李慰 翁立斌 袁曉露 魏建國

[摘要] 卵巢混合性生殖細胞瘤是一種較為罕見的高度惡性腫瘤，其進展較快，預(yù)后較差。我們通過對1例20歲年輕女性病例進行臨床資料分析并復(fù)習(xí)文獻，以加深對該瘤的認識。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該腫瘤由兩種成分混合存在，一種是典型的卵黃囊瘤，一種是無性細胞瘤?；旌闲陨臣毎鍪锹殉采吃葱阅[瘤中最常見的類型，鏡下腫瘤由兩種或兩種以上的生殖細胞組成，免疫組化對診斷及鑒別診斷有重要作用，其生物學(xué)行為和預(yù)后與其組織學(xué)類型有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 卵巢；混合性；生殖細胞；卵黃囊瘤；無性細胞瘤

[中圖分類號] R737.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）30-0122-02

A case report of ovarian primary mixed germ cell tumor and review of the literature

LI Wei1 WENG Libin2 YUAN Xiaolu3 WEI Jianguo4

1.Department of Gynaecology and Obstetrics， Ningbo Yinzhou People's Hospital， Ningbo 315040， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Yinzhou Sixth Hospital， Ningbo 315040， China； 3.Department of Pathology， Xiaogan Central Hospital of Hubei Province， Xiaogan 432100， China； 4.Department of Pathology， Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Ovarian primary mixed germ cell tumor is a rarely kind of highly malignant tumor. Because of rapid progression，its prognosis is poor. By means of analyzing the clinical data of 20-year-old female case and review of the literature，we could deeply understanding this kind of tumor. The results showed that the tumor was consisted of two components， one was the typical yolk sac tumor， the other was dysgerminoma. Mixed germ cell tumor was the most common ovarian reproductive source tumour types. The tumor is composed of two or over two kinds of germ cell tumos. Immunohistochemistry plays an important role in the diagnosis and differential diagnosis of ovarian mixed germ cell tumor. Its biological behavior and prognosis depend on combined different histological types.

[Key words] Ovarian； Mixed； Germ cell； Yolk sac tumor； Dysgeminoma

發(fā)生于卵巢的混合性生殖細胞腫瘤（mixed germ cell tumor，MGCT）比較少見，是卵巢生殖源性腫瘤中最常見的類型，由于多是年輕人發(fā)病，且癥狀隱匿，臨床上容易誤診及漏診，錯過最佳治療時機。目前國內(nèi)報道不多。本文報道1例原發(fā)于卵巢的混合性生殖細胞瘤，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以加深對該瘤的認識。

1 臨床資料

患者女，20歲，尿頻5個月，B超發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊3 d于2012年6月24日入院。5個月前無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻，無尿急、尿痛，偶有下腹痛、腰背酸痛，自行緩解，無陰道出血，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無大便異常。B超示盆腔內(nèi)腫塊（增大子宮伴宮內(nèi)回聲不均質(zhì)團塊填充可能），正常子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)消失，盆腔內(nèi)一卵巢顯示，另一卵巢顯示不清，盆腔低回聲區(qū)。MRI示盆腔內(nèi)巨大實性占位，其周邊仍可見部分子宮肌層信號，子宮平滑肌肉瘤首先考慮，不排除平滑肌瘤變性可能。今要求手術(shù)治療以“盆腔腫物”收住入院。術(shù)中見盆腹腔少許積液，肝臟、脾臟表面及腹膜未見異常結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜見數(shù)個結(jié)節(jié)，大者約1.0 cm×1.5 cm，腹主動脈旁見大小約1.5 cm×3.0 cm腫塊。盆腔內(nèi)見一大小約20 cm×20 cm×18 cm腫塊，盆腔淋巴結(jié)未及腫大，未見明顯子宮形態(tài)，腫塊后方與大網(wǎng)膜及道格拉斯窩粘連，雙側(cè)輸卵管爬行于腫塊上端，稍腫脹，左側(cè)未見正常形態(tài)卵巢，右側(cè)卵巢呈索條狀。手術(shù)行子宮次全切除術(shù)+左附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹主動脈旁腫塊切除術(shù)，術(shù)中腫塊破裂，見爛魚肉樣組織流出。病理診斷：（左卵巢）混合性生殖細胞腫瘤，以卵黃囊瘤為主（封三圖5），少量見無性細胞瘤成分（封三圖6）。免疫組化示：AFP（+），PLAP部分（+）（封三圖7～8），CD10（-），CD117（-），CD30（-），CD34（-），CEA（-），CgA（-），CK（+），CK5/6（-），CK8（+），E-cad（+），EMA（-），ER（-），GFAP（-），HCG（-），NSE（-）， PR（-），S-100（-），Syn（-），Vim（-）。

2 討論

混合性生殖細胞腫瘤含有混合性的各種單純性生殖細胞腫瘤，它包括兩種或兩種以上生殖細胞成分[1，2]。它們占所有惡性生殖細胞腫瘤的5%～20%。80%的MGCT含有無性細胞瘤成分，70%的MGCT含有卵黃囊瘤成分，因此最常見的混合成分為無性細胞瘤+卵黃囊瘤，約占總病例數(shù)的1/3[3]，而絨毛膜癌和多胚瘤在卵巢則非常少見。這些成分可以混合存在，也可以分開生長。無性細胞瘤是最常見的成分，其次是卵黃囊瘤和未成熟型畸胎瘤，但含有良性畸胎瘤性成分的惡性生殖細胞腫瘤不包括在這個范疇內(nèi)[4]。

