陳娜

摘 要：醫(yī)療事故鑒定是我國醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)之一。然而，在司法實(shí)踐中行政管理其合法性、公正性受到質(zhì)疑。用行政法規(guī)調(diào)整民事法律關(guān)系不合理，從證據(jù)學(xué)角度分析，醫(yī)療事故鑒定符合我國證據(jù)的合法性、關(guān)聯(lián)性和客觀性，具備證據(jù)能力。問題的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確把握醫(yī)療事故鑒定的證據(jù)效力。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故鑒定；法律適用；行政；弊端；對策

中圖分類號：R173 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-8937（2015）09-0135-03

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事。如何處理醫(yī)療事故糾紛，怎樣改革我國醫(yī)療事故鑒定體制，都是法學(xué)、醫(yī)學(xué)專家及千家萬戶關(guān)注的熱門話題。我國現(xiàn)行三級醫(yī)療事故鑒定體制，是根據(jù)國務(wù)院1987年6月29日發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）和衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于<醫(yī)療事故處理辦法>若干問題的說明》而建立的。經(jīng)過十年的實(shí)踐，這一鑒定體制的弊端已充分顯露，其直接導(dǎo)致鑒定結(jié)論的失真，引起的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)與患者及其利害關(guān)系人之間的糾紛，已嚴(yán)重地影響了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信譽(yù)，阻礙了我國的法律體系的建設(shè)。

1 醫(yī)療事故鑒定證據(jù)力和鑒定委員會之間的關(guān)系

根據(jù)證據(jù)力定義，證據(jù)力也被稱作證據(jù)能力，是指證據(jù)在法律上可作為定案根據(jù)的資格和條件。證據(jù)應(yīng)當(dāng)具備客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性三大基本特征。“在我國，證據(jù)能力被作為證據(jù)的法律性或合法性來看待。某些證據(jù)材料是否具有證據(jù)能力，主要取決于法律上的規(guī)定，只有法律上允許其為訴訟證據(jù)，它才具有法律上的證明力?！?/p>

醫(yī)療事故鑒定的證據(jù)力現(xiàn)狀如何呢，根據(jù)我國司法實(shí)踐，醫(yī)療事故鑒定卻常常受到質(zhì)疑，即出現(xiàn)司法機(jī)關(guān)將醫(yī)療事故鑒定因鑒定結(jié)論證據(jù)能力欠缺為由，擱置一邊而進(jìn)行裁判的情況。

依照“鑒定委員會是本地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法組織，只有它的鑒定結(jié)論才能和作為認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)”的規(guī)定，鑒定委員會作為被行政機(jī)關(guān)指定的“唯一”鑒定機(jī)構(gòu)，具有排他性的“鑒定權(quán)”。

這一鑒定權(quán)的性質(zhì)是特定職務(wù)上的義務(wù)與權(quán)利統(tǒng)一的“權(quán)力”，而非可以放棄的“權(quán)利”。這一權(quán)力是國務(wù)院通過行政立法授予醫(yī)療事故鑒定委員會的。

但從法理上分析，這一特權(quán)行為超越了行政權(quán)限。因為醫(yī)療糾紛最終要解決的問題是民事賠償問題，甚至需追究刑事責(zé)任的司法問題，而不僅僅是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任人的行政處理。

故醫(yī)療事故鑒定行為本身已不單是衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)所屬鑒定機(jī)構(gòu)的行政行為，它涉及到司法行為。醫(yī)療事故鑒定人相比其他司法鑒定類型的鑒定人，身份比較特殊，醫(yī)學(xué)專家既是鑒定人，又是正在執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，具有雙重身份。在某種程度上影響了鑒定的公正性，降低了其在社會上的公信力。為了改善這一狀況，《條例》的出臺對確保鑒定公正性是一個明顯的進(jìn)步，但其中立性仍表現(xiàn)出不足。醫(yī)學(xué)會的業(yè)務(wù)主管單位是衛(wèi)生行政部門，故醫(yī)學(xué)會的章程、組織機(jī)構(gòu)、活動原則等都受到衛(wèi)生行政部門的約束。

在實(shí)踐中，不僅醫(yī)學(xué)會的領(lǐng)導(dǎo)層通常由衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，且醫(yī)學(xué)會整體在人、財、物上都不能獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門，其與衛(wèi)生行政部門在經(jīng)濟(jì)、榮譽(yù)上都有牽連和責(zé)任聯(lián)系。

