湯宜朗

36歲的周壯壯是外企公司的一名白領(lǐng)。3個(gè)月前，由于工作壓力，他出現(xiàn)心情低落、興趣減退等癥狀，加上嚴(yán)重失眠、注意力不集中、工作效率低下，周壯壯頓時(shí)跌入人生的低谷。福無雙至，禍不單行。他與妻子的關(guān)系也開始緊張起來，已經(jīng)有4個(gè)多月沒有性生活了。由于心情低落，他這幾個(gè)月回家時(shí)常將自己關(guān)在房間里獨(dú)自喝悶酒。在妻子及同事的敦促下，他前來就診。

經(jīng)全面檢查，排除軀體疾病后，周壯壯被診斷為抑郁癥，醫(yī)生建議他調(diào)整工作節(jié)奏、增加鍛煉、減少飲酒，并建議他服用抗抑郁藥帕羅西汀。1個(gè)月后復(fù)查，周壯壯的抑郁癥狀明顯改善，主要表現(xiàn)為精力增加、睡眠改善、興趣增加，對前途覺得比較有希望了，而且能主動(dòng)幫助妻子照顧5歲的女兒。2個(gè)月后復(fù)查，他仍然報(bào)告說抑郁癥狀明顯改善，恢復(fù)了正常工作?？僧?dāng)醫(yī)生建議他繼續(xù)服藥時(shí)，他似乎顯出難言之隱。仔細(xì)詢問下，周壯壯不好意思地說雖然抑郁癥療效不錯(cuò)，夫妻關(guān)系明顯改善，自己也有了想與妻子親熱的欲望，但卻存在明顯的陰莖勃起困難，他希望醫(yī)生看看有什么辦法。

周壯壯的情況在臨床中是比較常見的，屬于典型的抗抑郁藥所致的性功能障礙。經(jīng)過商議，他同意繼續(xù)服藥，同時(shí)臨時(shí)使用治療勃起功能障礙的藥物西地那非。又過了3個(gè)月復(fù)診，周壯壯表示妻子非常理解他，但他覺得問題仍然存在。再次商議后，醫(yī)生決定將帕羅西汀的藥量從原來的60毫克減少為40毫克。兩周后，周壯壯報(bào)告其對減藥后的效果比較滿意。

抗抑郁藥物是中度到重度抑郁癥治療的主要手段之一。很多病人雖然在用藥后抑郁癥明顯緩解，但由于種種不良反應(yīng)不愿繼續(xù)服藥。目前在臨床使用的抗抑郁藥中，最常見的一大類稱為5-羥色胺再攝取抑制劑，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等。這些藥物在服用初期可能出現(xiàn)不良反應(yīng)如頭暈、疲勞、失眠、胃腸不適、焦慮等，堅(jiān)持服用2-3周后，不良反應(yīng)因逐漸適應(yīng)而逐漸消失。但也有一些不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長，如體重增加、性功能障礙等，無論是病人還是醫(yī)生均應(yīng)給與足夠的重視。

其中，藥物對性功能的影響雖然并非最常見，但影響生活質(zhì)量，且許多人往往不愿主動(dòng)提及。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這往往是不少病人停藥的主要原因。當(dāng)然，就總的治療而言，因?yàn)楹ε虏涣挤磻?yīng)而拒絕服藥，肯定是得不償失的。如何正確、恰當(dāng)?shù)厥褂每挂钟羲?，達(dá)到最佳的療效，最低的不良反應(yīng)，是病人和醫(yī)生都希望達(dá)到的目標(biāo)。因此，雙方應(yīng)及時(shí)溝通，探討達(dá)到最佳治療效果的最佳方案。

對于任何報(bào)告服用抗抑郁藥后出現(xiàn)性功能障礙的病人，醫(yī)生首先會(huì)考慮是否這些性功能障礙在藥物治療前就已存在。如果之前存在，則很可能是抑郁癥的癥狀，因此，在治療上應(yīng)考慮加強(qiáng)抗抑郁治療。其次，會(huì)弄清是否有其他因素導(dǎo)致性功能障礙，如飲酒、其他藥物（如治療心血管病或糖尿病的藥物等）。對于確實(shí)屬于抗抑郁藥物所致的性功能障礙，在處理時(shí)也同樣會(huì)考慮藥物之外的因素，比如夫妻的感情如何，對方對抑郁癥及治療的了解程度如何。越是理解、支持，問題的處理和解決就越容易。

關(guān)于治療，醫(yī)生常常建議的方案有以下幾種：

1繼續(xù)治療，密切觀察。一些性功能障礙（尤其是性欲低下、勃起功能障礙）可能屬于抑郁癥臨床表現(xiàn)的一部分。如果病人的癥狀屬于性欲低下，不存在勃起障礙或射精障礙，則可采取繼續(xù)治療、密切觀察的方法。一些病人可隨抑郁癥狀的改善而改善。周壯壯的性欲減退在藥物治療開始前就存在，且治療后有所改善，但他的主要問題在于勃起功能障礙，是藥物治療后產(chǎn)生的，因此，醫(yī)生認(rèn)為主要與藥物有關(guān)。

2加用治療性功能障礙藥物。對于5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物所致的勃起功能障礙，很多醫(yī)生建議在短期內(nèi)臨時(shí)加用西地那非或他拉那非。

3降低藥量。在使用抗抑郁藥時(shí)，最重要的是藥物的最佳劑量。所謂最佳劑量，是對具體病人和具體疾病而言的，而不是教科書或藥品說明書的劑量。很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥物所致的性功能障礙往往與劑量相關(guān)，因此，適當(dāng)調(diào)低劑量，至最低有效量后往往會(huì)取得較好的效果。

4換用其他抗抑郁藥物。臨床上可以選用的抗抑郁藥物有多種，研究顯示，安非他酮、米氮平、文拉法辛等抗抑郁藥物會(huì)較少導(dǎo)致性功能障礙。

5藥物假日療法。所謂藥物假日，是指人為的、有計(jì)劃地停止服用一段時(shí)間（一般指周末，時(shí)間不超過3天），以降低藥物的不良反應(yīng)?？傮w來看，多數(shù)醫(yī)生不主張使用這一方法，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)或降低治療的療效。但也確實(shí)有一些研究者對此進(jìn)行嘗試。美國的一項(xiàng)研究對一組服用5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物出現(xiàn)性功能障礙的病人采用此法，讓他們星期五及星期六停藥，星期日再開始服用，然后評估他們周末的性生活滿意度，發(fā)現(xiàn)服用舍曲林及帕羅西汀的病人報(bào)告使用這一方法的效果不錯(cuò)，但使用氟西汀的病人則報(bào)告效果不佳。當(dāng)然，減量或停藥需慎重，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

6心理治療。如果條件允許的話，可以考慮心理治療，包括認(rèn)知行為治療及夫妻治療，主要著眼點(diǎn)在于增加雙方對抑郁癥及治療方案的了解，增加病人以及配偶應(yīng)對性功能障礙的技巧。

性生活的質(zhì)量是生活質(zhì)量的有機(jī)組成部分。對醫(yī)生來說，除了關(guān)注病人的抑郁癥外，也會(huì)關(guān)注其性功能情況，減輕藥物不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量，并提高病人對治療的依從性。就具體方法而言，會(huì)因人而異。所幸的是多數(shù)病人可以找到既有效治療抑郁癥，又可以享受“性福”生活的方案。