王鐵成

【摘要】本文主要分析創(chuàng)傷后腦積水（PTH）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一旦當(dāng)TBI患者經(jīng)過評(píng)估存在PTH高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在保證規(guī)范的治療方案的前提下，應(yīng)盡量采用一些可能可以降低其PTH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的措施，如盡早的進(jìn)行顱骨修補(bǔ)以及在創(chuàng)傷后治療過程中待病情允許后予腰大池置管緩慢定量引流等，盡可能的降低創(chuàng)傷后各項(xiàng)原發(fā)或繼發(fā)因素對(duì)正常CSF動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的不利影響。

【關(guān)鍵詞】PTH；TBI；SAH；IVH

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0173-02

影響PTH發(fā)生的危險(xiǎn)因素的研究開展至今，仍未就其結(jié)論達(dá)成一致。首先，腦室內(nèi)出血（IVH）被認(rèn)為可能會(huì)影響腦室內(nèi)的腦脊液（CSF）循環(huán)通路，而蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）則是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化的主要原因之一，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者是PTH發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。其次，原發(fā)顱腦損傷，雖然TBI后原發(fā)顱腦損傷的嚴(yán)重程度與并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，多項(xiàng)研究報(bào)道稱顱腦創(chuàng)傷TBI后傷情重、傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分較低的患者其PTH的發(fā)生率較高。再次，去骨瓣減壓治療和術(shù)后SDH，去骨瓣減壓術(shù)（DC）與PTH發(fā)生相關(guān)，硬腦膜下積液（SDH）可能是一項(xiàng)與PTH發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。最后，顱內(nèi)感染可使蛛網(wǎng)膜下腔粘連加重，多次手術(shù)產(chǎn)生的組織碎片也會(huì)對(duì)CSF循環(huán)的通暢性產(chǎn)生影響。

鑒于影響PTH發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，本研究旨在于某醫(yī)院神經(jīng)外科TBI病例基礎(chǔ)上進(jìn)行影響PTH發(fā)生危險(xiǎn)因素的回顧性病例對(duì)照研究，以期獲得相關(guān)的研究經(jīng)驗(yàn)，為早期評(píng)估TBI后PTH的高危人群提供一定的依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)TBI及PTH的臨床診治。

一，性別、年齡與PTH

本研究入選男性共125例，女性58例。男性患者中有27例（27.55%）發(fā)生PTH，女性患者中有7例（15.07%）發(fā)生PTH。在以往的文獻(xiàn)中，我們并未發(fā)現(xiàn)有學(xué)者曾報(bào)道過性別與TBI患者發(fā)生PTH相關(guān)的結(jié)論。我們通過對(duì)本研究病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為，TBI患者性別的差異，并不會(huì)對(duì)其在TBI后PTH的發(fā)生產(chǎn)生有明確意義的影響。

年齡差異對(duì)TBI患者發(fā)生PTH的影響至今仍無明確的結(jié)論。以往的研究的結(jié)論也各有不同。我們對(duì)入選病例分為三組進(jìn)行分析。結(jié)果并未得出各個(gè)不同的年齡段之間PTH發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮到目前仍缺乏多中心、大樣本量臨床研究提供的較高等級(jí)的臨床證據(jù)，因此不能武斷的認(rèn)為TBI患者的年齡與PTH的發(fā)生無關(guān)。

二，TBI患者的原發(fā)傷情指標(biāo)與PTH

致傷因素、入院時(shí)GCS評(píng)分、腦損傷嚴(yán)重程度以及中線偏移程度等反應(yīng)TBI后原發(fā)傷情的因素對(duì)患者預(yù)后有著重要的影響。有學(xué)者認(rèn)為，這些因素也與PTH的發(fā)生相關(guān)。在我們的研究中，患者的入院時(shí)GCS評(píng)分、腦損傷嚴(yán)重程度以及中線偏移程度等因素雖然在單因素分析時(shí)得到了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，但經(jīng)logistic回歸模型分析，未發(fā)現(xiàn)其與PTH發(fā)生的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與我們類似的結(jié)論也有研究者曾報(bào)道。鑒于以上研究（包括本研究）均為回顧性病例對(duì)照研究，并不能提供較高等級(jí)的臨床證據(jù)，關(guān)于這方面的分歧，需要RCT或前瞻性隊(duì)列研究來提供更加有說服力的結(jié)論。

