姜之炎　　馬晶　　姜永紅　　薛征　　趙鋆　　徐彬彬　　陳偉斌　　吳敏

摘要：目的 分析小兒汗病中醫(yī)證候特點(diǎn)，探討疾病與主次癥的關(guān)聯(lián)性。方法 采用多中心流行病學(xué)調(diào)查方式，對(duì)400例小兒汗病的5個(gè)辨證分型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討汗病的中醫(yī)證候特點(diǎn)。結(jié)果 400例患兒中，肺衛(wèi)不固型129例（32.25%）、營(yíng)衛(wèi)不和型50例（12.50%）、氣陰兩虛型84例（21.00%）、濕熱迫蒸型57例（14.25%）、氣陽不足型80例（20.00%）。肺衛(wèi)不固型、營(yíng)衛(wèi)不和型、濕熱迫蒸型、氣陽不足型主癥均見自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主。各型次癥在傳統(tǒng)辨證與聚類分析上基本一致。結(jié)論 汗病自汗、盜汗各有陰陽之證，亦可有陽虛盜汗、陰虛自汗。小兒汗病中醫(yī)分型具有各自的證候特點(diǎn)，為臨床診治提供了依據(jù)。

關(guān)鍵詞：小兒汗?。恢嗅t(yī)證候；聚類分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.007

中圖分類號(hào)：R272.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）07-0021-04

汗病是小兒在安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚則大汗淋漓的一種病證，為小兒常見病之一。關(guān)于汗的生成排泄，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等著作中已有詳細(xì)論述，陰陽失衡、營(yíng)衛(wèi)虛弱是導(dǎo)致小兒汗病的根本原因，亦認(rèn)為先天稟賦、季節(jié)、飲食等原因?qū)Τ龊褂幸欢ǖ挠绊?。在治療方面，西醫(yī)目前治療尚缺乏特效藥物，而中醫(yī)辨證論治可獲得滿意療效。本研究就多中心收集的400例小兒汗病，對(duì)其中醫(yī)證候做特征分析，探討疾病與主次癥的關(guān)聯(lián)性，旨在發(fā)現(xiàn)各證型的特點(diǎn)，通過研究論證自汗、盜汗不拘泥于“陽虛自汗、陰虛盜汗”一說，為臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例來源

病例來源于2013年5月-2014年3月的上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，5家單位共收集400例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疾病診斷 參照小兒汗病的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①不因外界環(huán)境影響，在頭面、頸胸，或四肢全身出汗者。②晝?nèi)蘸钩鲣阡冢瑒?dòng)則尤甚者為自汗；睡眠中汗出津津，醒后汗止者為盜汗。

1.2.2 證候診斷 參照國家中醫(yī)藥管理局?jǐn)M定的《24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]小兒汗病臨床常見證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肺衛(wèi)不固證：以自汗為主，或伴盜汗，以頭頸、胸背部汗出明顯，動(dòng)則尤甚，平時(shí)易患感冒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。②營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證：自汗或盜汗，遍身汗出而不溫，畏寒怕風(fēng)，不發(fā)熱，或時(shí)有低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。③氣陰兩虛證：以盜汗為主，也常伴自汗，汗出較多，心煩少寐，手足心熱，口渴唇干，舌質(zhì)紅，苔少或見花剝苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。④濕熱迫蒸證：汗出以額和心胸為甚，見膚熱，汗?jié)n色黃，口臭，口渴不欲飲，小便色黃，色質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。⑤氣陽不足證：自汗或盜汗，面?肢冷，神疲乏力，小便清長(zhǎng)，或伴遺尿，口淡不渴，舌淡白，脈軟。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合小兒汗病疾病、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡2～13歲。③監(jiān)護(hù)人知情同意，能夠配合調(diào)查提問、用藥。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有結(jié)核感染、風(fēng)濕熱、甲狀腺功能亢進(jìn)或傳染病疾病者。②因炎熱、衣被過暖、進(jìn)食、恐懼驚嚇、運(yùn)動(dòng)等生理性多汗者。③合并嚴(yán)重心血管、肝腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

