鞏曰振

【摘要】隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，特別是重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，一些高新臨床救治手段為病人開辟了綠色通道。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是收治急危重癥和多器官功能障礙或衰竭病人集中搶救單元，從特征上看，ICU具有危重病人密集、病情多變、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備齊全、護(hù)理工作量繁重等特點(diǎn)。一套完整的評(píng)價(jià)量表對(duì)ICU危重患者的病情作出較正確的評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡概率，評(píng)價(jià)并比較不同ICU的效能和醫(yī)療質(zhì)量以及某一ICU的治療效果和醫(yī)療水平，充分利用ICU的醫(yī)療資源，推動(dòng)危重病醫(yī)學(xué)的健康快速發(fā)展。目前為止，己發(fā)展為多套護(hù)理工作量及病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】ICU；危重患者；評(píng)分系統(tǒng)；發(fā)展現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0180-01

一，國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)病情危重程度的評(píng)分

1978年美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus等在美國(guó)健康治療財(cái)政署的資助下，經(jīng)過三年對(duì)2000份病例的研究，于1981年提出了急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分。Ⅰ代病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)為急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)價(jià)（APACHEI）。將APACHE工用于582例ICU病人的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)APACHE工分值與病死率及病人接受治療的程度密切相關(guān)，但用于個(gè)體存活率評(píng)估時(shí)，誤差較高上該評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)多，使用不方便，其分值均由一組專家憑主觀意愿選定，且未考慮年齡因素對(duì)預(yù)后的影響，故目前己棄之不用。1985年簡(jiǎn)化了APACHE工評(píng)分中不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)，進(jìn)一步提出了APACHEⅡ評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、慢性健康狀況評(píng)分（CPS）和年齡評(píng)分共3部分組成。APACHEⅡ評(píng)分分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大。APACHEⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性?。环种?20分。APACHEⅡ還提出了計(jì)算每一個(gè)患者死亡危險(xiǎn)性，可對(duì)個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)。PACHEⅢ評(píng)分為了進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)定危重病患者病情，提高評(píng)估病情和預(yù)測(cè)死亡率的精度。

二，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作量測(cè)評(píng)工具評(píng)分

為達(dá)到護(hù)理人力資源合理配置，可根據(jù)危重病人護(hù)理相關(guān)評(píng)價(jià)系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理工作量評(píng)估，達(dá)到護(hù)理人力資源合理配置：治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）；九等護(hù)理人力使用評(píng)分（NEMS）；時(shí)間定向評(píng)分系統(tǒng)（TOSS）；重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)（ICNSS）；羅斯麥迪可斯評(píng)分量表（RMT-PCS量表）；護(hù)理活動(dòng)評(píng)分（NAS）。

Cullen于1974年創(chuàng)立了治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)，包括57項(xiàng)內(nèi)容，后1983年，Keene增加到了76項(xiàng)，即Tiss76Tiss76評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目太多，評(píng)估起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力一些條目的治療措施己經(jīng)比較陳舊且不可預(yù)測(cè)性護(hù)理活動(dòng)。之后優(yōu)化之后TISS-28產(chǎn)生但Tiss28不能涵蓋所有的護(hù)理活動(dòng)，如一些生活護(hù)理，間接護(hù)理項(xiàng)目沒有納入到評(píng)估中，因此不能充分體現(xiàn)護(hù)理工作的內(nèi)容有研究表明Tiss28中的條目。只反映了43.3%的護(hù)理工作內(nèi)容，34.3%的花費(fèi)在病人身上的護(hù)理活動(dòng)沒有包括在Tiss28中，用此分值來評(píng)估護(hù)理工作時(shí)間也是欠合理的。九等護(hù)理人力使用評(píng)分歐洲重癥研究基金會(huì)（FRICE）1994年開始對(duì)ICU展開了大的前瞻性的調(diào)查，并受歐洲委員會(huì)支持，在TISS28的基礎(chǔ)上發(fā)展了NEMS量表。

