柴冬麗

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院之間的競爭也更加激烈，要想在醫(yī)療市場中保持領(lǐng)先地位，除了提高專業(yè)技術(shù)外，更重要的是采用科學(xué)的管理方法降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量。手術(shù)室作為醫(yī)院外科工作的主要場所，集中著大量先進(jìn)的、價格昂貴的儀器設(shè)備，同時，由于開展手術(shù)需要消耗的衛(wèi)生材料種類較多、數(shù)量較大，手術(shù)室成本在醫(yī)院總成本中所占比重非常大?！蛾P(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》明確要求改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制，新的《醫(yī)院財務(wù)制度》進(jìn)一步提出了加強支出管理和成本控制的具體要求，因此，對公立醫(yī)院實施精細(xì)化成本管理勢在必行。而目前手術(shù)室成本管理存在著收支不配比、設(shè)備成本范圍不清晰、衛(wèi)生材料成本歸屬不明晰及成本意識不強等現(xiàn)象，同時在成本管理過程中又存在設(shè)備和衛(wèi)生材料使用專業(yè)性強、管理職責(zé)難到位、財務(wù)處對衛(wèi)生材料的審批采購參與度不夠等需要多部門協(xié)調(diào)解決的問題。文章介紹了手術(shù)室內(nèi)設(shè)備及低值和高值耗材管理的措施和方法，以期加強手術(shù)室成本管理，提高醫(yī)院社會及經(jīng)濟效益。

關(guān)鍵詞：手術(shù)室；設(shè)備；衛(wèi)生材料；成本管理

手術(shù)室是醫(yī)院外科工作的主要場所，集中著大量先進(jìn)的、價格昂貴的儀器設(shè)備，同時，由于開展手術(shù)需要消耗的衛(wèi)生材料種類較多、數(shù)量較大，手術(shù)室成本在醫(yī)院總成本中所占比重非常大，因此，手術(shù)室設(shè)備及衛(wèi)生材料成本管理是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容。

一、手術(shù)室設(shè)備及衛(wèi)生材料成本構(gòu)成

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，科室手術(shù)所使用的醫(yī)學(xué)設(shè)備及衛(wèi)生材料種類越來越多，在提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量的同時，也使手術(shù)室成本大幅增加，手術(shù)室設(shè)備及衛(wèi)生材料成本主要包括如下幾類。

（一）高值耗材

高值耗材指單價1000元以上的一次性醫(yī)療物品，包括心臟瓣膜、補片、骨科內(nèi)固定材料、各類吻合器、顱骨修補材料、腦室端管、人工晶體、義眼臺等，按照實際消耗的高值耗材計入相應(yīng)成本。

（二）低值耗材

指單價低于1000元的一次性醫(yī)療物品，主要有注射器類、手套類、無菌敷料類、管類、鏡頭套、手術(shù)膜類、術(shù)中一次性用物、棉墊、棉球、吸引管、病理袋等，按實際消耗計入手術(shù)室成本。

（三）藥品、試劑

主要包括術(shù)前及術(shù)中所使用的藥品和試劑，如碘酒、酒精、碘伏、雙氧水、外用鹽水、3M刷手液、福爾馬林、蒸餾水、石蠟油等，按照領(lǐng)用金額計入手術(shù)室成本。

（四）手術(shù)用各種設(shè)備

與一般臨床科室不同，手術(shù)室的設(shè)備儀器相對更多，包括超聲刀、手術(shù)床、胸腔鏡、顯微鏡、低溫等離子滅菌器等各種手術(shù)室專用設(shè)備，其成本主要是各類設(shè)備折舊及維修保養(yǎng)成本。

醫(yī)學(xué)是專業(yè)的學(xué)科，尤其對于外科手術(shù)來說存在著非常大的個體差異，在實際手術(shù)過程中使用哪種設(shè)備，需要與之相適應(yīng)的耗材都是不確定的，尤其是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)高速發(fā)展時期，同一種手術(shù)存在多種選擇，因此，每一臺手術(shù)的成本很難量化和標(biāo)準(zhǔn)化，為成本管理工作帶來很大的挑戰(zhàn)。

