段蓉

[摘 要]醫(yī)療制度改革既是推進(jìn)國(guó)家治理體系的系統(tǒng)性問(wèn)題，又是關(guān)乎百姓健康的民生問(wèn)題，李克強(qiáng)總理在2015年政府工作報(bào)告中指出，要全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，完善分級(jí)診療體系。健康是群眾的基本需求，要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造“健康中國(guó)”。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)改制度；城鄉(xiāng)醫(yī)保制度；分級(jí)轉(zhuǎn)診制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.10.191

[中圖分類號(hào)]F239.47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2015）10-0-01

1 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的推進(jìn)，越來(lái)越多的農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，他們當(dāng)中的大多數(shù)都參加了戶口所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但一般不會(huì)為治療疾病或突發(fā)急診回鄉(xiāng)治療，國(guó)家要讓他們享受與城市居民一樣的醫(yī)療待遇，就必然要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系，建設(shè)、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。青海地區(qū)已在海東市、海南州等州縣整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，不僅把兩個(gè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種和兩個(gè)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸并到一起，提高專業(yè)化服務(wù)水平和質(zhì)量，健全網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，更簡(jiǎn)化不必要流程，減少重復(fù)參保。農(nóng)牧民住院可以直接進(jìn)行身份證讀卡，實(shí)現(xiàn)“先住院后結(jié)算”（2012年9月1日施行），無(wú)需交付住院押金。出院實(shí)現(xiàn)了與城鎮(zhèn)居民出院一樣的“即時(shí)結(jié)報(bào)”，醫(yī)院操作人員可以在系統(tǒng)中直接進(jìn)行結(jié)算，避免了時(shí)間消耗和手工審核的錯(cuò)誤，充分體現(xiàn)社會(huì)保障的公平性。

2 大病保險(xiǎn)醫(yī)療保障制度的落實(shí)

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上，患者所患疾病越嚴(yán)重，相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分也就隨之增高，大病醫(yī)療保險(xiǎn)就是為保障個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)一定限額后，再次用補(bǔ)償機(jī)制緩解百姓壓力過(guò)重問(wèn)題的制度。青海地區(qū)大病報(bào)銷由中國(guó)人壽保險(xiǎn)和中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)代為結(jié)算，在各個(gè)醫(yī)院設(shè)有定點(diǎn)結(jié)算中心，為患者提供便捷服務(wù)。2014年全國(guó)大病保險(xiǎn)基金總額為97億元，全年有115萬(wàn)人受益，實(shí)際報(bào)銷比例在新農(nóng)合基礎(chǔ)上提高了約12%。

3 總額控制下的付費(fèi)方式改革

總額控制下的付費(fèi)方式就是定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)在“承認(rèn)既往”的工作思路下，按照往年的總額控制考核指標(biāo)（包括級(jí)別、類別；承擔(dān)的門診、住院醫(yī)療服務(wù)量；服務(wù)范圍和服務(wù)特色；有效服務(wù)量；首診、轉(zhuǎn)診情況；上年醫(yī)療費(fèi)用情況和增幅；同期、同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平；相關(guān)考核指標(biāo)的執(zhí)行情況）和實(shí)際執(zhí)行情況，確定下一年的人均定額費(fèi)用，實(shí)行按月結(jié)算支付，每月超出次均費(fèi)用暫緩支付，定期將拒付和緩付醫(yī)藥費(fèi)情況及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取相應(yīng)措施，年終進(jìn)行考核平衡，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。目的就是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理機(jī)制，采取措施控制患者醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，降低醫(yī)療總費(fèi)用和次均費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)保障參保人的權(quán)益。對(duì)于因危急重癥搶救的病人，癌癥等重大疾病產(chǎn)生的合理的較高費(fèi)用，經(jīng)審核合規(guī)的，定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)將結(jié)余部分按照清算方案確定的留用比例支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超過(guò)合理部分的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例承擔(dān)?？傤~付費(fèi)制度實(shí)行以來(lái)，有效控制了不合理醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，制約醫(yī)生開大處方、過(guò)度用藥及過(guò)度醫(yī)療?？傤~預(yù)控給予了醫(yī)院一定的壓力，加強(qiáng)了醫(yī)院高素質(zhì)隊(duì)伍的建設(shè)，切實(shí)讓大夫握好手中的“良心筆”。青海省2014年1月1日全面推行支付方式改革工作，實(shí)現(xiàn)“三個(gè)覆蓋”，即覆蓋全省所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、覆蓋所有病種、覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

4 分級(jí)轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)

分級(jí)診療是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源，落實(shí)“首診在基層，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的一項(xiàng)重要措施。參?；颊咝枳。ㄞD(zhuǎn)）院的，應(yīng)在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參?；颊咦≡簳r(shí)，有責(zé)任要求患者首先出具轉(zhuǎn)診審批表，之后辦理入、住院手續(xù)。特殊、急、危、重癥患者除外。2013年10月青海省開始實(shí)施分級(jí)診療制度，嚴(yán)格控制住院率和轉(zhuǎn)院率的增長(zhǎng)、嚴(yán)格控制自費(fèi)比、嚴(yán)格控制藥占比和嚴(yán)格控制平均住院日等，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，把控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)作為醫(yī)改工作的主要內(nèi)容，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)了廣大患者的健康權(quán)益。

5 辦事流程的簡(jiǎn)化

除簡(jiǎn)化日常外傷、慢性病、醫(yī)用耗材等的審批流程外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)管理機(jī)構(gòu)接入接口HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了患者出院的即時(shí)結(jié)算，縮短了辦理時(shí)間。在日常結(jié)算的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為了更好的服務(wù)患者，方便患者，從為民角度出發(fā)，率先在青海省內(nèi)開展住院患者“床旁結(jié)賬”。此外，醫(yī)院投入資金購(gòu)置了“移動(dòng)護(hù)士站”“移動(dòng)病歷夾”兩套系統(tǒng)和36部iPad、3臺(tái)移動(dòng)結(jié)算車和6個(gè)數(shù)據(jù)采集器，在產(chǎn)科、骨科和普外科實(shí)現(xiàn)“移動(dòng)辦公”。患者入院后，醫(yī)院會(huì)給病人手腕帶上一次性的二維條碼腕帶，患者的姓名、住院號(hào)等都在腕帶上，是患者住院期間身份識(shí)別的重要標(biāo)識(shí)。醫(yī)生手持掌上電腦進(jìn)入病房，輸入名字和密碼，病人的信息便一目了然。醫(yī)生可以邊查房邊下醫(yī)囑，護(hù)士在護(hù)士工作站可以同步接收、立即執(zhí)行。病人在病床上即可看到自己的檢驗(yàn)結(jié)果和治療措施。同時(shí)，醫(yī)生可以根據(jù)病人檢驗(yàn)結(jié)果存在的問(wèn)題，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)的健康教育。不僅拉近了醫(yī)務(wù)人員與病人的距離，還提高了醫(yī)務(wù)人員與病人溝通的效率，提高了護(hù)理查對(duì)的準(zhǔn)確性，使患者切實(shí)享受到方便、快捷、高效、安全的服務(wù)。