所以，一部分對衛(wèi)生行政部門有著較大影響的醫(yī)療事故鑒定，就可能會在強(qiáng)大的行政干預(yù)下發(fā)生違背事實(shí)真實(shí)性的變化；另外，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會章程》第三條規(guī)定：“本會依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)?！?/p>

這表明醫(yī)學(xué)會并非純粹的學(xué)術(shù)性組織，其具有明顯的行業(yè)保護(hù)傾向。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)學(xué)會中的鑒定人員，主要來自于醫(yī)生、醫(yī)學(xué)教研人員，而被告也是醫(yī)生，這種同行、甚至是同學(xué)、師生的關(guān)系，所以鑒定人員在事實(shí)問題和復(fù)雜的人際關(guān)系取舍問題上非常難以抉擇，其中立性自然受到患者的懷疑。

2 行政管理方法與醫(yī)療事故之間的關(guān)系

醫(yī)療鑒定將行政管理方法滲入到醫(yī)療事故損害賠償中，一定程度上將民事?lián)p害賠償同行政管理相混同，直接限定或影響著醫(yī)療事故損害賠償。將醫(yī)療事故行政處罰要件與損害賠償要件相等同，擴(kuò)大了醫(yī)療事故行政處罰的范圍。

從法理上分析，民事?lián)p害賠償和行政處罰的構(gòu)成要求不同。其中，民事?lián)p害賠償?shù)闹髦际翘钛a(bǔ)損失，遵循的是公平原則，強(qiáng)調(diào)有損害即有賠償。由此對損害大小、過錯程度、因果關(guān)系強(qiáng)弱并無更多要求，只要要件齊備就產(chǎn)生侵權(quán)賠償責(zé)任。而行政處罰的主旨是維護(hù)社會秩序和公共利益，在追究相對人行政責(zé)任時遵循依法行政、行政效率原則。

對行政違法行為的構(gòu)成要求較高，在行為違法性上要求行為人違反了行政管理規(guī)范，在損害后果上要求有一定的嚴(yán)重程度，在因果關(guān)系上要求有一定的強(qiáng)度。這些區(qū)別歸根到底體現(xiàn)了行政調(diào)整同民事侵權(quán)法調(diào)整的不同。

《條例》對醫(yī)療事故行政處罰范圍的擴(kuò)大體現(xiàn)出行政權(quán)力對醫(yī)療事故爭議的過多干預(yù)，其直接后果是，在客觀上加大了醫(yī)療事故的鑒定難度，即一旦認(rèn)定為醫(yī)療事故，醫(yī)院不但面臨經(jīng)濟(jì)賠償，而且還面臨著聲譽(yù)降低、醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員受到行政處罰、甚至醫(yī)院在評定上有降級的風(fēng)險，這種巨大的負(fù)效應(yīng)調(diào)動了醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員影響醫(yī)療事故鑒定的動力。

事故的分級來看其外涵，構(gòu)成醫(yī)療事故必須有“明顯人身損害”，這就使得醫(yī)療事故的外延小于醫(yī)療過失。

出現(xiàn)上述差別，同前一種情況類似，歸根到底也是將侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶c行政處罰的范圍相混同，結(jié)果是在兩種范圍的平衡統(tǒng)一中一方面擴(kuò)大了醫(yī)療事故行政處罰的范圍。

另一方面又限定了醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆秶?。這兩方面顯然都對醫(yī)療事故損害賠償不利。

與這一點(diǎn)相聯(lián)系，條例第49條第l款規(guī)定，“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任”，顯然，這一條排除了對后果不明顯的醫(yī)療損害的賠償，不符合民事侵權(quán)法有損害即有賠償?shù)幕疽蟆?/p>

三是條例第52條規(guī)定，“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算”。一次結(jié)算符合行政管理的要求，但一概地實(shí)行一次性結(jié)算顯然不利于保護(hù)患者一方的受償利益，也不利于實(shí)現(xiàn)侵權(quán)損害賠償?shù)墓δ堋?/p>

3 醫(yī)療事故鑒定與衛(wèi)生行政部門判定之間的關(guān)系

醫(yī)療事故鑒定是由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定的醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行鑒定。

這些專家必須符合《條例》第23條規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)組成專家組，這些專家技術(shù)資格決定了鑒定工作是一種技術(shù)鑒定活動，是一種尊重科學(xué)和事實(shí)的基礎(chǔ)上作出的醫(yī)學(xué)上的辨別與判定過程。

