韓世星

【摘要】直腸癌是我國較為常見的一種惡性腫瘤，目前對于該病的治療方式主要采用的外科手術(shù)治療。本文探討了關(guān)于直腸癌采用新輔助治療聯(lián)合保肛手術(shù)治療的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；新輔助治療；保肛手術(shù)

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）01-0005-02

目前國內(nèi)外最為常見的一種消化道腫瘤為結(jié)直腸癌，且發(fā)病率正呈逐年增加的趨勢，其增長趨勢為每年平均4.2%的速率遞增[2]。對于該病的治療長期以來都是采用外科手術(shù)的方式治療，但其效果不夠理想。近些年來，直腸癌新輔助放化療備受醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[2]。該治療方式包括新輔助放療（neoadjuvant radiotherpy，NR）、新輔助化療（neodjuvant chemotherapy，NC）以及新輔助放化療（neoadjuvant chemradiotherapy，NCR）。由于新輔助治療的廣泛應(yīng)用，在直腸腫瘤局部復(fù)發(fā)率、患者生命周期的延長以及保肛率的增加等方面具有非常明顯的效果。低位直腸癌保肛手術(shù)不但能將腫瘤根治，還可以有效增強(qiáng)控便與排便的能力。目前，直腸癌患者通過采用低位直腸癌保肛手術(shù)治療后，局部復(fù)發(fā)率顯著減少，患者存活周期明顯延長。本文旨在探討關(guān)于直腸癌新輔助治療聯(lián)合保肛手術(shù)治療的研究進(jìn)展。

1、關(guān)于保肛手術(shù)治療

1.1 有關(guān)低位直腸癌保肛手術(shù)的理論知識

直腸癌中淋巴轉(zhuǎn)移是最為常見的轉(zhuǎn)移方法，同時也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因。Miles在1908年[3]研究了直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)不管直腸部位的高低均能向上、下兩側(cè)的各個方向擴(kuò)散。而有最新研究顯示[4]，于腹膜返折上段的直腸通常只有上方的淋巴發(fā)生引流，而在腹膜返折下段的直腸可以有上方與側(cè)方的淋巴引流，于腹膜返折下段的直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移通常是向上，只有極小部分如晚期癌以及高度惡性癌的淋巴向上擴(kuò)散被癌栓阻滯時，才會從逆方向下方擴(kuò)散，而擴(kuò)散范圍也受到一定程度的限制。

以往對于直腸癌患者排便功能中認(rèn)為直腸下段為主要發(fā)生排便反射的位置，將直腸全部切除就算留有括約肌，仍然有可能發(fā)生大便失禁，因此必須留存至少5厘米直腸且能與肛管相連，才會保留正常的排便能力。人體肛管的正常長度為3厘米，距離肛提肌的齒狀線在其上緣大約1厘米的位置，當(dāng)直腸在手術(shù)治療下完全游離后，腸管通常能增長3厘米至5厘米，從而讓眾多直腸癌保肛術(shù)能得以實現(xiàn)目標(biāo)。

1.2 關(guān)于低位直腸癌保肛手術(shù)的常見術(shù)式

低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式多樣化，其中包括全直腸系膜切除術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)、經(jīng)腹部手術(shù)前切除術(shù)、經(jīng)肛門手術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)、J型結(jié)腸貯袋與結(jié)腸成形術(shù)、術(shù)中應(yīng)用吻合器、術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡以及新輔助治療等。低位直腸癌保肛手術(shù)必須要遵循利弊予以權(quán)衡以及掌握各種術(shù)式的相關(guān)適應(yīng)證原則[5]，不但要將腫瘤根治，還要有效實現(xiàn)保肛的目的。直腸癌保肛手術(shù)的基礎(chǔ)是全直腸系膜切除術(shù)以及保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)，因此對于保肛手術(shù)治療的多種術(shù)式都應(yīng)當(dāng)在切除直腸系膜與保留盆腔自主神經(jīng)未受到損傷的情況下進(jìn)行。