MGCT主要發(fā)生在兒童和年輕女性，平均發(fā)病年齡為13.8歲（4～27歲）[5]，也有發(fā)生在更年期57歲女性的報道[6]。通常表現(xiàn)為腹痛或腹部腫塊[7，8]。MGCT一般體積較大，平均直徑為15 cm。腫瘤大體表現(xiàn)取決于腫瘤成分，卵黃囊瘤含有小的囊腫，經(jīng)常有壞死區(qū)，所以腫塊容易破裂；而無性細胞瘤呈魚肉狀，灰白或褐色。卵黃囊瘤成分最特征性的形態(tài)是：①網(wǎng)狀或微囊性結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)襯單層扁平或立方細胞。這些細胞具有透明或雙染性的胞漿以及非典型深染的細胞核；②SD小體及腎小球樣結(jié)構(gòu)；③嗜酸性小球；④腺樣結(jié)構(gòu)[9]。無性細胞瘤成分鏡下表現(xiàn)為腫瘤細胞多角形，具有明顯的細胞膜和豐富的透明胞漿，細胞核位于中央，原形，空泡狀含有突出的核仁。核分裂像一般多見。細胞呈巢狀，周圍繞以纖維性間隔，間隔內(nèi)通?？梢娏馨图毎鸞4]。腫瘤抗原表達取決于存在的生殖細胞瘤成分，如無性細胞瘤表達PLAP，但也有研究表明SALL4敏感性比PLAP更高[10]；卵黃囊瘤表達AFP，絨癌表達HCG。本例免疫表型：卵黃囊瘤區(qū)域AFP（+），無性細胞瘤PLAP（+），與病理組織學(xué)診斷符合。

MGCT診斷主要依靠臨床特點、病理學(xué)及實驗室檢查。需要強調(diào)的是，病理診斷里需要注明腫瘤成分及占優(yōu)勢成分，因為不同成分的腫瘤其生物學(xué)行為與治療預(yù)后可能不同。鑒別診斷包括：①混合性生殖細胞-性索-間質(zhì)腫瘤伴惡性生殖細胞腫瘤變異型；②性腺母細胞瘤；③未成熟畸胎瘤。

MGCT如果對化療敏感，即使有瘤轉(zhuǎn)移，也可以保留子宮且只進行單側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)。因為切除子宮及雙側(cè)附件并不會改變預(yù)后[11]。除了FIGO Ⅰa期患者外，所有患者都需要進行化療。最常用的化療方案包括3～4周的BEP（博來霉素、依托泊苷、順鉑）或VAC（長春新堿、放線霉素D、環(huán)磷酰胺）方案。盡管沒有一個標準的預(yù)后評價體系，但是現(xiàn)有的評價指標都表明腫瘤大小、組織學(xué)類型、腫瘤分期與預(yù)后可能相關(guān)，也有研究表明高水平的AFP、HCG表達提示預(yù)后不佳[12]。

[參考文獻]

[1] Liang HF，Pang LH，Chen HY，et al. Pelvic and right ovarian mature teratomas with malignant mixed germ cell tumors of the anterior abdominal wall[J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，129（3）：271-272.

[2] Aminimoghaddam S，Mokri B，Mahmoodzadeh F. Mixed germ cell tumor of ovary and clitoromegaly in Swyer's syndrome：A case report[J]. Gulf J Oncolog，2012，7（12）：55-58.

[3] Gershenson DM，Del Junco G，Copeland LJ，et al. Mixed germ cell tumors of the ovary[J]. Obstet Gynecol，1984，64（2）：200-206.

[4] 回允中，主譯. 腫瘤組織病理學(xué)診斷[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：614.

[5] Brammer HM，Buck JL，Hayes WS，et al. From the archives of the AFIP. Malignant germ cell tumors of theovary：Radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics，1990，10（4）：715-724.

[6] Yu XJ，Zhang L，Liu ZP，et al. Ovarian malignant mixed germ cell tumor with clear cell carcinoma in a postmenopausal woman[J]. Int J Clin Exp Pathol，2014，7（12）：8996-9001.

[7] 蔣莉萍，張杰，肖鳳，等. 青春期卵巢混合性生殖細胞腫瘤1例[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志，2012，28（12）：1415-1416.

[8] 周小芬，李虎星. 卵巢惡性混合性生殖細胞瘤臨床病理分析[J]. 中醫(yī)臨床研究，2011，3（2）：47-48.

[9] 袁曉露，楊繼洲，涂珍. 嬰幼兒原發(fā)腹膜后卵黃囊瘤臨床病理觀察[J]. 臨床與實驗病理學(xué)雜志，2011，27（3）：319-320.

[10] Wang F，Liu A，Peng Y，et al. Diagnostic utility of SALL4 in extragonadal yolk sactumors：An immunohistochemical study of 59 cases with comparison to placental-like alkaline phosphatase，alpha-fetoprotein，and glypican-3[J]. Am J Surg Pathol，2009，33（10）：1529-1539.

[11] Bouquet de Jolinière J，Ben Ali N，F(xiàn)adhlaoui A，et al. Two case reports of a malignant germ cell tumor of ovary and a granulosa cell tumor：Interest of tumoral immunochemistry in the identification and management[J]. Front Oncol，2014，4（1）：97-112.

[12] Murugaesu N，Schmid P，Dancey G，et al. Malignant ovarian germ cell tumors：Identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment[J]. J Clin Oncol，2006，24（30）：4862-4866.

（收稿日期：2015-05-13）