鄧里 岳輝

【摘要】目的：一期Artisan前房人工晶體和睫狀溝固定型人工晶體術(shù)后療效觀察 方法：觀察2008年6月至2012年12月因晶體脫位在我院手術(shù)治療的患者89例，隨機行Artisan前房人工晶體植入（1組）和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術(shù)（2組），觀察術(shù)后黃斑囊樣水腫、眼壓、角膜內(nèi)皮、人工晶體位置及術(shù)后矯正視力等指標的變化。結(jié)果：術(shù)后最佳矯正視力，2組無明顯差異，都能獲得良好的術(shù)后視力[1]。人工晶體位置2組術(shù)后都保持居中。黃斑囊樣水腫，artisan前房型人工晶體組術(shù)后有6例出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，比例是13.6%，后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)14例黃斑囊樣水腫，比例是31. 1%，有的統(tǒng)計學差異。術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率比較無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：Artisan前房人工晶體植入和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術(shù)都是治療晶體脫位有效方法，術(shù)后都能取得良好的視力，但Artisan前房人工晶體植入手術(shù)方法更簡單，手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥減少，是一種更簡便、更有效的、更安全的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】Artisan前房人工晶體；睫狀溝固定型人工晶體；黃斑囊樣水腫；角膜內(nèi)皮

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0074-02

隨著醫(yī)學的科技的進一步發(fā)展，人工晶體的類型的進一步豐富，給我們治療嚴重的晶體脫位人工晶體的安裝，又多了一個選擇。以往，對于脫位范圍小于1/2周的患者，一般可以行囊袋張力環(huán)植入，再植入普通的后房型人工晶體，但對于晶體脫位范圍大的，則行囊內(nèi)摘除，術(shù)中不植入晶體，或者行后房型人工晶體睫狀溝固定術(shù)。前房型人工晶體因角膜內(nèi)皮損害和繼發(fā)性青光眼的風險，目前已經(jīng)很少使用[2]。Artisan前房人工晶體是近年來出現(xiàn)的新型人工晶體，故選取我院2008年6月至2012年12月因晶體脫位患者觀察及術(shù)后療效，現(xiàn)報告如下：

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年6月至2012年12月因晶體晶體脫位在我院手術(shù)治療的患者89例，包括先天性晶體脫位如馬凡綜合征等，外傷性性晶體脫位，無明顯誘因的晶體脫位等。都為一期手術(shù)患者，既往沒有行過相關(guān)手術(shù)。其中行Artisan前房人工晶體植入術(shù)患者44例，行后房型睫狀溝固定型人工晶體患者45例，大部分患者都行了前段玻璃體切除術(shù)。

1.2 方法 都采用zeiss s8顯微鏡，眼科用粘彈劑都采用上海奇勝1ml的玻璃酸鈉，一次性手術(shù)刀，人工晶體使用的是Artisan前房人工晶體和AR40 三片式的折疊人工晶體。2組人工晶體都留有50-100度左右的近視。

1.2.1 Artisan前房人工晶體：術(shù)前散瞳，術(shù)中行利多卡因+布比卡因的球后麻醉，共注射約3ml。剪開12點鐘方位的球結(jié)膜，做鞏膜隧道切口，長約5mm，前房內(nèi)注入粘彈劑，做側(cè)切口，盡量環(huán)形撕囊，水分離，小能量、小負壓，小心的超聲乳化核和吸出皮質(zhì)，將整個囊袋拖出，行前部玻璃體切除，前房內(nèi)注入卡米可林注射液縮瞳，前房內(nèi)再次注入粘彈劑，在顳側(cè)做一側(cè)切口，擴大鞏膜隧道切口，用晶體植入鑷夾住Artisan人工晶體邊緣，緩慢放入前房，再次夾住人工晶體光學面中央，使人工晶體處于水平位置，用自制的類似截囊針的針頭，伸入前房人工晶體攀下方的虹膜處，勾住虹膜向上方拖，使虹膜夾入人工晶體攀的夾縫里，同樣方法夾住另一個攀下的虹膜，低負壓吸出前房內(nèi)粘彈劑，縫合鞏膜隧道切口一針?；謴?fù)前房，術(shù)畢。

1.2.2 睫狀溝固定型人工晶體：同樣術(shù)前散瞳，術(shù)中球后麻醉，在3點及9點方位做基底朝向角膜緣的三角形鞏膜板層瓣，視晶體核混濁程度，1-2級核行透明角膜切口，前房內(nèi)注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，水分離，低負壓低灌注超聲吸出晶體核及皮質(zhì)，然后將囊袋整個拖出，前段玻切，從9點方位距角膜緣約1.5cm處進針，3點方位同樣是距角膜緣約1.5cm處用4號半針頭穿進，引導(dǎo)針出3點出鞏膜，從主切口處將線鉤出，從中間剪斷拖出的縫線，2端分別固定AMO AR40型折疊人工晶體的2個攀，固定處距晶體攀游離端約3mm，從鞏膜瓣2端拉緊縫線，固定打結(jié)在鞏膜瓣下，縫合鞏膜瓣及結(jié)膜。3-5級核行角鞏膜隧道切口，行囊內(nèi)將整個晶體掏出，行前段剝切，植入人工晶體步驟同上。