《條例》賦予衛(wèi)生行政部門醫(yī)療事故“判定”權(quán)力。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故“判定”是一種行政確認(rèn)過程，是在缺少專業(yè)技術(shù)層面辨別情況下衛(wèi)生行政部門憑借自己的“臆斷”做出的“判定”醫(yī)療事故的具體的行政行為。

《條例》第十四條規(guī)定，重大醫(yī)療過失行為包括二級以上的醫(yī)療事故，同時又規(guī)定“國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形?！庇纱丝梢娦l(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故“判定”不僅僅是二級以上的醫(yī)療事故，“衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形”完全有可能涉及各級的醫(yī)療事故。

另外，《條例》對行政“判定”的啟動、程序和“判定”期限均未作出明確的規(guī)定，僅憑“可能”即以行政“判定”取代醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的做法值得商榷。

在此又衍生一個問題是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故“判定”的行政行為的作為與不作為如何確定。醫(yī)療事故主要是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療護(hù)理常規(guī)或規(guī)范而造成，一旦經(jīng)過法定程序得到確認(rèn)后將會產(chǎn)生相應(yīng)的法律后果。

對于患方來講，患者或家屬有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以民事賠償；對于醫(yī)方來講，根據(jù)醫(yī)療事故等級的不同，負(fù)有責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員均可能會受到嚴(yán)厲的行政處理，輕則被警告處分，重則可能會被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或執(zhí)業(yè)證書，甚至被追究刑事責(zé)任。

衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療糾紛行使醫(yī)療事故“判定”是與否這一具體行政行為時，如缺少應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循法定的程序和專業(yè)技術(shù)層面辨別情況下做出的“判定”的行政行為。

4 衛(wèi)生行政部門與專業(yè)知識和能力之間的關(guān)系

《辦法（修訂）》第36條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門收到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書后，應(yīng)當(dāng)對參加鑒定的人員資格和專業(yè)類別、鑒定的程序進(jìn)行審核，必要時可以組織調(diào)查，聽取雙方當(dāng)事人的意見。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向衛(wèi)生行政部門陳述醫(yī)療事故爭議發(fā)生的經(jīng)過，不得隱瞞真實(shí)情況。其他知情者有義務(wù)向衛(wèi)生行政部門提供有關(guān)情況?！痹摋l尤其是第二款，說明確認(rèn)不只是對醫(yī)療事故鑒定程序的審核，因為對鑒定程序的審核，沒有必要了解“醫(yī)療事故爭議發(fā)生的經(jīng)過”。衛(wèi)生行政部門單純對鑒定的程序進(jìn)行事后審核，能在一定程度上起到保證鑒定程序公正的作用，但衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療事故鑒定的實(shí)體（結(jié)論）進(jìn)行審核，實(shí)非其所長。

《辦法（修訂）》第23條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會的任務(wù)是，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專門知識，對爭議的專門性問題進(jìn)行鑒別和判定，為解決醫(yī)療事故爭議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。”醫(yī)療事故鑒定的科學(xué)性（客觀性）是至為重要的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一項專業(yè)性很強(qiáng)的工作，鑒定人員需要具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。我們并非單純認(rèn)為衛(wèi)生行政部門的確認(rèn)人員就一定是不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的行政人員，而是衛(wèi)生行政部門的決策體制決定了其不宜在醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題方面進(jìn)行決策。

衛(wèi)生行政部門的行政確認(rèn)程序難以實(shí)際保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性，反而有可能為體現(xiàn)長官意志提供機(jī)會。衛(wèi)生行政部門如果想要具備確認(rèn)的能力，似可建立一個相對獨(dú)立的“確認(rèn)小組”或“確認(rèn)委員會”，但是這種確認(rèn)機(jī)構(gòu)除了增加處理醫(yī)療事故的環(huán)節(jié)和成本外，不會有任何實(shí)際意義。

5 促進(jìn)完善醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的建議

5.1 醫(yī)療事故的鑒定不但要有法醫(yī)參加，而且應(yīng)起主導(dǎo)

作用

醫(yī)療事故的鑒定已經(jīng)成為法醫(yī)學(xué)鑒定的主要任務(wù)之一，但是我國目前法醫(yī)一直被排斥在鑒定體制之外，即使在個別地區(qū)有個別法醫(yī)被邀請參加醫(yī)療鑒定事故委員會，也僅僅處于從屬地位，表決時往往處于絕對少數(shù)，根本沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

