祁興華 虞舜

摘要：中醫(yī)臨床診療指南不僅是指導醫(yī)療工作的規(guī)范，而且是醫(yī)務管理、醫(yī)療保險等的工作依據。研制中醫(yī)臨床診療指南，對促進中醫(yī)藥標準化、現代化和國際化的發(fā)展有深刻意義。目前，國內外中醫(yī)臨床診療指南的研制工作剛剛起步，基于前期指南研制的成功實踐，在指南研制過程中采用信息技術，對于推動指南的編制、修訂及應用推廣有現實需求。本文就此探討信息技術在中醫(yī)臨床診療指南研制中的作用。

關鍵詞：中醫(yī)臨床診療指南；信息技術；信息系統(tǒng)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.003

中圖分類號：R2-05 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0007-04

目前，信息技術已成為現代社會發(fā)展的新的智能化生產力，并廣泛應用到社會各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進的科學技術、社會生產力和發(fā)展理念。信息技術的顯著優(yōu)勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持數據的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓、發(fā)布和應用等過程都可以借助信息技術的支持。信息技術可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。

1 信息技術在指南編制中的應用

1.1 在文獻檢索中的應用

隨著信息技術的發(fā)展、文獻數據庫的完善和檢索平臺的建設，以及現代中醫(yī)臨床診療研究不斷開展，文獻數量的急劇增多，計算機檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見病診療指南》在文獻檢索階段

目前，信息技術已成為現代社會發(fā)展的新的智能化生產力，并廣泛應用到社會各行各業(yè)的發(fā)展中，為各行各業(yè)提供了先進的科學技術、社會生產力和發(fā)展理念。信息技術的顯著優(yōu)勢在于可以實時收集信息、交流信息、共享信息，支持數據的深度挖掘和利用，而中醫(yī)臨床診療指南的制訂、人員培訓、發(fā)布和應用等過程都可以借助信息技術的支持。信息技術可以在中醫(yī)臨床診療指南的研制中發(fā)揮重要作用。

1 信息技術在指南編制中的應用

1.1 在文獻檢索中的應用

隨著信息技術的發(fā)展、文獻數據庫的完善和檢索平臺的建設，以及現代中醫(yī)臨床診療研究不斷開展，文獻數量的急劇增多，計算機檢索日益發(fā)揮出巨大作用。如《中醫(yī)兒科常見病診療指南》在文獻檢索階段

量評價甄選了高質量的文獻作為指南證據，為制訂中醫(yī)臨床診療指南提供了歷史和現實依據，總結了研究涉及內容的古今理論及臨床和實驗研究成果，也為專家問卷調查奠定了基礎。

現有的中醫(yī)文獻數據庫大多是針對文獻外部特征信息建立的，通過關鍵詞、關鍵詞串或主題詞進行全文檢索，用戶很難表達其真正的檢索意圖；檢索結果中包含了大量無關信息，很多與關鍵詞同義的信息卻未能檢出，用戶很難提取有價值的信息。其次，大量同領域或相關領域的數據庫往往使用不同的標識制度，以及不兼容的術語和不同的數據格式。目前中醫(yī)藥信息主要以自然描述為主，缺乏知識層次的科學表達，沒有統(tǒng)一的術語定義，給數據集成和共享造成一定的困難，導致中醫(yī)臨床研究人員很難從檢索到的文獻中掌握所查主題內容的整體發(fā)展狀況，難以發(fā)揮文獻檢索的實際作用。有研究者通過部分中醫(yī)臨床文獻內容的語義分析和本體建設，利用信息化數字技術，研究設計了基于中醫(yī)文獻信息本體的智能檢索模型，實現了基本檢索、分類檢索、導航檢索、高級檢索、檢索詞高級檢索、自然語句檢索、專業(yè)答疑等功能，還提供高相關性文獻檢索、檢索結果相關性排序及計量統(tǒng)計服務，提高了中醫(yī)文獻的查全率、查準率，更好地發(fā)揮了中醫(yī)藥信息檢索服務的功能[2]。