資料不全，影響統(tǒng)計(jì)計(jì)分者。

2 研究方法

采用臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，根據(jù)德爾菲法通過專家咨詢制定《小兒汗病多中心中醫(yī)證候分析調(diào)查表》，入選的患兒根據(jù)小兒汗病的主癥（自汗、盜汗）、次癥逐項(xiàng)填寫，以備進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。調(diào)查表格必須由1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師及2名主治以上級(jí)別醫(yī)師共同填寫，并根據(jù)《24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[1]中“小兒汗病”疾病、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型；最后對(duì)小兒汗病的辨證分型和癥候進(jìn)行頻數(shù)分析及聚類分析。

全部調(diào)查病例資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行逐項(xiàng)檢查、對(duì)照數(shù)據(jù)完全一致后進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。一般數(shù)據(jù)用頻數(shù)法、聚類分析法，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 小兒汗病證型分布

400例小兒汗病病例中，肺衛(wèi)不固型129例（32.25%），營(yíng)衛(wèi)不和型50例（12.50%），氣陰兩虛型84例（21.00%），濕熱迫蒸型57例（14.25%），氣陽不足型80例（20.00%）。

3.2 汗病主癥在各證型中的分布

肺衛(wèi)不固型、營(yíng)衛(wèi)不和型、濕熱迫蒸型、氣陽不足型主證均見自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，見表1。

表1 汗病主癥在400例小兒汗病各證型中的分布（例）

主癥 臨床表現(xiàn) 肺衛(wèi)

不固 營(yíng)衛(wèi)

失和 氣陰

兩虛 濕熱

迫蒸 氣陽

不足

自汗 稍活動(dòng)局部汗出 85 26 1 33 48

安靜狀態(tài)局部汗出 15 10 5 10 14

安靜狀態(tài)全身汗出 3 3 1 5 3

無汗出 10 12 15 6 13

盜汗 汗出濕衣、無需更衣 59 17 33 18 25

汗出濕衣、更衣1次 30 25 37 21 27

汗出需每晚更衣2次以上 6 5 5 8 6

無汗出 16 6 3 6 13

注：χ2=48.296；對(duì)稱分析：φ=0.364，CC=0.342，P<0.01

3.3 汗病次癥在各證型中的分布

肺衛(wèi)不固型主要次癥頻次依次為：舌淡苔白、脈細(xì)、食欲減少、面色少華、舌邊齒痕、小便清長(zhǎng)、少氣懶言、大便溏薄、手足不溫。營(yíng)衛(wèi)不和型主要次癥頻次依次為：手足心潮熱、面色萎黃、舌淡紅、脈遲、精神萎靡。氣陰兩虛型主要次癥頻次依次為：舌紅、手足心潮熱、口干、小便黃赤、脈細(xì)、面色潮紅、大便干結(jié)、苔剝、脈數(shù)、煩躁不安。濕熱迫蒸型主要次癥頻次依次為：舌紅、苔黃、脈有力、小便黃赤、大便干結(jié)、口干、急怒、食欲旺盛、手足心潮熱。氣陽不足型主要次證頻次依次為：舌淡、苔白、食欲減少、面色蒼白、大便溏薄、手足冰涼、手足不溫、小便清長(zhǎng)、遺尿、脈軟。詳見表2～表4。

表2 汗病常見癥候在400例小兒汗病各證型中的分布[例（%）]

