吳斌

【摘 要】 干燥綜合征以陰虛燥熱為基本病機(jī)，其中燥熱是本病的主要矛盾。撤熱存津是解決口眼干的有效方法，針對肝胃郁熱引起的口干、眼干，治以清胃瀉肝為主，臨床療效可靠。文章在總結(jié)臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上提出經(jīng)驗(yàn)方，并以臨床案例論述。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；撤熱存津；陰虛燥熱

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.012

干燥綜合征（sj?gren's syndrome，SS）是一種原因未明、以外分泌腺高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的自身免疫疾病，屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇。SS以侵犯淚腺、唾液腺為主，臨床以口、眼干燥為主要癥狀，還可伴有腺體外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、肌痛、皮疹、猖獗齲齒等癥狀。本病多發(fā)于40～60歲女性，在我國發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。中醫(yī)藥治療SS優(yōu)勢明顯，本文在病機(jī)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出撤熱存津是治療SS的有效方法。

1 SS的危害和治療現(xiàn)狀

SS早期癥狀較輕，常常被患者或醫(yī)生忽視，由于本病可累及腺外器官，造成全身系統(tǒng)性損傷。如累及呼吸系統(tǒng)，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎糠只颊呖沙蕪浡苑卫w維化，臨床出現(xiàn)干咳、氣促、乏力，甚至呼吸衰竭而死亡[3]。累及消化系統(tǒng)，因胃腸分泌腺體受累出現(xiàn)萎縮性胃炎、原發(fā)性膽汁肝硬化、胰腺炎等[4]。累及腎臟，以損害遠(yuǎn)端腎小管功能為主，突出表現(xiàn)為腎小管性酸中毒、尿濃縮功能障礙等[5]。累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)末梢痛覺減退、植物神經(jīng)損害等病變[6]。另外，累及甲狀腺可合并甲狀腺功能減退[7]，累及血液系統(tǒng)可出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少等[8]。SS在我國發(fā)病率為0.3%～0.7%，在風(fēng)濕病中的發(fā)病率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成為風(fēng)濕病中的第二大疾病[9]，可見SS的臨床危害性很大。及時(shí)準(zhǔn)確的診治對減小其臨床危害性是十分有意義的，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段有限，常以多飲水、人工淚液等對癥治療為主，療效不確定；有明顯炎癥（ESR、CRP升高）或累及內(nèi)臟時(shí)則以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療為主，然而長期服用副作用大。中醫(yī)藥治療SS的優(yōu)勢明顯，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)SS患者經(jīng)單純中藥治療能明顯改善口眼干癥狀、緩解內(nèi)臟受損，甚至能夠使ANA、SSA、SSB等自身抗體轉(zhuǎn)陰，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

2 SS的病因病機(jī)

2.1 SS的基本病機(jī) 津液不足是SS的主要表現(xiàn)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“燥盛則干”的理論，宋金時(shí)期的病機(jī)十九條特別提出“諸澀枯涸，干勁皴竭，皆屬于燥”，故“燥”是本病的重要病因，燥熱是造成津液丟失的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。燥熱又有內(nèi)外之分，年邁體衰，內(nèi)傷積勞，神氣內(nèi)耗，漸至精血陰虧，諸臟失濡，虛熱乃生，燥熱乃積，此為內(nèi)生之燥熱；外燥即為外感時(shí)燥病邪，如長夏之后，入冬以前的溫燥邪氣。此內(nèi)外燥熱合邪，相因?yàn)椴?，從而加重津傷液耗，造成機(jī)體津液絕對或相對不足。本病好發(fā)于老年女性，此時(shí)女性天癸漸竭以致沖任空虛，致使臟腑失調(diào)，陰虛陽盛。如遇燥邪乘虛侵入，則陰傷津虧，燥熱變生，發(fā)為燥病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)，更年期雌激素減少是誘發(fā)本病的重要因素[10]。故本病的病機(jī)以陰虛為本，燥熱傷津?yàn)闃?biāo)，陰虛和燥熱互為因果，形成SS的惡性循環(huán)。