1.2 在專家共識法中的應用

Delphi法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過反復多次的信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨于一致，最后根據專家的綜合意見，對評價對象作出評價的一種定量與定性相結合的預測、評價方法。傳統(tǒng)的Delphi法專家調查問卷多采用郵寄，意見的反饋速度較慢，隨著計算機和網絡的普及，采取電子郵件發(fā)送問卷的形式可以提高反饋速度；同時，還可開發(fā)網絡調查問卷，在線制作問卷、瀏覽問卷、填寫問卷、提交問卷，加入統(tǒng)計處理功能方便問卷反饋結果的統(tǒng)計和分析，更能體現Delphi法匿名性、反饋性、收斂性、統(tǒng)計性的基本特征。在“小兒泄瀉中醫(yī)臨床診療指南”及“流行性腮腺炎中醫(yī)診療指南”制訂中就采用了紙質和電子問卷同時發(fā)送的方法，有效提高了問卷回饋的速度，提高了調查效率[3]。

共識會議法由各相關專家、群體、代表等以投票、排序或其他達成共識的互動方法（公開討論的形式），針對決策或研究發(fā)現進行評估，再將這些多元化的決議整合出最重要的指導建議。專家的選擇、討論進行的輪數、需要解決的問題是共識會議法的關鍵之處。在制訂中醫(yī)臨床診療指南時，應盡量選擇與指南制訂學科相關的專家學者，通過互聯(lián)網搜索和文獻數據庫的檢索，可以比較直觀地了解專家的研究方向、研究成果和主要建樹，有利于篩選出對指南所涉及病種具有充分認識和經驗并開展過相關研究的專家，方便了專家組成員的遴選，保證專家組的范圍、職稱的全面性和合理性。會議內容是基于前期文獻研究的基礎而確定的，對于研究主題的相關背景和資料的提供也需要應用到互聯(lián)網技術。會議的召開、專家發(fā)言、討論結果等信息通過網絡發(fā)布，將面向的人群延伸至整個互聯(lián)網的目標受眾，增強了會議的傳播度和影響力。采取網絡視頻會議的新形式還可以降低宣傳成本，利用更少的人力、物力和時間，實現最廣范圍的宣傳，網絡用戶還可實時互動，發(fā)表評論，有利于收集其他領域人員對于會議主題的意見，使共識會議結果的產生更為透明化、準確化。

1.3 在循證性臨床診療指南制訂中的應用

循證性臨床診療指南是在廣泛收集臨床證據的基礎上，按照循證醫(yī)學的方法開發(fā)出的一組臨床指導意見，而證據的收集評價、推薦意見的形成和分級是循證醫(yī)學最重要的部分。計算機網絡技術的迅速發(fā)展為開展循證醫(yī)學實踐，獲取循證醫(yī)學研究證據奠定了良好的基礎。

循證醫(yī)學證據的收集主要是通過文獻資源檢索實現。目前循證醫(yī)學的網絡資源主要包括：循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價數據庫、循證醫(yī)學相關的搜索引擎、循證醫(yī)學電子期刊、臨床實踐指南資源等。如循證醫(yī)學圖書館（CL）是公認的實踐循證醫(yī)學的最好臨床證據來源，主要包括Cochrane系統(tǒng)評價資料庫（CDSR）、療效評價文摘庫（DARE）、臨床試驗對照數據庫（CENTRAL）、Cochrane方法學評價庫、衛(wèi)生技術評價數據庫、英國國家衛(wèi)生服務部經濟學評價數據庫（NHSEED）共6大數據庫，已廣泛應用于臨床實踐指南的制訂和政府的衛(wèi)生決策。

中國循證醫(yī)學中心數據庫是由中國循證醫(yī)學中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫，旨在為臨床醫(yī)療、教學、科研和系統(tǒng)評價者提供科學可靠的數據，向國際Cochrane協(xié)作網提供中國的臨床醫(yī)學研究資料。截至2003年12月，該數據庫已建立19個專業(yè)數據庫，并開始向國內外提供信息服務。

SUM Search是由美國德克薩斯大學衛(wèi)生科學中心研制的整合性搜索循證醫(yī)學資源的搜索引擎，可以同時檢索Medline、美國國立臨床診療指南數據庫（NGC）、CDSR摘要、美國衛(wèi)生保健研究和質量機構（AHRQ）等多個數據庫，并且可對疾病由發(fā)病原因到預后整個過程某一環(huán)節(jié)（如疾病的診斷、治療等）進行有針對性的檢索。