2 結(jié)果

2.1 視力 1組視力在0.2-0.8之間，2組視力在0.1-0.6之間，術(shù)后3個月最佳矯正視力都在0.3以上，最佳矯正視力0.5以上的，1組為30人，68.2%，2組，29人，64.4%，差異無顯著性（X2=0.13，P>0.05）。

2.2 角膜內(nèi)皮 因手術(shù)本身可以導(dǎo)致角膜內(nèi)皮的損傷，術(shù)后人工晶體也可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致整個角膜的內(nèi)皮細胞密度下降，各個位置的內(nèi)皮細胞變異系數(shù)一致[3]。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)后房型人工晶狀體對角膜內(nèi)皮影響更小[ 4]。筆者比較了術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)后半年的角膜內(nèi)皮細胞平均丟失率，1組分別為8.97%，9.32%，9.56%，2組的分別為9.09%，9.25%，9.43%，2者無明顯統(tǒng)計學意義。

2.3 術(shù)后黃斑囊樣水腫 白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫（CME）最早由Irvine提出，也稱為Irvine-Gass綜合征。隨著眼底熒光血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描（OCT）的普及，越來越多的術(shù)后CME被發(fā)現(xiàn)，有研究顯示， 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后 4～ 6 w k最易出現(xiàn)黃斑水腫，筆者89例患者在術(shù)前及術(shù)后1mo分別行OCT檢查，術(shù)前所有患者黃斑黃斑中心凹視網(wǎng)膜平均厚度均正常，1組術(shù)后1mo黃斑囊樣水腫為4人，9.09%，2組術(shù)后1mo黃斑囊樣水腫為6例，比例是13. 3%。差異有顯著性（X2=3.89，P<0.05）。

2.4眼壓 術(shù)后眼壓一過性升高，1組有8人，比例為18.2%，2組有10人，比例為22.3%，差異無明顯顯著性（X2=0.22，P>0.05）。

2.5 人工晶體位置 術(shù)后觀察一年，2組人工晶體位置都保持居中，都沒有明顯移位。

3 討論

在沒有虹膜夾持型人工晶體問世之前，很多學者都在討論是植入房角支撐型的前房型人工晶體，還是植入睫狀溝固定型人工晶體，因為房角支撐型的前房型人工晶體，存在著角膜內(nèi)皮損害，有角膜內(nèi)皮失代償?shù)目赡?，而且可引起繼發(fā)性的青光眼。而睫狀溝固定型人工晶體則避免了這些并發(fā)癥的發(fā)生。當虹膜夾持型人工晶體問世后，房角支撐型人工晶體現(xiàn)在已經(jīng)很少使用，虹膜夾持型人工晶體的出現(xiàn)，同樣為前房型人工晶體，但它完全避免了房角支撐型人工晶體的弊端，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。睫狀溝固定型人工晶體對手術(shù)者技巧要求較高，對眼球后段擾動較大，而且有手術(shù)時間長、恢復(fù)慢等缺點。同時術(shù)中出血及導(dǎo)致網(wǎng)脫及機率也比前房型人工晶體大，術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率較前房型人工晶體高，這應(yīng)該與手術(shù)時間長，對眼球后段擾動大有密切的關(guān)系，雖然完全避免了術(shù)后角膜內(nèi)皮的損害，但虹膜夾持型人工晶體的出現(xiàn)，已經(jīng)基本避免了術(shù)后持續(xù)性的角膜內(nèi)皮損害，2組比較無統(tǒng)計學意義。術(shù)后一過性眼壓升高的差異，也無統(tǒng)計學意義。

虹膜夾持型人工晶體也有一些弊端，對于前房過淺的患者，還是不適應(yīng)植入，存在角膜內(nèi)皮損害的風險，同時可能導(dǎo)致瞳孔阻滯，所以術(shù)中一般常規(guī)行虹膜周邊切除術(shù)預(yù)防。另一方面，因為要夾持固定在虹膜表面，可能導(dǎo)致虹膜輕微脫色素[7]，還有就是術(shù)后外傷抗打擊的問題，有報道安裝虹膜夾持人工晶體后因外傷晶體脫位的情況，不過脫位于前房，可以再次行手術(shù)復(fù)位固定，對術(shù)后視力等影響不大。

綜上所述，Artisan前房人工晶體植入和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術(shù)都是治療晶體脫位有效方法，術(shù)后都能取得良好的視力，但Artisan前房人工晶體植入手術(shù)方法更簡單，手術(shù)時間更短，術(shù)后并發(fā)癥減少，是一種更簡便、更有效的、更安全的手術(shù)方法。

參考文獻：

[1] Drolsum L ， Haaskjold E. Secondary implantation of flexible open loop anterior chamber IOLs[J].Acta Ophthalmol，1993，71：482-486.

[2] 林曉峰，李青，龍崇德，等.外傷性無晶狀體眼二期人工晶狀體植入術(shù)前后角膜內(nèi)皮的改變.中國實用眼科雜志，2006，24：538-541.

[3] 陳偉蓉，劉奕志，王寧利，等.彈性開放襻前房型與鞏膜縫線固定襻后房型人工晶狀體植入術(shù)的療效比較 （英文）.Chinese Medical Journal，2001，114：1286-1289.

[4] 張紅，田芳，馮文國.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑部的光學相干斷層掃描[J].眼科研究2005； 23（6）：632-635.