比其他的委托代理關(guān)系中的該項(xiàng)值更加難以確定，一方面本身θ包含了眾多因素，例如患者個(gè)人的身體素質(zhì)、心理意志、家屬的看護(hù)狀況、醫(yī)院的環(huán)境甚至是看病期間所包含的其他所有可能因素，這些因素不僅數(shù)量多，而且在目前都缺乏有效的衡量標(biāo)準(zhǔn)；其次是在激勵(lì)相容約束下，醫(yī)生在病人獲益最大時(shí)的努力程度為■，那么醫(yī)生付出■時(shí)所得效用應(yīng)當(dāng)與在付出更多或更少的努力時(shí)得到的效用更大，然而當(dāng)前很多醫(yī)院的薪資評(píng)定制度還比較落后，采用等級(jí)工資制度而非績(jī)效工資制度，一名外科醫(yī)生的工資不會(huì)因?yàn)樗诒驹聝?nèi)手術(shù)的次數(shù)增加而得到更多報(bào)酬，相當(dāng)于在同職稱內(nèi)實(shí)行平均主義。即使某個(gè)醫(yī)生的努力程度是■，也不能拿到屬于自己的高收益，所以在下一期至多只會(huì)維持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，這嚴(yán)重影響了醫(yī)生的工作積極性，也加大了醫(yī)療安全質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度改進(jìn)的難度。所以通過(guò)對(duì)醫(yī)生薪酬制度、考核制度的改革，令醫(yī)生付出■即可得高收入，就能充分調(diào)動(dòng)起醫(yī)療工作者的積極性，減少醫(yī)生為獲得灰色收入而違背職業(yè)道德向患者或家屬“收紅包”、推薦高價(jià)藥品、做不必要的檢查等等行為，提升服務(wù)技能和改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，調(diào)和醫(yī)患間的矛盾。

二、多種動(dòng)態(tài)委托—代理模型

1.聲譽(yù)模型。醫(yī)患問(wèn)題出現(xiàn)一個(gè)重要原因是醫(yī)生擁有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，而一般患者難以獲得和判斷此類知識(shí)，只能通過(guò)治療效果來(lái)判斷醫(yī)生是否努力。像醫(yī)生這樣具有獨(dú)特知識(shí)和技能的代理人，對(duì)其行為的判斷難度非常大，在這種情況下顯性激勵(lì)機(jī)制往往難以奏效，但是一旦將時(shí)間作為變量進(jìn)行考慮，委托代理雙方的長(zhǎng)期博弈就能帶來(lái)不同的效果。聲譽(yù)模型就是典型的長(zhǎng)期委托代理關(guān)系模型，法瑪（Fama，1980）認(rèn)為，不僅委托人對(duì)代理人的行為有約束作用，而且代理人市場(chǎng)對(duì)其也有約束作用，如果作為代理人沒(méi)能創(chuàng)造好的成績(jī)，甚至有貪污等其他不良記錄就會(huì)降低其在代理人市場(chǎng)上的潛在價(jià)值，所以約束性在注重職業(yè)素質(zhì)和個(gè)人檔案的國(guó)家是非常強(qiáng)烈的，這逼迫代理人為了長(zhǎng)期利益必須對(duì)委托人負(fù)責(zé)。

如果將聲譽(yù)模型包含的隱性激勵(lì)機(jī)制應(yīng)用于約束和激勵(lì)醫(yī)生行為上，對(duì)減少醫(yī)患糾紛能起到積極作用。“家庭醫(yī)生制度”就是該模型在醫(yī)患關(guān)系中的應(yīng)用，將家庭醫(yī)生作為整個(gè)醫(yī)療體系的核心，建立起家庭醫(yī)生與患者之間的長(zhǎng)期委托代理關(guān)系，一旦某個(gè)醫(yī)生違背道德就會(huì)永久喪失一個(gè)客戶，并因?yàn)槁曌u(yù)下降丟失更多潛在客戶，違約成本非常大。我國(guó)有些城市已經(jīng)開始效仿這種醫(yī)療服務(wù)模式，例如上海市2013年年初就在全市推廣這種模式，積極支持每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。

