摘 要：我國基本醫(yī)療保險制度的建立有效地解決人民群眾的看病問題，但是，三種醫(yī)保制度分立、管理分割造成了基本醫(yī)保管理效率難以提高，阻礙了勞動力的自由流動，不利于人們健康權(quán)利的實現(xiàn)，因此，對基本醫(yī)保進行整合勢在必行。國際上的整合實踐為我國提供了豐富的經(jīng)驗，各地方的積極實驗為國家的頂層設計開辟了道路，學界和實務界也呼吁對醫(yī)保進行整合，國家應該積極作為，探索出一條符合我國國情的醫(yī)療保險道路。

關鍵詞：醫(yī)療保險 必要性 國際經(jīng)驗 可行性

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-071-02

一、我國三大基本醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

改革開放之后，社會主義市場經(jīng)濟逐步取代計劃經(jīng)濟體制，我國逐步建立起了和社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的基本醫(yī)療保險制度。我國基本醫(yī)療保險主要由三個制度構(gòu)成，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的建立以1998年12月14日國務院發(fā)布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》為標志，該《決定》要求從1999年開始花費一年時間建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。政策出臺后，各地開始進行探索，傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟時期的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度逐漸退出歷史舞臺。這一保險制度覆蓋的人群包括企業(yè)職工和機關事業(yè)單位人員，自2007年以后覆蓋面逐漸擴大，將城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工和被征地農(nóng)民吸納進來。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的資金來源于用人單位和職工繳納的保險費以及國家的補貼。資金由國家委托社會保障部門進行統(tǒng)一管理。

改革開放以后廣大農(nóng)村地區(qū)打破原有“一大二公”的計劃經(jīng)濟體制實行“包產(chǎn)到戶”的政策，原來依托集體的合作醫(yī)療體制走向了終結(jié)。為加快建設社會主義新農(nóng)村的步伐，2003年1月16日國務院轉(zhuǎn)發(fā)了由財政部、農(nóng)業(yè)部和衛(wèi)生部聯(lián)合指定的《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，對新農(nóng)合的目標原則、籌資標準、組織管理等做了具體、明確的規(guī)定。新農(nóng)合放寬了對參保對象的條件，所有農(nóng)村居民都可以參加，這種規(guī)定符合農(nóng)村人口流動性大、農(nóng)民職業(yè)身份轉(zhuǎn)換快的特征。同時，新農(nóng)合也擴大了籌資范圍，它將個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合，規(guī)定個人繳費每年的標準不低于10元，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)可以適當提高繳費標準，它以縣為籌資單位，這樣不僅加大了保險力度而且大大降低了基金管理的成本。新農(nóng)合資金的管理由衛(wèi)生部門進行統(tǒng)一管理。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度參保率將近100%，基本實現(xiàn)了全覆蓋的目的。

在城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的基本醫(yī)療得到保障之后，處在這兩類人群之間的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療權(quán)利問題日益凸顯出來，這類人群主要指的是學生、少年兒童、老年人和其他的無業(yè)城鎮(zhèn)居民。從2006年開始，就有一些地方試行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，2007年國務院下發(fā)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，自此城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度開始建立，至2010年實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。它的參保對象范圍進一步擴大，將大學生納入其中，籌資采取以家庭繳費為主、政府給予適當補助的方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的基金由人社部門進行管理。

二、基本醫(yī)療保險管理分割存在的問題

三大基本醫(yī)保制度的建立填補了經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型期間醫(yī)保制度的缺失，為經(jīng)濟社會的平穩(wěn)發(fā)展提供了必要的支撐，但是，三者在管理權(quán)上的分割已經(jīng)阻礙了基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由人社部門進行管理，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門進行管理，這兩個部門都想取得基本醫(yī)療保險的管理權(quán)。這種分割的管理體制帶來的危害是顯而易見的：

第一，政出多門，制度“碎片化”。三項基本醫(yī)保制度由兩個部門進行管理，管理的方式方法各不相同，本來三大醫(yī)保應該是一個有機的整體，互相配合，層層漸進，共同構(gòu)成一個完整的基本醫(yī)保體系，但是由于部門的分立造成政策差異不利于基本醫(yī)保制度的健康持續(xù)發(fā)展。

