謝丹

【摘要】目的：探討被動抬腿試驗對行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性評價。方法：將50例感染性休克患者作為研究對象。監(jiān)測被動抬腿試驗（sive leg raising，PLR）進行前、進行中及擴容后的血流動力學(xué)各項指標。根據(jù)液體復(fù)蘇前的被動抬腿試驗結(jié)果分為有反應(yīng)組（陽性）和無反應(yīng)組（陰性）。結(jié)果：兩組在LPR中的CVP均高于PLR進行前。PLR進行中，有反應(yīng)組的△SV明顯比無反應(yīng)組高。上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以△SV>12%為界值點，預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%，陽性預(yù)測率為93.4%，陰性預(yù)測率為84.3%。結(jié)論：被動抬腿試驗可以用于須行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性， 且有操作簡單、安全性高、可逆、可重復(fù)等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】被動抬腿試驗；早期液體復(fù)蘇；容量反應(yīng)性；血流動力學(xué)

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0059-02

液體復(fù)蘇是感染性休克患者治療過程中重要的一環(huán)，通過液體復(fù)蘇可以使患者的組織灌注得以改善，同時能糾正細胞缺氧、恢復(fù)有效循環(huán)血量。有資料證實[1-2]：超過50%的患者并未達到預(yù)期的補液效果，若液體治療不當，不但不能緩解感染性休克患者的病情，反而會造成患者的肺、組織出現(xiàn)水腫，使得病情惡化，甚至?xí)龈咚劳雎省榱司_指導(dǎo)治療，避免治療不當，對休克患者的容量反應(yīng)性進行評估顯得非常重要。此次研究通過對50例感染性休克患者進行監(jiān)測血流動力學(xué)指標，以此探討被動抬腿試驗預(yù)測感染性休克患者的容量反應(yīng)性的價值。對數(shù)據(jù)進行整理并分析，現(xiàn)已形成如下報告。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2012年11月-2014年7月收治的50例感染性休克患者。納入標準：①必須符合2012版《嚴重感染/感染性休克指南》的感染性休克診斷標準。②至少有一項下列灌注表現(xiàn)：收縮壓不足90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降超過40mmHg；心率在100次/min以上；尿量減少（<0.5ml/kg.h）；皮膚花斑。排除標準：年齡不足18歲；左室射血分數(shù)超過0.40；氧合指數(shù)在100mmHg以上；高腹壓；嚴重低血容量。

1.2研究方法

監(jiān)測患者平臥位時、PLR中、擴容后的血流動力學(xué)各項指標。PLR：患者平臥于自動床，調(diào)整自動床使患者下肢抬高到45°，軀體保持水平位，保持3min。擴容：PLR后，讓患者平臥五分鐘，20min內(nèi)給患者補充生理鹽水（500ml）。研究過程中的心血管活性藥物劑量及機械通氣參數(shù)保持不變。

1.3監(jiān)測指標及分組標準

用VigileoTM監(jiān)護儀監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）等血流動力學(xué)指標。根據(jù)液體復(fù)蘇前的PLR結(jié)果將試驗呈陽性的患者歸納為一組，即有反應(yīng)組，呈陰性的患者歸為無反應(yīng)組。擴容后△SV≥15%則判為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進行邏輯校對與分析，計數(shù)資料采用χ?檢驗，劑量資料采用t檢驗，檢驗結(jié)果以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 擴容后50例患者中共有28例有反應(yīng)患者，22例無反應(yīng)患者，一般資料詳見表1。

表1 被動抬腿試驗后兩組的一般資料對比（n；歲；χ±s；kg/m2；分；%）

注：APACHEⅡ評分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分；SOFA評分：感染相關(guān)器官功能衰竭評分系統(tǒng)評分。兩組患者在表中各項的對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2與基線相比，被動抬腿試驗后，兩組患者的CVP，MAP，SV，SVR均出現(xiàn)明顯變化，擴容后與基線相比也存在明顯差異。詳見表2。