EBM Online是網絡版的Evidence Based Medicine（《循證醫(yī)學》）期刊，可查到2000年以來各期雜志的相關內容，幫助臨床醫(yī)生及時快速查詢病因、診斷、治療、預后的重要進展。讀者可以按主題分類進行瀏覽，還可免費獲取全文。

對于檢索得到的臨床或實驗室研究證據評價和分級后選擇高質量的證據進行摘要匯總，形成證據表，利用計算機技術繪制證據表可以節(jié)省時間、便于統(tǒng)計和修改。推薦意見的形成需要研究資料結果、專家臨床經驗和專業(yè)意見、患者意見3方面的信息。在收集信息的過程中，信息技術可以發(fā)揮重要的作用。

2 信息技術在指南培訓、發(fā)布、獲取、推廣中的應用

2.1 在指南培訓中的應用

指南的培訓包括研制前對編制人員的培訓和研制后對指南使用人員的培訓。目前，國內的指南培訓大多是關于如何應用指南的培訓，形式也局限于線下舉辦培訓班，如2012年12月召開的“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫(yī)脾胃病臨床診療指南知識培訓”會議，與會專家對功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、腸易激綜合征、胃脘痛、慢性便秘等脾胃疾病的臨床診療新進展，以及臨床診療指南進行了詳細的報告和解讀[4]。隨著網絡教育和遠程教育的發(fā)展，不同領域內的網絡培訓平臺不斷被開發(fā)和運用，網絡培訓平臺具有不受時間和空間限制、資源豐富、自主開放、互動交流、節(jié)約成本、提升效益等優(yōu)勢，是信息技術和現代教育的有機結合，是實現中醫(yī)臨床診療指南培訓網絡化的重要途徑。

邱氏[5]從醫(yī)學教育國際化進程中臨床基本技能教學的現狀及我國醫(yī)學教育臨床基本技能教學的實際出發(fā)，利用現代教育技術、虛擬現實、視音頻、多媒體及計算機網絡等技術，結合臨床技能學習的實際要求，探索臨床醫(yī)學知識學習和技能培訓的有效模式及途徑，并設計實現了遠程臨床技能培訓平臺，集臨床教學、臨床技能見習、實習、實訓中心等功能于一體，構成一個跨越時空的醫(yī)學臨床學習共同體。

由此可見，網絡培訓平臺對于臨床實踐教學具有重要的輔助作用。中醫(yī)臨床診療指南的培訓不應局限于開辦培訓班，還應借鑒其他培訓平臺的建設經驗，參考現代網絡教育、遠程教育平臺的建設，搭建中醫(yī)臨床診療指南培訓平臺，實現網上報名、審核和在線學習的功能，并提供培訓等服務類信息資訊，使中醫(yī)臨床診療指南培訓的形式多樣化、內容豐富化、途徑現代化，發(fā)揮信息技術在中醫(yī)臨床診療指南培訓服務中的技術支撐作用。

2.2 在指南發(fā)布中的應用

2012年7月14日，中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了中醫(yī)常見病診療指南系列標準，共8個臨床?？?29項標準。該信息除在《中醫(yī)藥臨床雜志》《世界中西醫(yī)結合雜志》等紙質媒體刊載外，在國家中醫(yī)藥管理局網站及中國醫(yī)藥網、新華網等網絡平臺上也有刊登和轉載，用戶可以通過不同的途徑了解相關情況。

國家中醫(yī)藥管理局網站改版后，完善了后臺管理系統(tǒng)，重新設計了網站的整體結構和頁面，系統(tǒng)梳理了網站內容，重組和調整了頻道和欄目。在政務公開欄目下設有綜合新聞、工作動態(tài)、行業(yè)快訊等子欄目，中醫(yī)藥標準、中醫(yī)臨床診療指南的發(fā)布新聞均可在欄目下檢索到相關文章。

國內醫(yī)學期刊大多為中國知識資源總庫和萬方數據庫收錄，互聯(lián)網用戶可以通過其檢索已發(fā)布的指南。很多醫(yī)學期刊還建有雜志網絡平臺，包括在線辦公和在線期刊兩大系統(tǒng)，在期刊上發(fā)布的指南可通過其平臺瀏覽、下載。

