王忠輝

摘 要：加強醫(yī)療檔案管理，重視對醫(yī)療檔案的完善，這是對患者與醫(yī)療部門負責的表現(xiàn)。加強醫(yī)療檔案管理，有利于維護一環(huán)雙方的合法權(quán)益。醫(yī)療的相關(guān)部門要根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，對醫(yī)療檔案進行科學(xué)的管理，從患者進入醫(yī)院的那一刻，到病人結(jié)束治療的時候，都需要對患者的檔案進行妥善的管理，當出現(xiàn)了醫(yī)療事故或者醫(yī)患糾紛的時候，醫(yī)院能夠根據(jù)相關(guān)的行政政策，合法維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。本文將結(jié)合筆者自身的工作經(jīng)驗，探討如何加強醫(yī)療檔案管理，提升醫(yī)療檔案管理的有效性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；管理；合法權(quán)益

在《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，實施了全新的醫(yī)療訴訟措施，在患者的合法權(quán)益受到侵犯的時候，他們能夠拿起法律的武器維護自身的合法權(quán)益。在醫(yī)療糾紛的處理中，有一個非常重要的舉措就是“舉證責任倒置”，而醫(yī)院的檔案管理，正是舉證責任倒置的重要依據(jù)。因此，醫(yī)療單位應(yīng)該對檔案管理給與高度的重視，盡量減少醫(yī)療的糾紛，維護醫(yī)院正常的工作秩序。

一、醫(yī)療機構(gòu)切實加強對醫(yī)療的檔案管理

醫(yī)療檔案的內(nèi)容是否完整是否能夠公平的處理醫(yī)療糾紛事件的重要依據(jù)。因此，各個醫(yī)療機構(gòu)必須建立健全相關(guān)的規(guī)章制度，建立相關(guān)的醫(yī)療檔案，確保醫(yī)療檔案的管理更加科學(xué)、完整有效。

1.建立健全醫(yī)療檔案管理的規(guī)章制度。在醫(yī)療檔案管理的過程中，要建立健全相關(guān)的制度，規(guī)范醫(yī)療單位的患者檔案與病例，對患者一切資料進行詳細的手機，各個醫(yī)療機構(gòu)需要根據(jù)自己的實際情況，指定行相應(yīng)的管理制度，并且隨著工作的進展，不斷的對這些制度給與補充與修正。

2.醫(yī)療檔案管理中檔案的書寫要做到規(guī)范。所謂的醫(yī)療檔案管理，是指在病人就醫(yī)的過程中，醫(yī)院對病人接受醫(yī)院的檢查、政治、護理、病情、醫(yī)治？情況或者是出院、轉(zhuǎn)院的相關(guān)記錄。因此，檔案管理是由病人與醫(yī)護人員共同簽署的具有法律效應(yīng)的文本。醫(yī)療檔案是舉證的重要的證據(jù)，書寫必須是規(guī)范的完整的，否則在醫(yī)療糾紛中就會產(chǎn)生舉證不力的情況，醫(yī)患糾紛很難得到公正的處理。

3.醫(yī)療檔案管理的歸還時限要被嚴格管理。當病人在醫(yī)院結(jié)束自己的治療之后，就會辦理相應(yīng)的出院的手續(xù)，這個時候醫(yī)院的檔案管理部分需要將病人的全部的資料收集全，并且在限定的時間內(nèi)將其歸檔。不僅僅檔案管理部門要給與高度的重視，病人的主治醫(yī)生極其相應(yīng)的護理人員對此也要負責，將自己醫(yī)治過程中病人接受的診斷、治療、檢查極其護理都做到細致的記錄，并且納入到檔案管理中。醫(yī)生不要以自己工作放慢為借口，對病人的檔案管理與醫(yī)治記錄忽視，久而久之，日積月累，醫(yī)生也記不住哪些病人的具體的醫(yī)治的過程，在發(fā)生一些醫(yī)患糾紛的時候，醫(yī)生沒有證據(jù)，即使在自身沒有出現(xiàn)醫(yī)療事故的情況下，也很難得到公正的處理。

