臧娜

摘 要：有限的醫(yī)療保險基金與不斷上漲的醫(yī)療費用始終是一對不可調(diào)和的共同體，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)也在不斷地博弈。文章以所在地區(qū)實行的醫(yī)?；疬\行方式，探討醫(yī)保定額付費方式在醫(yī)院實施中存在的問題和對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保定額付費 存在問題 對策

中圖分類號：F233

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-108-02

我國醫(yī)療保險基金收支原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。在此原則下，面對日益上漲的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其所屬定點醫(yī)院實行的醫(yī)保付費方式有“按人頭付費、總額付費、單病種付費或多方式結(jié)合等付費方式”。筆者所在地區(qū)目前醫(yī)保基金是“按人頭付費為主，按項目付費為輔”運行，然而隨著參保就醫(yī)人員醫(yī)療需求的不斷提高和患者在診治過程中不確定因素，醫(yī)院難以適度將醫(yī)?；鸬氖褂每刂圃谟邢薜念A(yù)付金額內(nèi)，尤其是三級綜合性醫(yī)院，住院人數(shù)多，急重癥患者多，總量控制的醫(yī)保基金遠遠無法滿足各定點醫(yī)療機構(gòu)的實際需要。如何既能滿足醫(yī)保患者就醫(yī)需求，又減少超預(yù)付定額壓力，這是困擾每個定點醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)實問題。

一、醫(yī)保超支現(xiàn)狀分析

1.醫(yī)院承受的壓力?；踞t(yī)療保險是從“低水平，廣覆蓋”的原則出發(fā)，要求醫(yī)院為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。但當(dāng)考慮到病情的需要，治療疾病過程中使用最佳治療方案時，使用了超醫(yī)保規(guī)定的藥物和診療方法就會受到醫(yī)保管理機構(gòu)的嚴(yán)格審核。雖然國家醫(yī)保政策不斷變化，報銷比例越來越高，使老百姓看病越來越有保障，但是醫(yī)?；鸬目偭渴钟邢?，醫(yī)院要在不斷滿足參?；颊呔歪t(yī)需求的同時承擔(dān)許多超額使用的醫(yī)?；稹ａt(yī)院超支拒付過多后，將不愿再收治參?；颊?。這種不良循環(huán)，既對患者不利，也對醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生制約。

2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院承受的壓力。筆者所在的河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是國家重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建設(shè)單位，是河北省唯一一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等多功能為一體的“三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”，骨傷科是國家級?？?，是我院的龍頭科室，現(xiàn)擁有10個病區(qū)500張病床，其規(guī)模、特色、療效穩(wěn)居省內(nèi)前列。但是隨著骨科醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，新技術(shù)新項目的不斷引進，患者平均住院費用較高，住院時間較長，定額的醫(yī)?；痣y以滿足住院病人的費用，平均超標(biāo)20%。這將對我院成為以骨科特色的醫(yī)院發(fā)展形成了制約。

3.地區(qū)統(tǒng)籌帶來的壓力。自2011年起，滄州市全面啟動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作以后，我院作為市級醫(yī)保定點醫(yī)院，住院的參保病人越來越多，疑難雜癥也越來越多，醫(yī)?；鹬С黾哟?，增加了醫(yī)院定額付費的壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，區(qū)內(nèi)異地參?；颊咄辉\斷疾病的平均住院費用較市內(nèi)高出15%以上。

4.省級統(tǒng)籌帶來的壓力。隨著醫(yī)療保險管理系統(tǒng)不斷完善，程序的不斷更新，2015年底河北省即將實行基本醫(yī)療保險省內(nèi)統(tǒng)籌。面對患者老齡化，病情復(fù)雜化，病人人數(shù)持續(xù)增多，疑難重癥越來越多，不變的醫(yī)?；鸲~控制顯然已力不從心。