NEMS是適合以治療指標(biāo)來測(cè)量ICU護(hù)理工作量的工作，同一病人的不同時(shí)間的評(píng)估結(jié)果作對(duì)比，可作為護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)的補(bǔ)充。NEMS己有相應(yīng)的軟件，對(duì)病人電子病歷中與NEMS中相關(guān)的治療干預(yù)進(jìn)行篩選評(píng)分，省去了由醫(yī)生或護(hù)士人工進(jìn)行評(píng)分的過程。TOSS1991年GIRTI成立了多中心研究小組。將護(hù)理內(nèi)容分為13類對(duì)不可預(yù)測(cè)性護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行定義在對(duì)，在2700多名ICU人中作了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果可靠。它可以測(cè)量一名護(hù)士在一個(gè)班次（8h）內(nèi)能夠護(hù)理病人的平均點(diǎn)數(shù)。芬蘭護(hù)理學(xué)家PYYKKO等于2000年提出重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)（ICNSS）。ICNSS評(píng)分量表來計(jì)算護(hù)理工作量，在保證護(hù)理質(zhì)量的前提下，將總的工作量合理分配給每名護(hù)士，必要時(shí)增加值班護(hù)士數(shù)量或采用彈性排班制度。NAS評(píng)分近年來ICU資源的使用己經(jīng)受到人們的關(guān)注。2003年由Miranda教授提出，2007年由沙麗翻譯校正及信任效度進(jìn)行檢驗(yàn)信效度為Cronbacha系數(shù)為0.94，具有內(nèi)部一致性，Spreaman相關(guān)系數(shù)為0.997，具有好的穩(wěn)定性，內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.9。NAS評(píng)分將護(hù)理活動(dòng)分為：監(jiān)護(hù)和執(zhí)行新的護(hù)理措施；衛(wèi)生保健過程；活動(dòng)和體位；患者及相關(guān)的支持和護(hù)理；行政及業(yè)務(wù)管理工作。5個(gè)方面護(hù)理活動(dòng)將每一項(xiàng)按其所用時(shí)間占護(hù)士一天工作時(shí)間的百分比賦予相應(yīng)的的綜合點(diǎn)數(shù)。

三，國(guó)內(nèi)有兩種護(hù)理工作量評(píng)價(jià)工量的方法和護(hù)理工作量負(fù)荷權(quán)重法

1，護(hù)理工作量和工時(shí)計(jì)算法

護(hù)理工作量和工時(shí)計(jì)算法是根據(jù)工作量計(jì)算護(hù)理人員編制。平均護(hù)理時(shí)數(shù)為依據(jù)計(jì)算護(hù)理工作量。一級(jí)護(hù)理每口需要直接護(hù)理時(shí)數(shù)為45h；二級(jí)護(hù)理每口需要直接護(hù)理時(shí)數(shù)為25h；三級(jí)護(hù)理每口需要直接護(hù)理時(shí)數(shù)為0.5h；間接護(hù)理每位病人約需20min。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是計(jì)算簡(jiǎn)便，省時(shí)省力。但是可信度差，因?yàn)槟壳拔覈?guó)的護(hù)理級(jí)別是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的，與臨床護(hù)士所實(shí)施的護(hù)理措施無(wú)直接關(guān)系，其所編制的人數(shù)與醫(yī)院實(shí)際情況有較大差距。

2，護(hù)理工作量負(fù)荷權(quán)重法

許燕等在醫(yī)院信息系統(tǒng)（（HIS）數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)用數(shù)據(jù)庫(kù)表從數(shù)據(jù)庫(kù)中挑出與護(hù)理工作相關(guān)的記錄，將其中50項(xiàng)進(jìn)行加權(quán)評(píng)定。加權(quán)后護(hù)理工作量稱為護(hù)理工作當(dāng)量。

總之應(yīng)用NAS評(píng)定ICU工作量來分析理論配備的護(hù)患比例和病房護(hù)士編制人數(shù)，APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者危重程度具有很好的精準(zhǔn)度，對(duì)臨床實(shí)踐有現(xiàn)實(shí)的參考價(jià)值，且NAS指標(biāo)少APACHEII評(píng)分資料方便采集，NAS評(píng)估方便更適合國(guó)內(nèi)使用。

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