二、手術(shù)室成本管理存在的問題

手術(shù)室包含設(shè)備及使用衛(wèi)生材料的復(fù)雜和多樣性，導(dǎo)致成本管理存在問題，成本核算所體現(xiàn)的內(nèi)容不能真實反映實際情況。

（一）收支不配比

高值耗材涉及金額較大，在醫(yī)院的日常管理中通常采用廠家備貨的模式，在實際使用時將收入計入相應(yīng)的科室及手術(shù)室中，而成本計入是在結(jié)賬時依據(jù)最終發(fā)票金額計入科室或手術(shù)室成本，由于結(jié)賬時間和金額的不確定性導(dǎo)致科室收入與成本的不匹配，當(dāng)月收入對應(yīng)的可能是上月甚至之前的成本，不能真實反映科室收入與成本的實際情況。

（二）設(shè)備成本范圍不清晰

手術(shù)室集中著大量的設(shè)備，主要包括兩類設(shè)備：一類為專用設(shè)備，只供給個別科室使用的設(shè)備，如耳鼻喉科手術(shù)顯微鏡，因在手術(shù)中使用，所以存放在手術(shù)室；另一類為公用設(shè)備，可供多個外科科室共同使用。成本計入時按照“誰申領(lǐng)，計入誰成本”，這樣就造成有些公用設(shè)備的折舊及維修成本如果由手術(shù)室申領(lǐng)則成本計入手術(shù)室，而由外科科室申領(lǐng)則計入申領(lǐng)科室中，但使用科室并不限于申領(lǐng)科室，成本并未分?jǐn)偅瑢?dǎo)致手術(shù)室設(shè)備成本計入不真實。

（三）管理職責(zé)不到位

手術(shù)室成本缺乏規(guī)范化的個體控制，常規(guī)的單項手術(shù)缺乏固定的耗材標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中耗材的使用量及類別隨意性較強，使得手術(shù)室無法控制耗材的使用成本。手術(shù)室內(nèi)設(shè)備昂貴，許多設(shè)備是公用設(shè)備，手術(shù)過程中存在操作不當(dāng)甚至違規(guī)操作造成設(shè)備損壞的情況，同時由于維護(hù)不到位，也會增加設(shè)備的維修及保養(yǎng)費用，由于這些設(shè)備缺少專人負(fù)責(zé)，也沒有針對設(shè)備損壞和維修的相應(yīng)問責(zé)，沒有責(zé)任到人，致使設(shè)備管理不到位；手術(shù)過程中衛(wèi)生材料的消耗較隨意，對于常規(guī)手術(shù)沒有消耗限制和規(guī)范，消耗情況難以監(jiān)督和考核。

（四）使用衛(wèi)生材料歸屬不清晰

一般在手術(shù)過程中要消耗大量的衛(wèi)生材料，這些衛(wèi)生材料有些并非是手術(shù)室特有的材料，外科科室也會使用部分相同的衛(wèi)生材料，在手術(shù)時有部分科室會將部分通用材料帶入手術(shù)室中，這樣，手術(shù)室衛(wèi)生材料成本就不能真實反映實際消耗的情況。

（五）財務(wù)部門對于衛(wèi)生材料的審批、采購參與度不夠

由于醫(yī)院部門職責(zé)所限，財務(wù)部門不能有效參與衛(wèi)生材料的審批采購，不能對采購的型號、數(shù)量等及時提出審核意見，甚至對于庫存是否合理也未能提出意見，只有在最終結(jié)賬時，財務(wù)部門根據(jù)所收到的發(fā)票進(jìn)行賬務(wù)處理，財務(wù)很難起到監(jiān)督作用。

三、加強手術(shù)室成本管理的對策

根據(jù)手術(shù)室成本管理存在的問題，財務(wù)處匯同物資器械中心等部門為加強成本管理采取了相應(yīng)的措施。

（一）加強物資和設(shè)備管理

在手術(shù)室設(shè)置專人管理衛(wèi)生材料，對各類物資出入庫進(jìn)行登記和統(tǒng)計，隨時了解各類耗材使用、庫存情況，并根據(jù)庫存情況及時申領(lǐng)，減少物資的隨意領(lǐng)用。禁止手術(shù)室外任何材料隨意帶入手術(shù)室，手術(shù)中使用所有耗材均由手術(shù)室提供，既保證手術(shù)質(zhì)量和安全，同時清晰界定手術(shù)室成本，全面反映手術(shù)室成本的實際情況，收支逐步配比。