長(zhǎng)期的委托代理關(guān)系，或者說(shuō)長(zhǎng)期的穩(wěn)定的契約關(guān)系應(yīng)該會(huì)使醫(yī)生考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，更加盡職盡責(zé)。那么當(dāng)前一般醫(yī)患關(guān)系間的契約關(guān)系是怎樣的呢？其實(shí)現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)患關(guān)系更像是市場(chǎng)上的一錘子買賣，患者支付價(jià)格來(lái)購(gòu)買醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)，買賣進(jìn)行時(shí)，患者或其親屬簽署的“手術(shù)同意書”就是醫(yī)生和患者之間的契約。既然簽訂了契約，為什么治療后還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患問(wèn)題呢？因?yàn)槭中g(shù)前簽訂的協(xié)議常常是患者或其家屬在“如果不簽就不會(huì)進(jìn)行手術(shù)”的“威脅”下簽署的，而且在患者一方看來(lái)協(xié)議中內(nèi)容是有利于醫(yī)院醫(yī)生一方的不公正協(xié)議，所以契約的制定與簽署并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果，如同虛設(shè)。

2.委托人道德風(fēng)險(xiǎn)模型。由于代理人往往掌握著專業(yè)信息，所以可能向委托人隱瞞利潤(rùn)，據(jù)為己有，但是，我們常常忽視委托人也存在道德風(fēng)險(xiǎn)的可能。因?yàn)殛P(guān)于業(yè)績(jī)的信息是不對(duì)稱的，代理人同樣可能無(wú)法觀測(cè)到委托人的某些行為，例如委托人可能因?yàn)椴幌胫Ц督o代理人應(yīng)得的報(bào)酬就謊稱其生產(chǎn)的產(chǎn)品不合格或者對(duì)其提供的服務(wù)不滿意等等，并據(jù)此把代理人應(yīng)得的部分獨(dú)占。

用該模型分析醫(yī)患關(guān)系，就不難得出各地“醫(yī)鬧”盛行的原因：很多病人家屬在明知醫(yī)院醫(yī)生已經(jīng)盡職盡責(zé)工作后，為了獲得賠償金就雇“醫(yī)鬧”向醫(yī)院索賠，借助輿論損害醫(yī)院醫(yī)生名譽(yù)，甚至演變?yōu)閭t(yī)害醫(yī)案件。針對(duì)這種情況，我們的思路就應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)向如何將委托人（患者及其家屬等）的行為限制在制度的框架內(nèi)，以維護(hù)代理人（醫(yī)生）的合法權(quán)益，保護(hù)醫(yī)生的人身安全和醫(yī)院的正常秩序。既然要維護(hù)代理人一方的合法權(quán)益，就必須依法處理惡意擾亂醫(yī)院醫(yī)生正常工作的病人家屬或者職業(yè)“醫(yī)鬧”；同時(shí)要尋求一種加強(qiáng)委托代理雙方溝通和解決矛盾的路徑，而且從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)這種路徑必須具有低成本、高效率的特點(diǎn)，建立同時(shí)兼具專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和法律效力的協(xié)調(diào)部門就是這樣一條路徑，在協(xié)商中雙方能夠良好溝通并達(dá)成一致意見，有利于更好地履行協(xié)議內(nèi)容，盡快解決問(wèn)題。

3.最優(yōu)委托權(quán)安排模型。委托代理問(wèn)題中隱藏著的一個(gè)基本問(wèn)題，即委托權(quán)的分配問(wèn)題。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是在一個(gè)特定組織中，誰(shuí)應(yīng)是委托人，誰(shuí)應(yīng)是代理人。在現(xiàn)實(shí)的組織中，信息不對(duì)稱是相互的，委托人不易監(jiān)督代理人，同時(shí)代理人對(duì)委托人也并不占有完全信息。張維迎（1995）經(jīng)過(guò)研究明確指出要令委托權(quán)的安排要想達(dá)到最優(yōu)效果，必須將委托權(quán)賦予參與者中地位更為重要以及監(jiān)督更為有效的一方。這一模型的典型例子就是“面包技術(shù)擁有者”和“面包生產(chǎn)者”究竟是前者雇傭后者還是后者雇傭前者，才能使得二者間的委托代理關(guān)系更加順應(yīng)市場(chǎng)的需要？結(jié)論是“面包技術(shù)擁有者”雇傭“面包生產(chǎn)者”，因?yàn)榧夹g(shù)包含的專業(yè)知識(shí)更多，后者要監(jiān)督前者就需要花費(fèi)更多代價(jià)，同時(shí)相對(duì)于簡(jiǎn)單的生產(chǎn)來(lái)說(shuō)，生產(chǎn)技術(shù)才是產(chǎn)品在市場(chǎng)上取勝的關(guān)鍵。