三，IVH、SAH與PTH

IVH后形成的凝血塊可能會(huì)堵塞腦室內(nèi)CSF循環(huán)通路，進(jìn)而引起CSF在腦室內(nèi)聚集而發(fā)生急性PTH，因此一直被認(rèn)為與PTH發(fā)生密切相關(guān)。本研究共有5例患者CT影像學(xué)表現(xiàn)提示發(fā)生IVH，其中2例（40.00%）發(fā)生PTH。然而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IVH與PTH的發(fā)生并無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。我們認(rèn)為可能因素有以下幾點(diǎn)。首先，本研究樣本量偏小，這本身就會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析的可靠性；其次，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)TBI患者腦室積血較多、出現(xiàn)腦室鑄型時(shí)，即常規(guī)給予持續(xù)腦室外引流廓清血性CSF，并待病情許可后予尿激酶生理鹽水稀釋液腦室內(nèi)沖洗溶解血凝塊，這可能會(huì)一定程度上降低腦室內(nèi)凝血塊對(duì)CSF循環(huán)產(chǎn)生的不利影響；第三，本研究中有2例影像學(xué)提示IVH而未發(fā)生PTH的患者，其傷情均相對(duì)較輕，腦室內(nèi)積血量較小、未發(fā)生腦室鑄型，因此，因陽性病例數(shù)太少而未能對(duì)IVH進(jìn)行再分組研究可能也是本研究在分析IVH與PTH發(fā)生相關(guān)性時(shí)的不足。SAH已被多項(xiàng)研究證實(shí)為PTH的危險(xiǎn)因素。本研究中有32.10%的SAH陽性患者發(fā)生PTH，而SAH陰性組患者中PTH的發(fā)生率僅為7.84%，其差異經(jīng)logistic回歸分析檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002?0.05）。根據(jù)回歸分析計(jì)算，SAH陽性患者發(fā)生PTH的風(fēng)險(xiǎn)是SAH陰性患者的6.169倍。

四，凸面SDH、大腦半球間SDH與PTH

凸面SDH及大腦半球間SDH，即腦外積水，是廣義腦積水的另一種類型。有多位學(xué)者在其研究中認(rèn)為SDH與PTH的發(fā)生相關(guān)。Kane等研究認(rèn)為，大腦半球間SDH可作為預(yù)測(cè)PTH的重要因素，且具有高度敏感性和特異性。本研究通過單因素及多因素綜合分析后得出，凸面SDH與PTH發(fā)生的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而大腦半球間SDH的確對(duì)PTH發(fā)生有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，這類患者發(fā)生PTH的幾率為病程中未發(fā)現(xiàn)大腦半球間SDH患者的31.743倍。本研究中發(fā)生大腦半球間SDH的7名患者中，最終發(fā)生PTH的有6名，且這6名患者均接受了單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓治療，另一名未發(fā)生PTH的患者則接受的保守治療。大腦半球間SDH與PTH發(fā)生相關(guān)可能與以下方面相關(guān)：TBI患者因創(chuàng)傷后高顱內(nèi)壓接受DC治療，導(dǎo)致反復(fù)的腦組織移位，使大腦半球間隙擴(kuò)大，在這個(gè)過程中可能因腦組織移位產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫或炎癥性的蛛網(wǎng)膜下腔堵塞開始影響CSF循環(huán)通路；CSF積聚于擴(kuò)大的大腦半球間間隙進(jìn)一步影響CSF循環(huán)；DC后因顱骨缺損對(duì)CSF壓力依賴性的重吸收過程產(chǎn)生的不利影響，CSF回流減弱，而后開始出現(xiàn)腦室擴(kuò)大，進(jìn)而PTH發(fā)生。因此，有學(xué)者提出，DC后顱骨缺損、SDH和PTH可能是一個(gè)連續(xù)的生理病理變化過程，這一觀點(diǎn)也值得這是否是PTH發(fā)生的機(jī)制之一也需要更多相關(guān)的研究來闡明。

此外，是否接受開顱手術(shù)治療、顱骨缺損與PTH。多因素回歸分析結(jié)果顯示，開顱手術(shù)與TBI患者發(fā)生PTH并無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性；但是開顱手術(shù)后因去骨瓣減壓治療而遺留顱骨缺損是PTH發(fā)生重要危險(xiǎn)因素（P=0.000?0.05），且無顱骨缺損組、單側(cè)顱骨缺損組以及雙側(cè)顱骨缺損組發(fā)生PTH的風(fēng)險(xiǎn)遞增（Spearman相關(guān)性系數(shù)=0.603，P=0.000?0.05）。去骨瓣減壓治療后遺留顱骨缺損，是PTH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。單側(cè)顱骨缺損患者骨瓣下界過于靠近中顱底（骨瓣下界距顴弓水平距離≤10mm），也與患者發(fā)生PTH相關(guān)