常見癥候 肺衛(wèi)不固 營(yíng)衛(wèi)不和 氣陰兩虛 濕熱迫蒸 氣陽不足

自汗 103（25.8） 39（ 9.8） 7（ 1.8） 48（12.0） 65（16.3）

盜汗 95（23.8） 47（11.8） 75（18.8） 47（11.8） 58（14.5）

少氣懶言 111（27.9） 94（23.7） 18（ 4.5） 37（ 9.1） 387（96.8）

煩躁不安 42（10.6） 42（10.5） 98（24.6） 73（18.2） 19（ 4.7）

精神萎靡 23（ 5.8） 105（26.3） 31（ 7.7） 0 32（ 8.1）

急怒 27（ 6.7） 42（10.5） 86（21.5） 154（38.5） 13（ 3.3）

嗜睡 12（ 2.8） 0 12（ 3.0） 0 0

狂躁 0 0 12（ 3.0） 0 0

面色潮紅 19（ 4.8） 29（ 7.3） 154（38.5） 91（22.8） 6（ 1.5）

面色少華 192（48.1） 32（ 8.0） 86（21.5） 109（27.3） 71（17.8）

面色萎黃 15（ 3.8） 168（42.0） 37（ 9.3） 36（ 9.0） 71（17.8）

面色蒼白 4（ 1.0） 10（ 2.5） 0 9（ 2.3） 187（46.8）

食欲減少 196（49.0） 74（18.5） 142（35.5） 127（31.8） 219（54.8）

食欲旺盛 42（10.6） 84（21.0） 123（30.8） 136（34.0） 52（13.0）

口干 96（24.0） 63（15.8） 185（46.3） 164（41.0） 135（33.8）

大便溏薄 111（27.9） 63（15.8） 31（ 7.8） 54（13.5） 174（43.5）

大便干結(jié) 73（18.3） 74（18.5） 154（38.5） 209（52.3） 97（24.3）

小便清長(zhǎng) 119（29.8） 105（26.3） 62（15.5） 27（ 6.8） 142（35.5）

小便黃赤 58（14.4） 105（26.3） 166（41.5） 218（54.5） 19（ 4.8）

小便淋漓 4（ 1.0） 0 0 9（ 2.3） 0

遺尿 15（ 3.8） 0 18（ 4.5） 18（ 4.5） 110（27.5）

手足心潮熱 57（14.4） 190（47.5） 252（63.0） 127（31.8） 13（ 3.3）

手足不溫 111（27.9） 125（31.3） 12（3.0） 27（ 6.8） 148（37.0）

手足冰涼 4（1.0） 10（ 2.5） 6（1.5） 18（ 4.5） 174（43.5）

表3 舌象在400例小兒汗病各證型中的分布[例（%）]

舌象 肺衛(wèi)不固 營(yíng)衛(wèi)不和 氣陰兩虛 濕熱迫蒸 氣陽不足

舌淡 276（69.2） 105（26.3） 49（12.3） 36（ 9.0） 290（72.5）

舌白 7（ 1.9） 10（ 2.5） 0 0 32（ 8.0）

舌紅 50（12.5） 63（15.8） 338（84.5） 346（86.4） 13（ 3.2）

舌淡紅 11（ 2.8） 168（42.1） 6（ 1.5） 0 19（ 4.8）

舌淡白 42（10.5） 52（13.2） 0 0 45（11.3）

齒痕 188（47.1） 10（ 2.5） 73（18.5） 10（ 2.5） 64（16.1）

苔白 276（69.2） 126（31.5） 111（27.7） 54（13.6） 264（66.1）

苔黃 7（ 1.9） 21（ 5.3） 68（16.9） 272（68.2） 0

苔剝 50（12.5） 31（ 7.9） 139（35.4） 18（ 4.5） 7（ 1.7）

苔少 11（ 2.8） 63（15.8） 30（ 7.7） 18（ 4.5） 0

苔薄白 42（10.5） 126（31.5） 18（ 4.6） 18（ 4.5） 64（16.1）

表4 脈象在400例小兒汗病各證型中的分布[例（%）]

