康錦熙　趙妍

摘要：太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)模式是江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的創(chuàng)新工作經(jīng)驗(yàn)。本文在對(duì)“太倉(cāng)模式”基本情況介紹的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對(duì)太倉(cāng)大病保險(xiǎn)籌資情況可持續(xù)性進(jìn)行分析。要解決大病保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)性問(wèn)題，要從籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資渠道、統(tǒng)籌層次等多方面進(jìn)行完善。

關(guān)鍵詞：籌資；大病保險(xiǎn)；可持續(xù)性

一、太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及籌資情況

（一）太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

太倉(cāng)大病保險(xiǎn)是太倉(cāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，對(duì)發(fā)生的大額住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行再次補(bǔ)償?shù)难a(bǔ)充保險(xiǎn)。

太倉(cāng)市確定了大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)保“?；尽V覆蓋”基礎(chǔ)上，通過(guò)“保負(fù)擔(dān)、濟(jì)重病”進(jìn)一步提升保障層次，為單次住院自負(fù)（政策內(nèi)自付、政策外自費(fèi)）1萬(wàn)元以上或單次住院自負(fù)不滿1萬(wàn)元而年度累計(jì)超過(guò)了1萬(wàn)元的參保群眾，按照53%-82%分級(jí)累進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，上不封頂。

（二）太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)是如何籌資的

太倉(cāng)市目前根據(jù)預(yù)測(cè)的每年大病保險(xiǎn)基金盤(pán)子總量，分配到職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員人頭，預(yù)定人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，以職工醫(yī)保每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)?；鹬刑崛〈蟛”ｋU(xiǎn)基金。醫(yī)保基金不足時(shí)，由財(cái)政承擔(dān)?；I資標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)“大病保險(xiǎn)”待遇水平的調(diào)整，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。從基金結(jié)余中劃撥的籌資政策，由于其前提條件是基金必須有結(jié)余，對(duì)于結(jié)余不足或者無(wú)結(jié)余的地區(qū)無(wú)法適用，對(duì)目前有結(jié)余今后結(jié)余基金不夠充足的地區(qū)也無(wú)法適用。也就是說(shuō)，從該點(diǎn)來(lái)看，太倉(cāng)的籌資模式并不具有推廣與可持續(xù)性。

二、太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)目前資金收支運(yùn)行情況

從表1來(lái)看，目前來(lái)看太倉(cāng)市大病醫(yī)保資金尚有一定的結(jié)余，基本能滿足大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的需求，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)提供了一定的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)，這個(gè)和太倉(cāng)在之前做了大量的數(shù)據(jù)測(cè)算與研究是分不開(kāi)的。但近幾年來(lái)，太倉(cāng)市大病醫(yī)保卻呈現(xiàn)出籌資與支付額度逐年遞增且結(jié)余額度一直逐年遞減的趨勢(shì)，結(jié)余的逐年遞減意味著保險(xiǎn)公司的盈利逐年減少。商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是要追求利潤(rùn)的，如果經(jīng)辦大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期處于盈利較少甚至出現(xiàn)收不抵支或不盈利狀態(tài)，這勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重影響保險(xiǎn)公司經(jīng)辦此業(yè)務(wù)的積極性，從而導(dǎo)致其難有持續(xù)跟進(jìn)的動(dòng)力，制度的可持續(xù)性也必然會(huì)因此而失去保障。

三、太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)籌資模式是否可持續(xù)

（一）從籌資來(lái)源上看

太倉(cāng)現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)基金全部來(lái)源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余。目前，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)提供了較好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。雖然大病保險(xiǎn)的籌資額很小，僅占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的3%-4%左右，但對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財(cái)務(wù)狀況而言也具有較大的影響，或者說(shuō)，大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性將嚴(yán)重依賴基本醫(yī)保制度的財(cái)務(wù)可持續(xù)狀況，可持續(xù)性發(fā)展不容樂(lè)觀。