手術(shù)室內(nèi)設(shè)備設(shè)專人負(fù)責(zé)，護(hù)士長定期檢查，相對固定一名工作責(zé)任心強、經(jīng)驗豐富的主管護(hù)師擔(dān)任儀器設(shè)備管理組長，全面負(fù)責(zé)儀器的安排使用、保管、維護(hù)及聯(lián)系維修，?？剖中g(shù)組長為各?？苾x器設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)日常、定期保養(yǎng)及檢查，發(fā)現(xiàn)問題報告組長及時聯(lián)系維修，使各種儀器處于良好狀態(tài)。同時，做好設(shè)備使用的培訓(xùn)工作，護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督每名使用設(shè)備人員能夠熟練操作，遵守操作規(guī)程和注意事項，從而有效延長設(shè)備的使用壽命，減少設(shè)備的購置成本，對由于操作不當(dāng)引起的設(shè)備損壞做到責(zé)任到人，并承擔(dān)由此引起的維修費用。

（二）加強庫存管理

1. 高值耗材設(shè)置二級庫管理。在手術(shù)區(qū)域中心位置設(shè)立手術(shù)耗材二級庫房，由專人管理二級庫。二級庫中主要放置高值耗材及部分用量較大單價高于500元的耗材，手術(shù)前一天下午手術(shù)室護(hù)士通知二級庫管人員第二天手術(shù)所需用的高值耗材型號及數(shù)量，二級庫管人員根據(jù)通知單備貨并于手術(shù)當(dāng)天將備好的高值耗材送至手術(shù)間，與巡回護(hù)士做好記錄交接工作；巡回護(hù)士記錄實際使用情況，并于手術(shù)結(jié)束后將剩余耗材帶回二級庫并與庫管員核對交接，庫管員依據(jù)出庫和收回高值耗材數(shù)量和金額確認(rèn)實際耗材消耗情況。以網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫為平臺，以收費控制為主要手段，開發(fā)建立了耗材使用的流量及流向控制監(jiān)督軟件，以隨時掌握耗材的使用，使有限的資源發(fā)揮最大的社會和經(jīng)濟效益。

2. 加強低值耗材的庫存管理。財務(wù)處定期對庫存物資進(jìn)行清查盤點，核實物資的實際庫存量，保證物資的安全性和完整性，并與物資器械中心的賬面記錄核對，確保賬實相符，賬賬相符。在低值耗材管理沒有完全信息化的前提下，耗材基本是“以領(lǐng)代銷”的模式，不能實現(xiàn)完全意義上的收支匹配，因此，盡量減少庫存積壓，確保收入與支出最大程度上的匹配。減少耗材申領(lǐng)時間限制，由原來一月領(lǐng)一次減少為每星期領(lǐng)用，庫存量也由原來的一個月，減少為一星期，只針對常用耗材備貨，對于特殊用品隨用隨領(lǐng)，降低庫存成本。衛(wèi)生材料的庫存量采用現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)，由相關(guān)部門及人員對庫存情況及衛(wèi)生材料的入庫、驗收、領(lǐng)用、處置等過程進(jìn)行監(jiān)控，并按時進(jìn)行盤點，在發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料積壓、超量以及快過期的現(xiàn)象時，物資部門與供應(yīng)商進(jìn)行及時地溝通與聯(lián)系，協(xié)商退貨或控制采購數(shù)量。

（三）及時準(zhǔn)確進(jìn)行收入成本核算

可直接根據(jù)物價部門耗材加價原則核定的已收費記賬信息直接計提使用科室收入，再據(jù)庫房的出庫單對科室進(jìn)行成本計提，實現(xiàn)了收入和成本的同步配比。這樣，避免由于廠商開具發(fā)票不及時導(dǎo)致收支不配比，另一方面也使收入和支出反映同一時期的實際情況。