第二，重復參保、管理層級的重疊致使管理效率難以提高。一方面，三種醫(yī)療保險制度規(guī)定了參保人員的范圍，實際情況下有些居民的身份和經(jīng)濟狀況是不斷變動的。以農(nóng)民工為例，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)務農(nóng)身份是農(nóng)民，屬于新農(nóng)合參保人員，農(nóng)閑時進城務工屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，如果遇到失業(yè)情況則又屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員，因為沒有統(tǒng)一的管理機構(gòu)與制度造成大量的重復參保問題，使得國家補貼資金重復發(fā)放，難以真正發(fā)揮資金效率。另一方面，管理分割造成醫(yī)保機構(gòu)分立，職能重疊，成本居高不下。從社會角度看，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度缺乏統(tǒng)一的信息平臺，居民辦理難度大，手續(xù)繁瑣，行政效率低下。從醫(yī)院角度來看，醫(yī)院醫(yī)保單位受到上級管理單位的影響也會存在管理層級疊加，資源浪費的問題。

第三，管理分割使公民享受醫(yī)保權(quán)利存在不公平現(xiàn)象?；踞t(yī)保制度的建立主要是為了解決老百姓在沒有醫(yī)保的情況下“看病難”、“看病貴”的問題，在制度建立之初深受大家的推崇。但是，城鄉(xiāng)醫(yī)保管理分割、制度分立，在籌資方式上存在很大的不同，即便是在同一個醫(yī)保體系之內(nèi)也會因為以縣域為統(tǒng)籌單位出現(xiàn)各自為政確定不同的籌資水平和保障水平。這樣，城鄉(xiāng)之間、不同醫(yī)療保險制度之間、同一醫(yī)保制度不同統(tǒng)籌單位之間，醫(yī)保利益的享受情況存在巨大差異，尤其是醫(yī)保利益高的制度對醫(yī)保利益低的人群具有排斥性，在這種情況下，城鄉(xiāng)居民三大醫(yī)保制度的公平性不可避免地受到質(zhì)疑。

以上三個方面是管理權(quán)分割弊端的具體體現(xiàn)。關于這種分割，無論是學界還是實際經(jīng)辦部門都達成共識認為基本醫(yī)保整合具有必要性，并且力圖付諸實踐將這種管理權(quán)進行整合。

三、管理權(quán)整合的國際趨勢

上述問題并不只是存在于中國，世界各國在構(gòu)建醫(yī)保制度過程中都遇到了相同的困擾，針對這些問題各國積極進行探索，逐漸形成各具特色的管理模式。從整體上看，主要有三種模式可供遵循：

一是分離模式。在這種模式中，政府擬定法律框架，社會保障部門負責醫(yī)療保險資金的籌集和管理，與衛(wèi)生部門展開合作，為參保人購買醫(yī)療服務。實行社會醫(yī)療保障體制的國家最早推行這種制度，以英國、法國和日本為代表。分離模式的優(yōu)點在于能夠使醫(yī)（下轉(zhuǎn)第74頁）（上接第71頁）保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)相互監(jiān)督、相互協(xié)調(diào)，促進了醫(yī)保管理和醫(yī)療服務的發(fā)展。但是隨著醫(yī)療保險基金的合并、全民醫(yī)保的實現(xiàn)，原來相互協(xié)調(diào)的機制已經(jīng)不能約束醫(yī)療服務提供方的行為，成為部門掣肘、推卸責任的誘發(fā)因素。從現(xiàn)在的趨勢來看，實行這種模式的國家越來越少，已經(jīng)減少至36個。

二是拉美模式。這種模式因為被以墨西哥為代表的9個拉美國家所采用而得名，它最大的特點在于由社會保障部門自辦醫(yī)療機構(gòu)或者從社會收購醫(yī)療機構(gòu)進入自身系統(tǒng)，直接為參保人提供醫(yī)療服務，衛(wèi)生部門只負責醫(yī)療科學的研究，并對醫(yī)療服務進行宏觀指導。該模式在很大程度上克服了部門分割的缺陷，將部門協(xié)調(diào)的外部成本內(nèi)在化，提高了管理效率。它的弊端在于基本醫(yī)保僅覆蓋有正式工作的人群;因為社保部門自身的局限性，不利于區(qū)域衛(wèi)生的整體規(guī)劃。

