何亮

【摘要】目的：探討分析不同全身麻醉 （全麻方式） 對(duì)老年患者消化道手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法：針對(duì)性的選擇2013年1月-2013年12月在醫(yī)院進(jìn)行消化道腫瘤手術(shù)的患者60例 （ASA0.05）。結(jié)論：研究表明，與術(shù)前相比，這三種麻醉方式都使老年患者的認(rèn)知能力有所下降，但這種影響較小，不同的全身麻醉方式會(huì)產(chǎn)生不同的早期認(rèn)知能力的不同。

【關(guān)鍵詞】：吸入麻醉 靜脈麻醉 認(rèn)知能力 簡(jiǎn)易智能量表

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0007-02

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的高速發(fā)展，各種疾病威脅著人類，特別是對(duì)于身體素質(zhì)比較低下的老年人來(lái)說(shuō)，受到的威脅更大。同時(shí)隨著醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的老年患者在得病后需要入院接受手術(shù)治療，從而影響手術(shù)后的認(rèn)知能力。認(rèn)知能力是人腦中的特定功能，包括學(xué)習(xí)、記憶、思維、感知力等[1]。老年人在接受手術(shù)全身麻醉后，常表現(xiàn)出與手術(shù)前不同的表現(xiàn)，如：智力下降、記憶力下降、語(yǔ)言表達(dá)能力下降、思想混亂等神經(jīng)并發(fā)癥，從而給患者帶來(lái)負(fù)面的影響[2]，這種現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)上被稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）。有研究表明，不同的全身麻醉對(duì)手術(shù)后的認(rèn)知能力的影響不同[3]。特別是對(duì)于老年人在手術(shù)后的認(rèn)知能力影響更大，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高[4]。本文針對(duì)三種不同的全身麻醉方式，研究其對(duì)老年患者消化道腫瘤手術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行比較，從而為臨床手術(shù)時(shí)選擇合適的全身麻醉方式提供科學(xué)準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選擇自2013年1月-2013年12月來(lái)本院進(jìn)行消化道腫瘤手術(shù)的患者60例，其中男性40例，女性20例，年齡在60-70歲之間，平均年齡是 （66.5±5.4）歲；患者身高、體重、受教育程度、并發(fā)癥情況、手術(shù)類型和麻醉時(shí)間等基線資料詳見(jiàn)表1。所選擇的研究對(duì)象為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASS） 分級(jí)低于三級(jí)，消化道腫瘤包括食管癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌等。所有的研究對(duì)象都沒(méi)有精神病級(jí)精神病史，沒(méi)有腎功能疾病、肝病等，并且在手術(shù)前都沒(méi)有服用相關(guān)藥物。60例患者在手術(shù)前的簡(jiǎn)易智能量表得分>24分，并且在手術(shù)知情同意書(shū)上簽字。隨機(jī)將60例消化道腫瘤患者分為三組：異氟醚吸入麻醉組 （S組）、異丙酚全憑靜脈組 （P組）和異氟醚與異丙酚靜吸復(fù)合組 （SP組），每組由20例患者組成。

1.2 麻醉方法

所有的患者在手術(shù)前都不采用任何的藥物。進(jìn)入手術(shù)室后，給患者使用麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)的方法是：芬太尼 4-7?g/kg，異丙酚 1-2mg/kg，羅庫(kù)溴銨 0.6mg/kg，這些藥物依次進(jìn)行注射。給氧2min，然后對(duì)三組患者插管，并連接麻醉機(jī)，對(duì)麻醉機(jī)的設(shè)置如下：氧流量為1L/min，通氣量為12-15次/分，潮氣量為5-10ml/kg，呼氣末CO2分壓即PETCO2維持在35-45mm Hg之間。

麻醉維持的方法如下：這三組患者在手術(shù)過(guò)程中，都給予瑞芬太尼 （0.04-0.4 ?g /kg/ min），并不斷給予維庫(kù)溴銨維持肌松。對(duì)于S組患者，吸入異氟醚1-3%；對(duì)于P組患者，靜脈注射異丙酚3-7 mg/kg/h，同時(shí)對(duì)于SP組患者，吸入1%的異氟醚，并同時(shí)給予3-7mg/kg/h的異丙酚。在手術(shù)過(guò)程中所有的患者都使用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而保持生命指標(biāo)的穩(wěn)定。