二、對策

1.設(shè)立科室醫(yī)保專管員。為了進一步健全醫(yī)保管理體系，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，在相關(guān)的臨床科室設(shè)立醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)保管理相關(guān)工作。主要工作包括：參加醫(yī)保辦的每周例會，醫(yī)保政策的宣傳和落實;醫(yī)保病人的病歷整理;醫(yī)保費用的核對等。

2.加強質(zhì)控管理？譹？訛。加強對醫(yī)保政策的宣傳，實時更新，及時有效地把最新的醫(yī)保政策宣傳到位，讓臨床醫(yī)務(wù)人員掌握，以減少醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生;堅持定期醫(yī)保查房，在醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下對臨床科室進行醫(yī)保業(yè)務(wù)查房，將查房中遇到的問題及時進行反饋并制定出改正措施;嚴(yán)格特檢特治及用血審批，特檢特治類項目要有病歷記錄，血液制品要按臨床指標(biāo)嚴(yán)格控制，不符合審批要求的項目一律不予審批;每月召開醫(yī)保討論會，通過實際案例進行討論和點評，指出臨床醫(yī)務(wù)人員違規(guī)和不合理之處，指導(dǎo)其執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定達到共同提高和進步。

3.加強醫(yī)?？己肆Χ?。每月進行醫(yī)保質(zhì)量考核，內(nèi)容包括收住人次，人均費用、藥品費用比例、內(nèi)固定材料、乙類藥品、目錄外藥品、普檢普治、特檢特治、一次性耗材、內(nèi)固定材料不予支付等類別費用及其所占比例等。將每月醫(yī)保運行情況通過質(zhì)量考核形式向全院通報，對于超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的除了扣罰相應(yīng)的業(yè)務(wù)收入外，還要扣除責(zé)任科室負(fù)責(zé)人一定績效，以懲處違規(guī)情況。

4.進行平均住院日考核。平均住院日是指一定時期內(nèi)每一出院者平均住院時間的長短。在醫(yī)療保險體制下合理控制患者平均住院日成為定點醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約床位資源、抑制住院費用增長、降低超醫(yī)保定額指標(biāo)的重要手段。加強對臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺性。通過科學(xué)方法制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。并通過《平均住院日獎懲考核辦法》？譺？訛確保該項制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內(nèi)，醫(yī)院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入;相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”。

5.合理應(yīng)用抗生素，規(guī)范醫(yī)療器械的使用?？刂漆t(yī)療費用的增長，在加強對藥占比的考核同時對抗生素使用超標(biāo)的科室或醫(yī)生進行排名，重點點評，加強宣傳教育，制定獎罰措施。醫(yī)療器械價格經(jīng)多家公司公開招標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療器械市場，拒絕漫天要價和天價器械，將每月耗材比納入醫(yī)保質(zhì)量考核中并全院通報，以懲處違規(guī)情況。 （下轉(zhuǎn)第111頁）（上接第108頁）

6.建立協(xié)調(diào)機制協(xié)調(diào)好與各類醫(yī)保的關(guān)系？譻？訛。醫(yī)保政策每年都在不停地調(diào)整，為了保障廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)商和溝通，以最人性化的政策標(biāo)準(zhǔn)制定動態(tài)定額支付方式，對于金額較大的特殊疾病、特殊治療或特殊材料實行不納入定額考核政策。這樣既滿足了大多數(shù)患者的基本醫(yī)療要求，又減輕了特殊病人對醫(yī)院定額付費方式造成的壓力。

醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的重要載體，要保證醫(yī)?；鸷侠砝?，必須加強醫(yī)保質(zhì)量管理將醫(yī)保質(zhì)量績效考評與科室及個人有機結(jié)合。醫(yī)保管理機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)充分地結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣巳航Y(jié)構(gòu)，依據(jù)政府投入水平合理地確定醫(yī)保費用籌資結(jié)構(gòu)，健全管理體制，建立科學(xué)可行的醫(yī)保費用的結(jié)算方式。

（責(zé)編：若佳）