而且從長(zhǎng)期看，由于潛在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率和財(cái)政收入增速的放緩，以及人口老齡化趨勢(shì)的加快和醫(yī)療支出的上升，基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余很可能會(huì)在未來(lái)某個(gè)階段開(kāi)始有所減少甚至轉(zhuǎn)為赤字。即使在同一個(gè)地區(qū)，在不同時(shí)間段，其基本醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)狀況也是存在差異性的，這就為大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性帶來(lái)不確定性。換言之，太倉(cāng)大病保險(xiǎn)模式的籌資問(wèn)題尚未制度化，亟需政策依據(jù)予以支持，為實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，大病保險(xiǎn)需要在一開(kāi)始就建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的籌資機(jī)制。

（二）從統(tǒng)籌層次上看

太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)資金目前以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次存在著一系列弊端。一是降低了大數(shù)法則的風(fēng)險(xiǎn)分散效應(yīng)。大病保險(xiǎn)的本質(zhì)是為了分散風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的收入再分配，統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力也越強(qiáng)；反之，統(tǒng)籌層次越低，基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力也越弱。二是降低了保險(xiǎn)資金的使用效率。較低的統(tǒng)籌層次不利于醫(yī)?；鹪诓煌貐^(qū)之間調(diào)劑使用，特別是在大病保險(xiǎn)通過(guò)結(jié)余資金籌資的情況下，隨著醫(yī)保基金不平衡問(wèn)題日益凸顯，大病保險(xiǎn)籌資也將面臨一定困難。三是影響了制度的公平性，不同縣市之間，受政策設(shè)定影響，待遇標(biāo)準(zhǔn)有很多差異，將造成參保人員的攀比與心理不平衡。

從上述分析來(lái)看，太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)的籌資模式并不具有可持續(xù)性。

四、如何保持太倉(cāng)市籌資可持續(xù)性發(fā)展

筆者認(rèn)為，為了促進(jìn)籌資機(jī)制可持續(xù)發(fā)展，在籌資機(jī)制建設(shè)上，應(yīng)著眼于長(zhǎng)效，采取以下幾個(gè)方面的措施：

（1） 合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)

這是保障大病保險(xiǎn)資金來(lái)源的一項(xiàng)重要措施。從大病保險(xiǎn)制度實(shí)施之日起，就要根據(jù)其保障責(zé)任，科學(xué)合理地確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保大病保險(xiǎn)有一個(gè)正常、穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來(lái)源。根據(jù)目前各地的實(shí)踐，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)可以確定為不超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資額的5%左右，而太倉(cāng)目前為3%-4%左右，符合可持續(xù)發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)。

（2）合理確定大病保險(xiǎn)資金的籌資渠道

《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，也就是說(shuō)大病保險(xiǎn)并不隸屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因此大病保險(xiǎn)基金應(yīng)該單獨(dú)籌資，不應(yīng)該繼續(xù)從基本醫(yī)保基金中劃分，以減少其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴性并增加大病保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)發(fā)展性。大病保險(xiǎn)籌資可以從目前的醫(yī)保基金劃分逐步演變到由政府、企業(yè)、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)的原則，其中政府為主，企業(yè)個(gè)人為輔。例如可以增加政府財(cái)政補(bǔ)貼、提高個(gè)人繳費(fèi)或者鼓勵(lì)慈善捐助，尤其要積極探索個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制。可以在籌取基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，告知繳費(fèi)者所繳費(fèi)用不僅包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)還包括大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，即基本保費(fèi)加補(bǔ)充保費(fèi)。這在一定程度上還能增進(jìn)群眾對(duì)大病保險(xiǎn)的了解，也在一定程度上避免了亂用藥行為，節(jié)省資金的運(yùn)用。當(dāng)然，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶有結(jié)余的個(gè)人可以用其余額支付大病保險(xiǎn)費(fèi)。

（3）逐漸提高資金統(tǒng)籌層次

太倉(cāng)市目前采取市級(jí)統(tǒng)籌的方式，已經(jīng)先達(dá)到了小范圍統(tǒng)一，應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上穩(wěn)妥推進(jìn)，適時(shí)實(shí)現(xiàn)全省的統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，以便擴(kuò)大保險(xiǎn)對(duì)象來(lái)源，分散區(qū)域性疾病，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力和實(shí)現(xiàn)全省的政策公平。（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）

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