2、關(guān)于新輔助治療

目前，公認(rèn)的直腸癌新輔助治療的最佳方案是基于5-氟尿嘧啶的化療聯(lián)合放療的新輔助放化療。

2.1新輔助放化療的優(yōu)勢

新輔助放化療相比于傳統(tǒng)輔助治療，具有眾多優(yōu)點(diǎn)，包括患者術(shù)前有較好放化療耐受性，毒副反應(yīng)要比術(shù)后放化療反應(yīng)??；能較好對細(xì)微轉(zhuǎn)移灶予以控制，阻滯由于手術(shù)引發(fā)的腫瘤增殖刺激，以此減少術(shù)后病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率；術(shù)前淋巴系統(tǒng)以及腫瘤血液供應(yīng)均正常，在腫瘤局部的化療藥物濃度較高導(dǎo)致更強(qiáng)的殺傷腫瘤細(xì)胞的作用；能在術(shù)前達(dá)到腫瘤的“降體積”與“降期”，部分腫瘤能全部實現(xiàn)病理學(xué)緩解[6]，以此增加根治性切除率以及保肛率；術(shù)后纖維瘢痕會將腫瘤包裹，形成相對缺氧狀況，放療敏感性變?nèi)酰谛g(shù)前予以新輔助放療能夠增加腫瘤組織對于放療的敏感性；一部分小腸在術(shù)后降入盆腔后會出現(xiàn)粘連固定，在術(shù)后放療過程里由于受到多次照射而出現(xiàn)損傷，同時極易發(fā)生放射性腸炎，而對于小腸術(shù)前沒有降至盆底時，能顯著降低發(fā)生盆地粘連以及放射性小腸受損的幾率。

2.2 新輔助治療的適應(yīng)證

2010年“第一版NCCN指南”指出[7]，對于大部分淋巴結(jié)陰性與腫瘤穿透腸壁肌層Ⅱ期以及淋巴結(jié)陽性、未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ期的直腸癌患者，最好應(yīng)用新輔助放療以及新輔助放化療治療，同時還推薦同期應(yīng)用基于氟尿嘧啶的放療與化療。美國“結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會”在治療規(guī)范中表明[8]，關(guān)于Ⅱ期與Ⅲ期直腸癌患者建議應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合盆腔放療治療。對于直腸癌患者的同時性轉(zhuǎn)移灶可切除時，若切除病變后預(yù)估局部復(fù)發(fā)率高的情況下，能夠應(yīng)用術(shù)前新輔助放化療。

2.3 新輔助放化療的常用藥物

新輔助放療雖然能夠減少局部復(fù)發(fā)率、增加保肛率以及具有腫瘤降期的功能，但在腫瘤全身性擴(kuò)散的控制上作用微乎其微。若能有效與全身性化療聯(lián)合，不僅能限制腫瘤遠(yuǎn)行轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，還能強(qiáng)化放療敏感性，是新輔助治療中的重要方式。新輔助化療傳統(tǒng)應(yīng)用的是單藥5-氟尿嘧啶化療，但在近些年，越來越多的化療藥物涌現(xiàn)出來，包括希羅達(dá)、奧沙利鉑、亞葉酸鈣以及伊立替康等藥物的出現(xiàn)，讓新輔助治療后的患者完全病理學(xué)緩解率從9%～29%增至19%～37%。

2.3.1 希羅達(dá)

希羅達(dá)屬于氟尿嘧啶氨基甲酸酯類藥物之一，能夠借助機(jī)體內(nèi)的胸苷磷酸化酶轉(zhuǎn)化成5-氟尿嘧啶時產(chǎn)生的抗腫瘤效果。我國近期具有某項研究顯示[9]，在新輔助治療直腸癌患者過程中聯(lián)合服用希羅達(dá)，能夠有效實現(xiàn)腫瘤降期、增加手術(shù)切除率以及保肛率。

2.3.2 奧沙利鉑

奧沙利鉑屬于第三代粕類抗癌藥物之一，該藥物作用機(jī)制是將DNA設(shè)為靶點(diǎn)，限制DNA的復(fù)制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞滅亡，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用以及敏感性。