因為法醫(yī)一般都工作在公檢法機(jī)關(guān)、高等院校和研究機(jī)構(gòu)，相對于醫(yī)患雙方來說，法醫(yī)處于第三者的地位，對醫(yī)療事故容易做到公正、客觀。另外，法醫(yī)既懂醫(yī)學(xué)知識，又具有法制意識，能夠分清是非，作出公正的判斷。

建議通過全國司法鑒定體制改革，使法醫(yī)在醫(yī)療事故中發(fā)揮更大的作用，同時法醫(yī)要不斷提高自身的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，以勝任這一神圣的職責(zé)。

在化解醫(yī)療事故損害賠償糾紛實(shí)踐中，患方更傾向于直接委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定經(jīng)過二次鑒定均認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的或者在等級認(rèn)定上與患方意見相左時，患方同樣會要求申請司法鑒定，當(dāng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定結(jié)論不一致時，又極易引起當(dāng)事人對判決公正性的質(zhì)疑，繼而纏訟、上訪。

就如何解決這些問題，早有研究者提出建議，呼吁立法規(guī)定醫(yī)學(xué)會及鑒定人的民事責(zé)任；規(guī)范醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的形式，實(shí)施鑒人員署名制度實(shí)行異地（跨?。╄b定。讓法醫(yī)參與所有的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。法醫(yī)參與醫(yī)療事故鑒定在維護(hù)鑒定程序、結(jié)論的公正，防止偏袒現(xiàn)象的發(fā)生具有一定的積極作用，有利于減少患方對鑒定結(jié)論的疑議，有助于順利解決醫(yī)療損害賠償糾紛。

5.2 對當(dāng)前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度和程序進(jìn)行改革

根據(jù)前文對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定性質(zhì)的分析，我國司法鑒定程序和制度更加完善，我們完全可以在不改變醫(yī)學(xué)會鑒定主體地位的基礎(chǔ)上，參照司法鑒定的程序和制度對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行改革。

5.3 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取專家?guī)熘?/p>

的專家參加鑒定

專家鑒定組組成人數(shù)應(yīng)為3人以上單數(shù)，在確定專家鑒定組成員后，于雙方當(dāng)事人在場的情況下，由醫(yī)學(xué)會對封存的病歷資料啟封。醫(yī)學(xué)會對當(dāng)事人準(zhǔn)備抽取的專家進(jìn)行隨機(jī)編號，并主持雙方當(dāng)事人隨機(jī)抽取相同數(shù)量的專家編號，最后一個專家由醫(yī)學(xué)會隨機(jī)抽取。

隨機(jī)抽取結(jié)束后，專家鑒定組成員的編號由醫(yī)學(xué)會向雙方當(dāng)事人當(dāng)場公布，并記錄在案。當(dāng)事人如有正當(dāng)理由并予以說明，可以要求專家?guī)斐蓡T回避。

如果專家的情況符合下列情形之一，醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)將回避的專家名單撤出：是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的；與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系的；或與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，可能影響公正鑒定。

5.4 當(dāng)事人的選擇權(quán)

依照我國法律的規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)沒有強(qiáng)行指定醫(yī)患一方或者雙方申請醫(yī)療事故鑒定的權(quán)利。醫(yī)療事故鑒定，只是諸多證據(jù)當(dāng)中的一種。是否提供該證據(jù)，提供何種證據(jù)，其選擇權(quán)應(yīng)屬于當(dāng)事人。法律并沒有規(guī)定醫(yī)療事故鑒定是醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序，醫(yī)療事故之訴與醫(yī)療人身損害之訴也并無法律上熟先熟后的順序之分。法律賦予了當(dāng)事人以選擇權(quán)，究竟以何種法律關(guān)系進(jìn)行訴訟，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人（原告）進(jìn)行選擇和確定。如果爭議雙方都沒有申請醫(yī)療事故鑒定，原告也選擇了醫(yī)療人身損害賠償之訴，依照《民法通則》的規(guī)定向法院提起訴訟，法院就不應(yīng)當(dāng)強(qiáng)行要求或指定一方或雙方申請醫(yī)療事故鑒定。只有在經(jīng)鑒定已經(jīng)確認(rèn)為醫(yī)療事故，而原告仍堅持醫(yī)療人身損害賠償之訴的情況下，法院才應(yīng)行使釋明權(quán)，并以結(jié)案時查明的事實(shí)為依據(jù)，依職權(quán)確定正確的法律關(guān)系。

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