目前，多數(shù)學(xué)者將SS的病機(jī)歸納為氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、外感燥毒、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯等[11]。燥熱為患可耗氣傷津加重氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱；燥熱甚者為毒，如常見的慢性唾液腺炎和慢性腮腺炎的腮腺腫脹，其病理基礎(chǔ)是血管炎致使腺管堵塞，繼發(fā)感染，從而導(dǎo)致口眼干癥狀的加重；此外燥熱還可煉津?yàn)樘?、津枯血瘀出現(xiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)和瘀血阻滯等表現(xiàn)。故本病雖以陰虛為本，燥熱傷津?yàn)闃?biāo)，但燥熱是發(fā)病的關(guān)鍵因素。

2.2 臟腑功能失調(diào)與SS 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是津液代謝的中醫(yī)概括，與SS關(guān)系密切的主要是肺、脾（胃）、腎、肝。其中腎以陰虛為本，因燥易傷肺，易耗氣傷津，故肺陰不足亦極其常見。氣能生津、行津，津液生成賴于脾胃的運(yùn)化功能。脾虛則氣運(yùn)失常，津液無氣之推動，則輸布異常而燥。本病患者常有疲乏癥狀，此即為脾虛的重要表現(xiàn)，故本病氣陰兩虛與肺脾腎為主?？诟伞⒀鄹墒荢S的主要臨床癥狀，燥熱為患，胃熱偏盛，則上可灼傷肺津，下可耗損肝腎之陰，胃腸津傷，津虧無以上承故口干、舌紅絳、無唾液。肝開竅于目，淚為肝之液。肝熱循經(jīng)上注于目系，則眼干、眼癢澀痛、欲哭無淚、羞光畏明、目紅赤等。故燥熱則以胃熱、肝熱為主。臟腑的定位分析對于臨床用藥具有實(shí)際指導(dǎo)作用，本病應(yīng)抓住主要矛盾“燥熱”和主要臟腑肝胃論治。

3 撤熱存津辨治SS 關(guān)于SS的論治，現(xiàn)代醫(yī)家百家爭鳴[12]。潘文萍等[13]以燥毒立論，認(rèn)為燥毒是貫穿本病始終的關(guān)鍵因素，提出清熱解毒、潤燥化瘀的治療法則。金實(shí)[14]認(rèn)為，津液的生成和輸布障礙是導(dǎo)致燥證的關(guān)鍵，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)應(yīng)注意疏導(dǎo)布散津液，通行絡(luò)道，因此，把治療重點(diǎn)放在肺上，提出清肺、潤肺、開肺、通絡(luò)的治療原則。王晶等[15]根據(jù)“脾胃為后天之本，氣血生化之源”的理論，提出應(yīng)從調(diào)理脾胃入手，才能生津治其本。張艷等[16]提出以補(bǔ)腎陰為主，兼補(bǔ)五臟，并根據(jù)病因、病理產(chǎn)物的不同，隨證治之。顧軍花等[17]提出中醫(yī)肝的功能涵蓋了與SS發(fā)病緊密相關(guān)的筋膜、臟腑，是人體氣血津液流通的通道，著重從肝論治。于洪等[18]認(rèn)為，少陽三焦經(jīng)腑瘀阻，失于通暢，使氣血津液、水谷精氣不能上乘，失于濡養(yǎng)潤澤致燥，提出從三焦樞利論治。劉永年[19]提出流津潤燥法治療SS，即應(yīng)用補(bǔ)氣、溫陽、活血、解毒等方法，使患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液能上承于口眼，潤澤于肌膚，充養(yǎng)于五臟，“燥”也自然得解。臨床上還有少部分患者是因氣不化津所致，雖口眼干燥明顯，卻多不欲飲，或渴不多飲，主要是因?yàn)橹嘘柼撍?，氣不化津，津不上承所致，治療必須燥濕同投，甚至需溫陽化濕[20]?？v觀各家學(xué)說，體現(xiàn)了在滋陰潤燥總原則的基礎(chǔ)上，參以五臟辨證論治。