2.3.3 伊立替康

伊立替康屬于拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑之一，該藥物能和DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ產(chǎn)生穩(wěn)定復(fù)合物，DNA重連步驟受到特異性的限制，導(dǎo)致DAN單鍵斷裂而出現(xiàn)不可逆損傷，采用5-氟尿嘧啶聯(lián)合伊立替康能夠增加病理學(xué)緩解率，達(dá)到22%，同時還能對遠(yuǎn)行轉(zhuǎn)移起到一定限制作用。

2.3.4 靶向藥物

目前，越來越多的新型靶向藥物進(jìn)入人們眼球，有一定前期試驗表明[10]，分子靶向藥物能夠提高放化療治療效果，通過把分子靶向藥物應(yīng)用到新輔助放化療治療進(jìn)展期直腸癌成為了研究的重點(diǎn)。如血管內(nèi)皮生長因子抑制劑貝伐珠單抗以及表皮生長因子受體抑制劑西妥昔單抗。有部分報道顯示，貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱以及5-氟尿嘧啶應(yīng)用能夠收到較為理想的病理緩解率，同時不會增加急性毒副反應(yīng)。K-ras基因野生型的直腸癌病理應(yīng)用西妥昔單抗，具有非常好的治療效果，同時不良反應(yīng)的發(fā)生情況較少，具有較高安全性等優(yōu)點(diǎn)。對于在新輔助治療中的新型靶向藥物的應(yīng)用正在深入研究。

3、新輔助治療聯(lián)合保肛手術(shù)治療

3.1 短療程放療方案

此方案由“瑞典直腸癌研究”提出，該方案總劑量為25Gy，一天5Gy，持續(xù)放療5天時間，一個星期后予以手術(shù)。該方案方法簡便，不會顯著增加手術(shù)時間，患者具有較好的依從性，能有效限制術(shù)后局部復(fù)發(fā)，但未能讓腫瘤降期降級。因其在放療結(jié)束短時間內(nèi)就予以手術(shù)，腫瘤還沒有得到完全萎縮，因此在對于腫瘤根治性切除率以及保肛率上效果不是特別明顯，同時還容易出現(xiàn)手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥以及合并神經(jīng)放射性損傷，包括術(shù)中出血、吻合口瘺、會陰部切口愈合狀況不佳以及難以較好恢復(fù)排便功能等。

3.2 長療程放療方案

該方案總劑量為45～50Gy，一天為1.8～2.0Gy，持續(xù)放療5個星期，結(jié)束放療4至8個星期后予以手術(shù)。有研究表明，此方案可以讓腫瘤有效降期降級，增加保肛率、長期存活率以及局部控制率。但是對于患者腫瘤放療不敏感時，長期放療有可能延誤手術(shù)時機(jī)。

3.3 新輔助治療聯(lián)合保肛手術(shù)治療療效

新輔助治療聯(lián)合保肛手術(shù)能夠有效對術(shù)后發(fā)生的淋巴轉(zhuǎn)移進(jìn)行控制、增加腫瘤的根治性切除率、增加保肛率以及有效減少局部復(fù)發(fā)率。有人在研究中指出，通過新輔助治療術(shù)后標(biāo)本中的淋巴結(jié)陽性率以及總數(shù)呈顯著下降趨勢，從而表明聯(lián)合治療能夠有效控制術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。新輔助治療后會縮小腫瘤體積，增加腫瘤下緣和肛緣之間的距離，提高了保肛手術(shù)的成功率。

4、結(jié)束語

綜上所述，在治療直腸癌患者過程中，不能由于新輔助治療具有較好療效而忽視外科手術(shù)的重要性。新輔助治療在一定程度上雖然能實現(xiàn)局部腫瘤降期，但由于延遲了手術(shù)，可能提高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險。因此，對于直腸癌患者的治療應(yīng)當(dāng)合理聯(lián)合應(yīng)用新輔助治療與保肛手術(shù)治療。

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