由于醫(yī)療技術(shù)知識(shí)的限制、醫(yī)患雙方地位的差異以及對(duì)診療過(guò)程的監(jiān)督成本來(lái)看，醫(yī)生是具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的，按照上述“最優(yōu)委托權(quán)安排模型”理應(yīng)是醫(yī)生雇傭患者，但這顯然與現(xiàn)實(shí)情況是相悖的，患者花錢看病，自然患者作為委托人而存在，醫(yī)生作為代理人而存在。那么如何實(shí)現(xiàn)最優(yōu)委托呢？是否將二者之間的角色對(duì)換就能夠解決問(wèn)題呢？答案是否定的，醫(yī)患并不像“面包技術(shù)擁有者”和“面包生產(chǎn)者”那樣，二者既可以是委托人，又可以是代理人，因?yàn)榧夹g(shù)擁有者和生產(chǎn)者同屬于供給一方，而醫(yī)患是供需雙方，所以不能簡(jiǎn)單化地互換二者位置。但是如果角色不能互換，就不能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)委托，患者無(wú)法對(duì)醫(yī)生的行為實(shí)行有效監(jiān)督，所以必須尋求某種機(jī)制通過(guò)提升患者的重要性和監(jiān)督能力，使其足以被“安排”為委托人，通過(guò)引入“第三方”機(jī)制有可能解決該問(wèn)題：設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)院之間的媒介，患者將選擇哪所醫(yī)院的權(quán)利交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跟醫(yī)院的博弈屬于重復(fù)博弈，羅杰森（Rogerson，1985）等人的研究中表明長(zhǎng)期的關(guān)系可以更有效地處理激勵(lì)問(wèn)題。假設(shè)所有的患者都是某個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參保人并首先選擇該機(jī)構(gòu)選定的醫(yī)院，該醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就會(huì)頻繁長(zhǎng)期地與醫(yī)院有業(yè)務(wù)合作，一旦其選定的醫(yī)院存在問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以終止合作，選擇其他醫(yī)院作為選定醫(yī)院，而這意味著前一個(gè)選定醫(yī)院失去所有客戶，所以這種懲罰是有效的。當(dāng)然這里的“第三方”是一種機(jī)制，除了讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方存在以外，還可以考慮在法院設(shè)立由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和法律專家組成的“醫(yī)療法庭”，簡(jiǎn)化程序、提高對(duì)醫(yī)療糾紛的處理效率等等。

三、結(jié)論

上述內(nèi)容從多種委托代理理論角度出發(fā)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生及解決作出了分析論述，可知醫(yī)患雙方由于信息不對(duì)稱，激勵(lì)效果差等原因會(huì)出現(xiàn)一系列委托代理問(wèn)題，而聲譽(yù)模型、委托人道德風(fēng)險(xiǎn)模型和安排模型在內(nèi)的動(dòng)態(tài)委托代理模型，可以為解決醫(yī)患之間存在的委托代理問(wèn)題即改善醫(yī)患關(guān)系提供一些新的思路。在這些新的思路下還需要結(jié)合其他理論并結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況對(duì)解決醫(yī)患矛盾設(shè)計(jì)出更為有效的制度安排，使得在制度的框架中醫(yī)患雙方的目標(biāo)函數(shù)能夠盡量趨于一致，自覺(jué)規(guī)范自己的行為，最終形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到雙贏的目的。

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（作者單位：山西大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 山西太原 030031）

（責(zé)編：若佳）