筆者在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)各家經(jīng)驗(yàn)，體會到燥熱是本病的主要矛盾，大多數(shù)患者以燥熱為主，因熱而燥，確有極少數(shù)患者是因中陽虛衰，氣不化津，津不上承所致。筆者既往臨床上因?yàn)椤霸铩币宰剃帩櫾餅橹髦委?，忽視了“燥熱”在發(fā)病中的主導(dǎo)地位，未對臟腑進(jìn)行針對性治療，結(jié)果臨床療效不滿意。經(jīng)反復(fù)推敲發(fā)現(xiàn)，口眼干燥是SS的主要癥狀和關(guān)鍵的診斷依據(jù)，根據(jù)脾開竅于口、肝開竅于目，結(jié)合中醫(yī)臟腑理論，理清SS的病機(jī)層次，緊抓燥熱傷津的基本矛盾，圍繞撤熱存津的總治則，治以清胃瀉肝為主，當(dāng)干燥癥狀改善后，再以益氣養(yǎng)陰、生津止渴論治。臨床發(fā)現(xiàn)，撤熱存津是改善口眼干燥最有效的治法，其效迅速，即使是肝腎陰虛之重證，應(yīng)用該法臨床療效也優(yōu)于單純的滋陰潤燥。筆者在臨床實(shí)踐中總結(jié)如下處方治療SS，取得滿意療效。藥用石膏30 g、知母15 g、蘆根30 g、夏枯草15 g、桑葉15 g、菊花15 g、黃芪60 g、北沙參30 g、麥冬15 g、生地黃15 g、葛根30 g、牛膝15 g，根據(jù)病機(jī)適當(dāng)調(diào)整中藥劑量。方中石膏、知母、蘆根清胃生津以治口干，夏枯草、菊花清肝明目治療眼干，黃芪、北沙參、麥冬、生地黃益氣養(yǎng)陰以治肺腎氣陰兩虛之本，葛根、桑葉升脾宣肺促進(jìn)津液運(yùn)行，佐以牛膝活血化瘀、引熱下行。臨床視具體病情進(jìn)行加減，如見腰膝酸軟、舌紅無苔，久病肝腎陰虛者，去北沙參、生地黃，加山茱萸、枸杞子；納差、便稀、乏力、舌淡胖者，加黨參、焦白術(shù)、茯苓；肺間質(zhì)病變干咳、氣促、乏力、舌紫暗者，加三棱、莪術(shù)、紅花；腮腺腫痛、熱毒明顯者，加皂角刺、紫花地??；脘痞、舌淡紅苔膩者，加藿香、紫蘇葉；關(guān)節(jié)疼痛者，加白土苓、忍冬藤等。

4 病案舉例

【病案1】 患者，女，43歲。因無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干2年，加重4個(gè)月，于某醫(yī)院風(fēng)濕?？仆晟葡嚓P(guān)檢查，確診為SS。給予帕夫林等藥物治療1個(gè)月后癥狀無明顯改善，為尋求中醫(yī)藥治療于2012年3月7日來院就診?；颊呖诟伞⒀鄹擅黠@，乏力，納可，眠差，大便稀，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)。外院檢查：血常規(guī)WBC 12.3×109·L-1，RBC 6.49×1012·L-1，尿常規(guī)正常，IgG 17.9 g·L-1，IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ESR、CRP均正常，ANA（+），SSA（+）、抗Jo-1抗體（+）。中醫(yī)辨證：燥熱津虧，氣陰兩虛。處方：石膏30 g、知母5 g、蘆根20 g、夏枯草5 g、桑葉15 g、菊花15 g、黃芪45 g、北沙參10 g、麥冬10 g、葛根30 g、牛膝5 g、肉桂6 g。7劑，水煎服。停帕夫林。

2012年3月15日二診，口干有所緩解，仍乏力明顯，眠差，二便可，舌淡紅，苔薄黃干，脈沉。處方：石膏30 g、知母15 g、蘆根20 g、夏枯草15 g、桑葉15 g、菊花15 g、黃芪60 g、北沙參30 g、麥冬10 g、葛根30 g、牛膝15 g、生地黃10 g、夜交藤30 g、黨參15 g。21劑。

2012年4月10日三診，患者口眼干燥明顯好轉(zhuǎn)，仍感易疲倦，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方黨參加量至30 g，加延胡索20 g，此后以此為基礎(chǔ)方辨證加減治療2個(gè)月，口眼干燥癥狀輕微。