4.改善醫(yī)療檔案管理的存放條件。在當前大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療檔案管理中，醫(yī)療檔案大多是放在病案室保管，醫(yī)院中缺乏專門的醫(yī)療檔案管理的系統(tǒng)，醫(yī)療檔案管理缺乏專業(yè)的人才與部門。從醫(yī)患糾紛的角度將，醫(yī)療檔案是一種法律性的證據(jù)或者是文件，如果醫(yī)療檔案管理沒有合理的保管，就是法律證據(jù)的缺失。因此，改善資料檔案管理的條件刻不容緩，不能只在口頭上給與重視，還要真正的落實到實際的行動中去，為病人、為自己保留一份證據(jù)。因此，要建立專門的管理機構(gòu)，建立專門的檔案室來管理，在檔案室內(nèi)，配備加溫器、消毒柜等設(shè)施，防止在管理中，文件因為環(huán)境的變化而出現(xiàn)發(fā)霉的情況。

5.醫(yī)療檔案管理要做到保護患者隱私。相關(guān)的醫(yī)療事故處理條例曾經(jīng)指出，患者對其的疾病極其診治的情況具有知情權(quán)，醫(yī)療部門對患者要知無不言，有告知的義務(wù)?；颊邔ζ浼膊∏闆r的信息要有所了解。在一般的救治過程中，病人的檔案資料一般有兩種類型，分為主觀資料與客觀資料。在客觀資料的記錄中，一般是患者的疾病特征、患病癥狀、體制特征以及檢查結(jié)果等等，或者是在對患者進行手術(shù)的時候，或者實施特殊的醫(yī)治過程的時候，病人直系親屬簽署的同意文件等等。主觀的資料是醫(yī)護人員對病人的觀察，對治療過程的分析等。病人的檔案管理是病人的隱私，只有在病人同意的情況下才可以公之于眾，也只有病人自己或者病人的委托人才能夠取得資料。因此，這些資料需要復(fù)印，一式兩份，分別留給醫(yī)院存檔與病患自己留下，以免在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的時候，出現(xiàn)指責彼此偽造文件的情況。在病人出院之后，檔案管理的工作人員需要將相關(guān)的檔案與資料呈現(xiàn)在主治醫(yī)生與病人及其家屬眼前，在雙方確保無誤的情況下，有專門的人員打印出兩份，醫(yī)院由專門的人員保管，囑托病人妥善保管，切實維護醫(yī)院檔案管理的有效性?？偟膩碚f，在檔案的管理過程中，醫(yī)護人員需要承擔更多的責任，醫(yī)護人員通過檔案管理維護自身的權(quán)利，保護好檔案，更有利于對患者的利益進行維護，醫(yī)護人員在管理的過程中，必須有效的發(fā)揮自身的責任，盡職盡責、愛崗敬業(yè)，將檔案等同于自己的生命，提升檔案管理的有效性。

6.對醫(yī)療糾紛的事件也要存檔，為以后的工作提供經(jīng)驗。以史為鑒、察往知今是檔案保存的意義所在。在當今的社會發(fā)展中，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，成為社會的熱點問題，這反映了人們?nèi)罕姷木S權(quán)意識逐漸增強，也有利于促進醫(yī)護人員愛崗敬業(yè)、尊重患者的生命。因此，在醫(yī)院的檔案管理工作中，要將醫(yī)療糾紛的檔案管理作為重中之重。在這部分的檔案管理中，要詳細的記錄醫(yī)療糾紛發(fā)生的時間、地點、人物、過程、原因及其最終是如何解決的，因此醫(yī)療糾紛的檔案管理也具有警示作用與借鑒意義。在這部分的檔案管理中，具體可以體現(xiàn)以下幾點內(nèi)容：一是醫(yī)療糾紛的具體情況及其醫(yī)患雙方的具體情況；二是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)患糾紛時間的調(diào)查及其是否有明確的舉證等；三是法律部分對實踐是如何處理的；四是最終的結(jié)果及其給與人們經(jīng)驗。

總之，醫(yī)療檔案管理是對舉證制度具有重要的意義的。因此，在醫(yī)療檔案管理中，管理人員必須加強對檔案管理的重視程度，真正的提高檔案管理的服務(wù)水平。隨著社會的不斷發(fā)展，人們對物質(zhì)文化的追求越來越高，人們對就醫(yī)的環(huán)境、服務(wù)態(tài)度都有更高的要求，醫(yī)療部門需要不斷地提升自己的管理水平，做好檔案管理工作，解決好醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，提高管理工作的實效性。（作者單位：吉林省臨江市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）

參考文獻：

[1]柴小昆.加強醫(yī)療檔案管理，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益[J].青海醫(yī)藥雜志，2012（08）.