（四）加強財務(wù)管理的職能

加強財務(wù)管理職能，積極參與采購環(huán)節(jié)，對不同類型的衛(wèi)生材料的成本做到心里有數(shù)，在采購時，保證醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)的前提下，建議選用成本較低的耗材。協(xié)助物資部門確定最佳訂貨批量，最佳訂貨批量是指能夠使存貨的相關(guān)總成本（變動訂貨成本和變動儲存成本）達(dá)到最低點的進(jìn)貨數(shù)量。醫(yī)院的耗材不能等用完再去訂貨，需要考慮保險儲備量、交貨時間等因素提前訂貨，所以醫(yī)院的醫(yī)用耗材要根據(jù)“存貨陸續(xù)供應(yīng)和使用數(shù)學(xué)模型”制定最佳訂貨批量和考慮保險儲備量的再訂貨點。根據(jù)以往數(shù)據(jù)情況，計算合理采購量提供給物資部門，合理采購，減少流動資金的占用。手術(shù)室成本較高，每年成本支出都在1000萬元以上，因此，將手術(shù)室成本納入預(yù)算，年終時對實際成本與預(yù)算成本進(jìn)行比較分析，針對存在的問題，深入分析，并提出意見，在下年預(yù)算時根據(jù)執(zhí)行情況進(jìn)行修訂。

（五）規(guī)范手術(shù)臨床路徑，規(guī)定手術(shù)基礎(chǔ)用量

外科手術(shù)有許多手術(shù)都是常規(guī)手術(shù)，通過記錄和統(tǒng)計這些常規(guī)手術(shù)所消耗的材料，理順手術(shù)的環(huán)節(jié)和步驟，即可得出手術(shù)的基礎(chǔ)用量。對于常規(guī)手術(shù)按照手術(shù)流程嚴(yán)格控制臨床路徑并規(guī)定每一環(huán)節(jié)所使用耗材的型號和數(shù)量，做到每臺手術(shù)只提供基礎(chǔ)用量，對于超常規(guī)用量需特殊申請，在很大程度上減少了材料使用的隨意性。

（六）根據(jù)不同的屬性采用不同的成本計入方式

為增強手術(shù)室及所有手術(shù)人員成本節(jié)約意識，將手術(shù)室成本按照“誰受益，誰分?jǐn)偂狈绞接嬋敫魇褂每剖摇?/p>

1. 低值耗材成本通過記錄消耗量計入科室。低值耗材主要通過巡回護(hù)士填寫《術(shù)中一次性耗材填寫單》將每臺手術(shù)耗費的低值耗材數(shù)量記錄下來，再按照耗材單價與數(shù)量相乘得出每臺手術(shù)的低值耗材成本，每月匯總將耗材成本計入相應(yīng)手術(shù)科室。

2. 設(shè)備成本主要通過租借費形式計入科室。將設(shè)備折舊及維修保養(yǎng)成本全部納入手術(shù)室，再根據(jù)設(shè)備受益科室不同進(jìn)行分?jǐn)偂τ趯Ｓ迷O(shè)備其成本全部由使用科室承擔(dān)；對于通用設(shè)備，使用設(shè)備科室需承擔(dān)租借費用，以便于設(shè)備的更新。租借費用根據(jù)科室使用頻率不同而承擔(dān)相應(yīng)成本，如腔鏡設(shè)備，每臺手術(shù)應(yīng)承擔(dān)的設(shè)備租用費用=（設(shè)備月折舊費用+維修保養(yǎng)費）/平均月使用設(shè)備手術(shù)例數(shù)，按照科室實際使用臺次與每臺手術(shù)租用費用相乘得出科室應(yīng)承擔(dān)的設(shè)備折舊成本計入相應(yīng)科室中。

（七）將成本控制指標(biāo)納入績效考核

只有將成本控制目標(biāo)與績效獎金結(jié)合才能切實有效降低成本，因此，將成本控制與工作量增長情況有機結(jié)合，使成本增長控制在工作量增長的范圍內(nèi)，同時，定期盤點和抽查手術(shù)室?guī)旆抗芾恚杀居涗浐头謹(jǐn)偨y(tǒng)計，給出相應(yīng)分值并納入月度、年度績效考核，促使成本管理長期可持續(xù)。

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（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）