2012年9月6日復(fù)查ANA（+）、抗Jo-1抗體（+），RBC 6.30×1012·L-1，尿常規(guī)、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ESR、CRP均無異常?；颊吆軡M意療效，間斷服用上方加減治療，停藥期間以菊花、枸杞子、麥冬、胖大海泡水服。

2013年3月22日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、IgG、IgA、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、ESR、CRP、ANA、ENA均正常，無明顯的口眼干癥狀，為鞏固療效，間斷上述治療3個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)，結(jié)果均正常。停服中藥，半年后復(fù)查均無異常。

按語：本例患者初診肝胃郁熱較盛，以清胃瀉肝為主，益氣養(yǎng)陰為輔，考慮病程較長，給予肉桂引火歸元；二診療效不顯著，撤掉溫?zé)岬娜夤?，加大清熱中藥的劑量，口眼干燥癥狀緩解明顯；三診加活血的延胡索以防寒藥凝血，間斷治療1年，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，自身抗體亦轉(zhuǎn)陰，表明撤熱存津是治療SS的有效治法。

【病案2】 患者，女，49歲。反復(fù)口干半年，加重1個(gè)月?；颊?個(gè)月前于外院確診為SS，于2013年2月20日來院就診?，F(xiàn)口干明顯，伴眼干，腹瀉，神疲乏力，易外感，背心痛，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。患者述近期服中藥治療，但服后口干加重，分析處方以干姜、肉桂、細(xì)辛等試圖溫脾化飲?？淘\辨證：脾虛燥熱傷津。處方：黃芪60 g、北沙參30 g、焦白術(shù)15 g、防風(fēng)15 g、茯苓15 g、麥冬15 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、墨旱蓮30 g、知母15 g、蘆根20 g、炒梔子15 g、炒三仙各15 g、白首烏30 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服。

2013年2月28日二診，患者口干稍減，腹瀉已愈，繼以黃芪30 g、北沙參30 g、麥冬15 g、生地黃15 g、玉竹15 g、葛根15 g、天花粉15 g、蘆根30 g、石膏30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑葉15 g、菊花10 g、延胡索20 g加減，治療半年，無明顯口眼干等癥。停服中藥，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語：多數(shù)SS患者表現(xiàn)為舌紅、苔少，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為舌淡胖、苔薄白，類似有水濕內(nèi)停之兆。故有的醫(yī)生采用溫脾化濕進(jìn)行治療，往往療效不佳。究其原因?yàn)楹鲆暳岁幪撛餆岬谋举|(zhì)，這類患者在撤熱存津的基礎(chǔ)上，佐以健脾益氣，療效可以期待。

【病案3】 患者，女，46歲。反復(fù)口眼干10年，伴咳嗽3年?；颊?年前于外院確診為SS，3年前因反復(fù)干咳發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，于2013年8月10日來院就診?；颊呖谘鄹擅黠@，形體消瘦，干咳，活動后喘累，舌暗紅，無苔，脈細(xì)數(shù)。給予撤熱存津、清胃瀉肝，處方：石膏30 g、知母10 g、蘆根10 g、夏枯草10 g、桑葉5 g、菊花5 g、黃芪30 g、北沙參20 g、麥冬15 g、葛根10 g、牛膝10 g、生地黃15 g、莪術(shù)15 g、紅花10 g。水煎服，治療3周。

2013年8月31日復(fù)診，口眼干明顯緩解，舌面可見少許白苔，繼續(xù)加減治療3個(gè)月后喘累好轉(zhuǎn)，自述治療前每分鐘只能跳繩20個(gè)，現(xiàn)能跳50個(gè)。繼用上方加積雪苷片治療半年，復(fù)查胸部CT，病情穩(wěn)定，與1年前對比無明顯變化。

按語：SS常伴有內(nèi)臟損害，其中以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，多為久病津枯化瘀所致。本例患者在清胃瀉肝、養(yǎng)陰潤燥糾正基本病機(jī)基礎(chǔ)上，重用活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)中藥，可阻止間質(zhì)病變的發(fā)展。

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收稿日期：2015-04-10；修回日期：2015-05-20