中國醫(yī)藥網是目前國內影響較大的醫(yī)藥信息平臺，標準發(fā)布會等行業(yè)信息可以通過該平臺檢索。此外，新華網等新聞網站也是獲取指南發(fā)布信息的重要途徑。

網絡新聞發(fā)布會作為互聯(lián)網技術和新聞發(fā)布會的結合產物，通過互聯(lián)網形成虛擬會場，將新聞發(fā)布者、不同地區(qū)的記者和互聯(lián)網用戶集中，完成信息初始發(fā)布及交流探討的傳播活動。網絡新聞發(fā)布會不受時間和空間的限制，可以第一時間將信息傳遞給媒體和受眾，提高了新聞的時效性，打破了地域限制，擴大了新聞發(fā)布的地域和影響范圍；具有受眾面廣、實時反饋的特點，實現了指南制訂者與使用者的直接溝通，避免了信息完整性和真實性的缺失；網絡發(fā)布會無需租用和布置會場，避免了繁瑣的組織工作，節(jié)約新聞發(fā)布會的成本；還可采用多種媒體的形式展示發(fā)布內容，用戶可根據個人需求自由觀看新聞內容，提高新聞發(fā)布會的效率和效果。

目前，中醫(yī)臨床診療指南的發(fā)布大多依然采取傳統(tǒng)新聞發(fā)布會的形式?？梢赃m當采用線下紙質媒體與線上網絡媒體結合的形式，即“線上+線下”，在現場新聞發(fā)布會的同時，進行網上直播，并接受網上提問互動。隨著技術的進步，還可實現登記注冊、資料下載、視頻音頻播放、現場提問、項目展示、電子名片交換等功能，使指南發(fā)布形式更加多樣化，增強指南的社會影響力，促進指南的推廣和應用。

2.3 在指南獲取中的應用

如何更好地獲取臨床診療指南是指南得以廣泛應用的基礎。隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展，各國都在積極建立指南網站、數據庫和搜索引擎。

臨床實踐指南網站如NGC、加拿大臨床醫(yī)學實踐指南網站（CMA Info-base）、蘇格蘭校際指南網站（SIGN）、新西蘭臨床指南網站（NZGG）、英國國家臨床示范研究所的NICE、芬蘭的EBM Guidelines等都是各國建立的權威性較高的臨床診療指南網站，也是循證性臨床指南的主要英文網站。

美國內科醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部（ACP Journal Club）、美國循證醫(yī)學網絡版（EBM）、英國牛津大學Bandolier，以及中國循證醫(yī)學雜志等電子期刊也提供指南下載。ACP Journal Club（http：//acpjc. acponline.org）是由美國內科醫(yī)師學會創(chuàng)建的一本典型的循證醫(yī)學期刊，是循證醫(yī)學證據的重要來源。ACP Journal Club雜志定期“掃描”100多種核心醫(yī)學雜志，包括《英國醫(yī)學雜志》《美國醫(yī)學會雜志》《柳葉刀》《新英格蘭醫(yī)學雜志》《脊柱》《卒中》等，鑒別那些方法學完善、臨床相關性強的研究，并為精選出來的論文撰寫精辟的結構性文摘和精當的臨床價值點評，或提供臨床應用的背景情況。運用該網站，臨床醫(yī)生可以快速獲取并了解國際醫(yī)療實踐的最新重要進展。

另外，還有美國得克薩斯大學的衛(wèi)生科學中心建立的SUM Search、英國Trip數據庫有限公司TRIP Database、英國國家保健服務系統(tǒng)Doctor Desk等循證醫(yī)學多元搜索引擎，均是獲取臨床指南的重要渠道，也是指南得以傳播和應用的基礎。

2.4 在指南推廣中的應用

指南的臨床普及、應用推廣和評價反饋是一項長期工程。指南的信息化、計算機化、可視化，以及指南數據庫、網絡平臺的建立，有利于對現有的指南分類匯總，方便用戶對臨床診療指南的獲取、理解、編輯和應用，面向全網用戶開放，不僅為指南使用者提供服務，也為廣大互聯(lián)網用戶提供了解指南的窗口，有利于指南的宣傳和推廣。