1.3 認(rèn)知功能測(cè)定方法

由專門(mén)人員記錄所有患者的一般資料，包括年齡、身高、體重、受教育程度、并發(fā)癥情況、手術(shù)類型和麻醉時(shí)間等。同時(shí)，分別在手術(shù)前、出麻醉恢復(fù)室時(shí)、手術(shù)后1d、手術(shù)后3d、手術(shù)后7d，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能量表進(jìn)行患者認(rèn)知能力的測(cè)定和評(píng)價(jià)，做準(zhǔn)確的記錄，包括記憶能力、語(yǔ)言能力、注意力和定向力和計(jì)算能力等。評(píng)定總分是30分，23分被認(rèn)為是認(rèn)知功能缺陷，分值降低2分以上被認(rèn)為認(rèn)知功能發(fā)生下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有研究對(duì)象的數(shù)據(jù)資料都是應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，所有的計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組與組之間的比較應(yīng)用單因素方差分析，組內(nèi)采用方差分析。統(tǒng)計(jì)處理采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有顯著性，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

三組患者在年齡、身高、體重、受教育程度、并發(fā)癥情況、手術(shù)類型和麻醉時(shí)間上都非常相似，無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1.

表1 患者的一般資料

2.2 認(rèn)知功能變化的比較

與手術(shù)前進(jìn)行比較，出麻醉恢復(fù)室時(shí)、S組、P組和SP組患者的MMSE的分值有所降低 （P<0.05）；手術(shù)后1d的所有患者的MMSE值較手術(shù)前減低 （P<0.05）；而這三組患者在3d、7d時(shí)的MMSE評(píng)分雖然還是比手術(shù)前低，但基本恢復(fù)到正常情況，且差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）；同時(shí)，研究結(jié)果表明三組患者之間的MMSE評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2.

表2 三組全麻患者不同時(shí)間的MMSE評(píng)分比較

組別 例數(shù) 手術(shù)前 出麻醉恢復(fù)室時(shí) 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后7d

P組 20 27.9±2.3 22.8±4.1* 26.2±3.3* 27.0±1.6 27.5±3.4

PS組 20 27.6±2.6 22.9±4.0** 26.1±3.2** 27.3±2.1 27.2±3.4

S組 20 26.9±2.8 23.6±3.6*** 26.5±3.6*** 26.6±2.3 26.8±3.8

F 0.79 0.25 0.08 0.60 0.20

3 討論

老年患者在全身麻醉后會(huì)表現(xiàn)出各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，這種認(rèn)知能力的改變有可能維持較長(zhǎng)的時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)展為癡呆，從而給患者帶來(lái)更嚴(yán)重的后果。手術(shù)后認(rèn)知功能障礙時(shí)是老年人手術(shù)后表現(xiàn)出的比較嚴(yán)重的問(wèn)題，到目前為止，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的原因還不明確，相關(guān)研究表明，認(rèn)知功能障礙與年齡、麻醉時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)的大小、手術(shù)中出現(xiàn)出血低血壓等有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的老年的患者 （大于60歲） 在手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的幾率更大。同時(shí)，全身麻醉后，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也顯著的增高。

目前，臨床上對(duì)于認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與診斷方法都沒(méi)有統(tǒng)一的方法。一般的方法是通過(guò)調(diào)查和測(cè)驗(yàn)等方法來(lái)估算病人在手術(shù)前后在性格、智力等各方面的變化。本文應(yīng)用MMSE方法，分別在手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行多次測(cè)量，該方法的有效性較高，同時(shí)簡(jiǎn)便易行，推廣性較高。

本研究應(yīng)用了兩種麻醉藥物：異丙酚和異氟醚。在臨床上，這兩種藥物是老年患者手術(shù)時(shí)進(jìn)行麻醉的首選。其中，異丙酚的作用機(jī)制是靶向GABAA受體，使其功能增強(qiáng)，從而對(duì)學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力產(chǎn)生影響。另外，異氟醚通過(guò)靶向NMDA受體，對(duì)其產(chǎn)生抑制作用而起到麻醉的作用。

本文應(yīng)用三種不同的麻醉方式作用于三組患消化道腫瘤的老年患者，并對(duì)手術(shù)前后的認(rèn)知功能進(jìn)行比較。研究表明所有患者在手術(shù)后，其認(rèn)知功能隨著時(shí)間的推移得到好轉(zhuǎn)，具體表現(xiàn)如下：一、所有的患者在三種不同的全麻方式下進(jìn)行消化道腫瘤手術(shù)，在手術(shù)后出麻醉恢復(fù)室時(shí)、1d時(shí)認(rèn)知功能都發(fā)生下降；二、手術(shù)后3d和7d時(shí)，認(rèn)知能力基本恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)；三、本文所選用的這三種全麻方式之間認(rèn)知能力無(wú)明顯差異，所以在臨床上為患者提供了多種選擇的可能。本文對(duì)不同的全麻方式對(duì)老年患者消化道腫瘤手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響的研究，為臨床使用麻醉提供指導(dǎo)、更為有效地防止手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生提供支持。

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