脈象 肺衛(wèi)不固 營(yíng)衛(wèi)不和 氣陰兩虛 濕熱迫蒸 氣陽不足

脈有力 100（25.0） 73（18.4） 80（20.0） 236（59.1） 6（ 1.5）

脈無力 34（ 8.7） 10（ 2.5） 18（ 4.6） 0 39（ 9.7）

脈遲 0 126（31.6） 0 0 0

脈數(shù) 31（ 7.7） 85（21.1） 135（33.8） 39（ 9.7） 0

脈細(xì) 200（50.0） 41（10.5） 166（41.5） 27（ 6.8） 96（24.2）

脈滑 35（ 8.7） 63（15.8） 0 100（25.0） 0

脈軟 0 0 0 0 110（27.5）

3.4 次癥與辨證分型關(guān)系的聚類分析

本研究初始共獲得小兒汗病次癥23個(gè)，舌苔、脈象18個(gè)，由于變量過多增加了分析的難度，故剔除出現(xiàn)頻率<10%的變量，將符合要求的變量進(jìn)行聚類分析，運(yùn)用Ward法（最小方差法），結(jié)合小兒汗病臨床證候頻數(shù)分析。結(jié)果聚為5種證型。①肺衛(wèi)不固型：少氣懶言、面色少華、食欲減少、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、舌淡、苔白、脈細(xì)、舌邊齒痕。②營(yíng)衛(wèi)不和型：精神萎靡、面色萎黃、舌淡紅（白）、苔薄白、苔少、脈遲。③氣陰兩虛型：煩躁不安、面色潮紅、口干、手足心潮熱、苔剝、脈數(shù)。④濕熱迫蒸型：大便干結(jié)、小便黃赤、手足心潮熱、食欲旺盛、舌紅、脈有力、脈滑。⑤氣陽不足型：面色蒼白、遺尿、手足冰涼、脈軟。聚類分析樹狀圖見圖1。

圖1 400例小兒汗病次癥要素聚類分析樹狀圖

4 討論

小兒為稚陰稚陽之體，其個(gè)體差異及生活起居不同造成汗病證型各不相同，國外近來報(bào)道采用手術(shù)治療，但降低了患者生活滿意度，說明其存在局限性[2-3]；國內(nèi)辨治亦存在差異，形成了百花齊放、百家爭(zhēng)鳴的現(xiàn)象[4-10]。因此，規(guī)范小兒汗病的中醫(yī)臨床證型迫在眉睫，主癥、次癥之間的量化判定有待進(jìn)一步統(tǒng)一。

《景岳全書·汗證》認(rèn)為：“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也?！薄吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]及《證治準(zhǔn)繩·雜病·盜汗》中亦有陰虛自汗、陽虛盜汗的論斷，均提示小兒汗病的辨證診治有待跳出既往的慣性思維。本研究在400例小兒汗病患者中發(fā)現(xiàn)，自汗、盜汗辨證不應(yīng)拘泥于陰陽。除盜汗與氣陰兩虛一型相關(guān)性較強(qiáng)外，自汗、盜汗均在肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)不和、濕熱迫蒸、氣陽不足各型汗病中出現(xiàn)。通過計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，客觀評(píng)價(jià)了小兒汗病中醫(yī)證候分型特點(diǎn)，肺衛(wèi)不固型、營(yíng)衛(wèi)不和型、濕熱迫蒸型、氣陽不足型4型主癥均見自汗、盜汗，氣陰兩虛型患兒主癥以盜汗為主，且各型次癥在傳統(tǒng)辨證與聚類分析結(jié)果基本一致，在臨床診治中有一定的探討意義。但由于觀察時(shí)間限制、數(shù)據(jù)收集有限，目前尚只對(duì)上海地區(qū)的小兒汗病病例進(jìn)行了研究，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、拓寬觀察區(qū)域，進(jìn)一步規(guī)范證候循證研究。

中醫(yī)證候是指疾病發(fā)生和演變過程中某階段，以及患者個(gè)體當(dāng)時(shí)所處特定內(nèi)、外環(huán)境本質(zhì)的反映，它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢(shì)等病機(jī)內(nèi)容。其巨大的信息量造成了中醫(yī)證候信息數(shù)據(jù)挖掘的難度。系統(tǒng)聚類（hierarchical clustering analysis）屬于聚類分析的一種，可以對(duì)指標(biāo)進(jìn)行分類，在小兒汗病證候研究中，由于變量間普遍存在多重共線性關(guān)系，系統(tǒng)聚類可以把證候變量按相似程度大小進(jìn)行歸類，從而達(dá)到降維的目的，消除共線性對(duì)回歸分析結(jié)果的影響，增加研究的可信度。本研究運(yùn)用Ward法（最小方差法）為最終計(jì)算方法，組間距離較大、組內(nèi)距離較小，更好地顯示了各型證候的特征性，屬于理想的樣品聚類方法。本研究的中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果基本與傳統(tǒng)辨證的證候相符合，為規(guī)范證型特點(diǎn)及臨床診治提供了依據(jù)。

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（收稿日期：2014-09-24；編輯：陳靜）