醫(yī)脈通（http：//www.medlive.cn）是面向醫(yī)療工作者提供醫(yī)學最新資訊、醫(yī)學文獻、醫(yī)學交流、診療知識庫、醫(yī)學資源共享的專業(yè)學術性網站，還設有醫(yī)脈通-指南（http：//guide.medlive.cn/）子網站，提供按學科分類或按制訂者2種瀏覽方式，不僅為指南制訂者提供了發(fā)布推廣平臺，為指南使用者提供了指南獲取的途徑，也為普通互聯(lián)網用戶提供了解臨床診療指南的窗口。

“中醫(yī)藥標準數據庫、知識庫建設關鍵技術研究”作為“十一五”國家科技支撐計劃項目之一，依據中醫(yī)藥學自身特點和現有的中醫(yī)藥標準建設的成果，應用現代網絡技術進行中醫(yī)藥標準數據庫、知識庫建設關鍵技術研究，形成大型的中醫(yī)藥標準國際化信息資源平臺，并研制成同國家標準化信息系統(tǒng)平臺的鏈接，實現各系統(tǒng)間標準數據轉換和共享，全面、準確、及時提供中醫(yī)藥標準信息綜合服務，為中醫(yī)藥信息交換和共享提供技術支撐。其主要成果之一就是完成了中醫(yī)藥標準信息數據庫系統(tǒng)的搭建，收錄標準包括中醫(yī)藥學國際組織、國家、行業(yè)標準，國際標準與傳統(tǒng)醫(yī)學相關的各國標準醫(yī)學相關的標準，ISO-215標準，兒科專業(yè)標準。中醫(yī)藥標準應用平臺（http：//standard.cintcm.com）也是該項目的重要組成部分之一，主要提供國內外中醫(yī)藥標準的展示、加工、檢索、比較分析等功能。該項目充分運用數據庫技術、網絡技術，實現了中醫(yī)藥標準信息的交流共享，有利于中醫(yī)藥標準化和信息化的推廣。

2.5 在指南評價中的應用

指南評價工具對指南的系統(tǒng)評價對于保證指南的質量具有重要價值。針對常見的某一種或一類疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?，各國家相關學會和機構都會制訂各自的臨床診療指南，而如何從眾多指南中選擇質量較高者用于臨床，是臨床實踐中應重視的問題。目前，評價臨床診療指南最常用的工具是AGREEⅡ。AGREE協(xié)作網（http：//www.agreetrust.org/）提供了臨床診療指南在線評價系統(tǒng)，以及如何運用AGREEⅡ進行指南評價的在線學習和練習的服務，體現了信息技術在臨床診療指南評價中的應用價值。

3 小結

信息技術對于中醫(yī)臨床診療指南的各個環(huán)節(jié)都有重要的應用價值。目前，信息技術在中醫(yī)臨床診療指南中的應用主要集中在指南的編制與獲取方面，關于信息技術在指南發(fā)布、推廣方面的應用還未得到充分研究和實踐。對此，我們應積極研究信息技術在指南的編制、管理、應用、推廣、實施和評價反饋方面的作用和意義，充分運用現代信息技術，促進中醫(yī)臨床診療指南的研究和應用。

參考文獻：

[1] 虞舜，汪受傳，韓新民，等.《中醫(yī)兒科常見病診療指南》中的文獻研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2012，28（6）：583-585.

[2] 王靜.基于本體的中醫(yī)文獻診療信息的智能檢索示范研究[D].北京：中國中醫(yī)科學院，2012.

[3] 韓新民，尹東奇，汪受傳，等.德爾菲法在中醫(yī)診療指南中的應用[J].中醫(yī)兒科雜志，2010，6（4）：50-51.

[4] 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教育處脾胃病中心.“北京市脾胃病名家傳承高峰論壇暨中醫(yī)脾胃病臨床診療指南標準知識培訓”隆重召開[J].北京中醫(yī)藥，2013，32（1）：81.

[5] 邱峰.遠程醫(yī)學教育臨床技能培訓模式與平臺研究[D].上海：華東師范大學，2011.

（收稿日期：2014-06-03）

（修回日期：2014-07-16；編輯：梅智勝）