三是大部制管理模式。這種模式又包括衛(wèi)生大部制和社保大部制，前者是以衛(wèi)生部門為核心組建衛(wèi)生大部制，衛(wèi)生部門負責基本醫(yī)保的管理工作;后者是社會保障部門在基本醫(yī)保的管理中起決定性作用。這兩種大部制都有各自的優(yōu)缺點，社保大部制最大的困難在于，醫(yī)療管理事業(yè)專業(yè)性強，社保部門缺乏相關經(jīng)驗，處于信息劣勢地位，衛(wèi)生大部制最大的困難在于輿論的指責，認為其既管醫(yī)院提供醫(yī)療服務又管醫(yī)?；鸬闹Ц叮y免存在利益輸送的嫌疑。

以上三種整合模式是各國根據(jù)自身國情摸索出來的，對我國具有很強的借鑒意義。

四、我國整合基本醫(yī)保管理權(quán)的探索

面對新型城鎮(zhèn)化步伐加速，農(nóng)村大量勞動力向城市轉(zhuǎn)移，而城鄉(xiāng)分割、三三制的醫(yī)保制度運行都遇到困難的局面，在借鑒國外整合經(jīng)驗的基礎上不少地方自發(fā)地對基本醫(yī)保制度進行整合實驗，就是把城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合三項制度合并為兩項制度（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）或者是直接把三項制度進行并軌，統(tǒng)一到一個制度平臺運行。到2014年底，已經(jīng)有8個省份對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度進行了合并。在這些地方的探索中，管理權(quán)的歸屬可以劃分成四種類型：

一是由衛(wèi)生部門進行管理。浙江嘉興市、江蘇常熟是分別于2006年和2007年將城鄉(xiāng)非正式就業(yè)人群和無業(yè)人群納入到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保障制度之中，并且把合并后的行政管理職權(quán)授予衛(wèi)生部門行使。

二是社會保障部門進行管理。重慶的合川區(qū)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度銜接后成立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心，該中心負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保基金的籌集和結(jié)算，對醫(yī)療服務供給機構(gòu)具有監(jiān)督權(quán)，它們的行政管理職能歸于社保部門。

三是衛(wèi)生和社保部門協(xié)同管理。江蘇鎮(zhèn)江在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合之后，衛(wèi)生部門和社保部門進行了合作和分工，社保部門負責醫(yī)保資金的征繳，衛(wèi)生部門負責對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和基金的結(jié)算，兩個部分各自發(fā)揮自身的優(yōu)勢，取得了相當良好的管理成效，受到了學界的高度評價。

四是成立專門的醫(yī)保機構(gòu)進行管理。重慶一些區(qū)縣在政府機構(gòu)下設城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理中心，該中心既不屬于衛(wèi)生部門管理也不屬于社保部門管理，它由區(qū)縣政府直接管理，中心主任兼任衛(wèi)生局和人社局的副局長起到協(xié)調(diào)作用。

上述這些地方的探索無疑順應了時代變遷的潮流，為基本醫(yī)療保險制度由碎片化走向整合、管理由分割走向統(tǒng)一積累了實踐經(jīng)驗。但是，不得不說這些整合又帶來了一些新的問題。各地在整合中各自為政，出臺各種政策，試點模式多樣，除了上述模式之外有的地方把基本醫(yī)保的管理權(quán)整合到民政部門。因此，這樣的整合之后管理仍然是分割的，制度還是呈現(xiàn)碎片化的狀態(tài)。在整合實驗過程中缺乏總體規(guī)劃，沒有形成一定的原則和目標，實驗主體受到外部干擾因素比較大，影響了改革的效果，這些新問題的出現(xiàn)使得醫(yī)保整合更加復雜化。

基本醫(yī)療保險的整合是一個必然的趨勢，國外的實踐和我國地方的探索都為基本醫(yī)保整合提供了可行的方案。社會上關于基本醫(yī)保整合的呼聲日益高漲，一些基本醫(yī)保管理機構(gòu)的工作人員也希望早日進行整合。國家應該直面問題，切實本著為人民服務的原則來進行頂層設計，理順關系，結(jié)束基本醫(yī)保三三制分割的局面。

參考文獻：

[1] 于德志.2012年中國衛(wèi)生發(fā)展綠皮書——醫(yī)改專題研究.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013

[2] 孫淑云.中國基本醫(yī)療保險立法研究.北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006）

（作者簡介：侯海寧，山西大學政治與公共管理學院行政管理專業(yè)碩士研究生，研究方向為醫(yī)療保險管理。）

（責編：賈偉）