2.3 本次ROC曲線分析以△SV>12%為界值點，得出預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%；陽性預(yù)測率為93.4%，陰性預(yù)測率為84.3%。表明被動抬腿試驗可以預(yù)測容量反應(yīng)性。

3討論

表2 被動抬腿試驗后兩組血流動力學(xué)指標變化（χ±s；mmHg；L/min；mL；kPa·s·L-1）

注：CVP：中心靜脈壓 ，MAP：平均動脈壓，SV：每搏量。與本組基線比較Pa<0.05，Pb<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

感染性休克又稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)[3]：意識障礙；皮膚末梢發(fā)涼；心率增快，呼吸急促；眼底及甲微循環(huán)檢查可見動脈痙攣；血壓未下降時已見脈搏細速；尿量減少等。該病導(dǎo)致患者器官功能衰竭，嚴重威脅患者生命。

被動抬腿試驗又簡稱PLR。最初被作為循環(huán)衰竭的急救措施，用于快速增加患者的心臟前負荷。已有研究表明[4]：被動抬腿試驗（sive leg raising，PLR）可以用來進行容量反應(yīng)性預(yù)測，此外，PLR作為功能性的血流動力學(xué)檢測指標具有安全度高、操作簡單及可重復(fù)等優(yōu)點。

通過對本次研究結(jié)果進行分析得出：①以△SV>12%為界值點，得出PLR預(yù)測容量反應(yīng)性的敏感性為82.4%，特異性為91.7%；陽性預(yù)測率為93.4%，陰性預(yù)測率為84.3%。表明被動抬腿試驗可以預(yù)測容量反應(yīng)性。劉海濤、王開宇[5]等人曾以PLR期間△SV>13%為界值點來預(yù)測容量反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)敏感性為83.0%，特異性為92.5%；陽性預(yù)測率為92.2%，陰性預(yù)測率為84.9%，表明被動抬腿試驗可以預(yù)測容量反應(yīng)性，這與本次研究結(jié)論一致。②此次PLR期間，有反應(yīng)組和無反應(yīng)組的CVP均明顯高于基線，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且有反應(yīng)組的△SV（SV增加值）明顯高于無反應(yīng)組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因本次研究未見PLR期間心率較基線明顯提高，故不認為PLR會激活交感神經(jīng)從而影響到血流動力學(xué)。③PLR期間△SV與擴容后的△SV為正相關(guān)關(guān)系，由此可知PLR的安全性較高，待下肢由45°恢復(fù)水平位后，前負荷得以迅速恢復(fù)到原來水平，因此說明PLR具有可逆性。

綜上所述：被動抬腿試驗?zāi)芸焖龠_到擴容效果，試驗之后能快速恢復(fù)前負荷值，對容量性的預(yù)測有相當高的敏感性、特異性及陰陽預(yù)測率[6]。被動抬腿試驗可以用于預(yù)測須行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性，且有操作簡單、安全性高、可逆、可重復(fù)等優(yōu)點。

參考文獻：

[1]黃磊，張衛(wèi)星，蔡文訓(xùn)等.被動抬腿試驗預(yù)測嚴重感染和感染性休克患者的容量反應(yīng)性[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：154-157.

[2]劉云，盧院華，謝劍峰等.被動抬腿試驗評價感染性休克患者容量反應(yīng)性的價值[J].中華外科雜志，2011，49（1）：44-48.

[3]賴軍華，劉歡，莫松等.被動抬腿試驗對48例行早期液體復(fù)蘇的感染性休克患者的容量反應(yīng)性評價[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（1）：67-69.

[4]黃偉平，詹偉鋒，黃澄等.血管外肺水、容量參數(shù)等多因素與感染性休克患者撤機結(jié)局的Logistic回歸分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（5）：554-557.

[5]劉海濤，于凱江，王洪亮等.被動抬腿試驗預(yù)測感染性休克患者容量反應(yīng)性的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（10）：873-876.

[6]邢柏，王小智，譚世峰等.感染性休克患者早期不同液體復(fù)蘇對血流動力學(xué)及腦鈉肽的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（2）：121-126.