李云貴 吳運(yùn)輝

海洛因依賴(lài)者戒毒后的高復(fù)吸率是戒毒康復(fù)工作中的一大難題，復(fù)吸的原因涉及軀體、心理、藥物及社會(huì)等多種因素，其中心理及社會(huì)因素對(duì)復(fù)吸的影響尤為明顯[1]，一些心理及行為干預(yù)措施也取得了一定的效果[1-3]。

動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)是通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)患者行為改變的一種指導(dǎo)性、以患者為中心的人際溝通方法[4]。動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)蒑iller博士[5]于1983年在一項(xiàng)戒酒的研究中首先提出。隨后發(fā)展成系統(tǒng)理論，被越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性病管理，如疼痛控制、心臟康復(fù)、糖尿病、減重、預(yù)防HIV等領(lǐng)域，在個(gè)體戒煙、飲食控制、治療依從性、HIV危險(xiǎn)行為等方面取得了一定效果[6-10]。2014年6月，我們采用隨機(jī)對(duì)照的方式開(kāi)始選擇住院患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)，現(xiàn)將資料完整的隨訪記錄整理報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究對(duì)象為2014年6月以后來(lái)我科住院戒毒和康復(fù)的海洛因依賴(lài)患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合CCMD-3和ICD-10阿片類(lèi)藥物依賴(lài)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)其他遺傳疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他精神疾病和嚴(yán)重的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、研究期間因各種原因回訪脫失者。共201人納入統(tǒng)計(jì)分析，其中動(dòng)機(jī)訪談組96人，對(duì)照組105人。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料與方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸毒方式、首次吸毒年齡、吸毒時(shí)間、最近一周每日的吸毒量。

1.2.2 干預(yù)方法 所有患者均接受以美沙酮遞減脫毒為主的綜合治療，對(duì)照組接受常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括海洛因的常識(shí)、危害、導(dǎo)致復(fù)吸的原因及應(yīng)對(duì)方式等；動(dòng)機(jī)訪談組在上述基礎(chǔ)上安排一名有十余年戒毒管理和治療經(jīng)驗(yàn)并且熟悉動(dòng)機(jī)訪談理論和技巧的副主任醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一的面談，住院期間每人安排3～4次，約20 min/次，出院后以電話訪談為主，一般安排在患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行，5～10 min/次，并告知患者隨時(shí)接受其電話咨詢(xún)(表1)。

1.2.3 隨訪 科室安排專(zhuān)人常規(guī)對(duì)患者和家人進(jìn)行電話隨訪，家人或自我報(bào)告為復(fù)吸、再次住院戒毒者均視為復(fù)吸；在第3個(gè)月和第6個(gè)月的隨訪中，自我報(bào)告未復(fù)吸者，我們給予信任和尊重，是否在方便的時(shí)候來(lái)院尿檢由患者及其家屬自行決定。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l7.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平定為雙側(cè)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗(yàn)本研究共包括201人，其中男187人，女14人，年齡(40.66±8.40)歲，吸毒年限(12.76±6.81)年，動(dòng)機(jī)訪談組和對(duì)照組的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸毒方式、首次吸毒年齡、吸毒時(shí)間、最近一周每日的吸毒量，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 兩組3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)吸率比較 動(dòng)機(jī)訪談組3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)吸率分別為62.5%和77.1%，對(duì)照組3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)吸率分別為77.1%和88.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 動(dòng)機(jī)改變期及相應(yīng)的簡(jiǎn)短干預(yù)方案

表2 研究對(duì)象一般人口學(xué)特征及均衡性檢驗(yàn)

表3 兩組不同時(shí)間段復(fù)吸情況比較[n(%)]

3 討論

海洛因依賴(lài)復(fù)吸是一種多危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的復(fù)雜疾病，這就要求我們采取綜合性的治療和干預(yù)措施，在過(guò)去的臨床實(shí)踐中，我們側(cè)重于生理脫毒、單向的健康宣教、行為干預(yù)及社會(huì)和家庭支持，對(duì)于患者自身的主觀能動(dòng)性發(fā)掘不夠。

在動(dòng)機(jī)訪談中，咨詢(xún)者創(chuàng)造一個(gè)無(wú)偏見(jiàn)的、充滿理解與支持的環(huán)境，使來(lái)訪者成為一個(gè)積極的參與者并且主動(dòng)表達(dá)改變的動(dòng)機(jī)及阻礙。在這一過(guò)程中，來(lái)訪者被鼓勵(lì)主動(dòng)描述他們目前所處的狀態(tài)，改變或者不改變的原因以及他們對(duì)于破除阻礙或?qū)嵤└淖兊囊恍┫敕?。因此，大部分克服阻礙及促使改變成功的因素是由來(lái)訪者自身挖掘，而非咨詢(xún)者。咨詢(xún)者同時(shí)也鼓勵(lì)來(lái)訪者積極思考健康對(duì)于自身意味著什么，他們當(dāng)前的行為如何干擾他們的核心價(jià)值觀或?qū)崿F(xiàn)他們?nèi)松繕?biāo)，由于咨詢(xún)的過(guò)程中，咨詢(xún)者主要通過(guò)挖掘和妥善處理來(lái)訪者行為改變過(guò)程中的矛盾情感(ambivalence)，進(jìn)而達(dá)到增強(qiáng)來(lái)訪者行為改變的內(nèi)部動(dòng)機(jī)，故被稱(chēng)為動(dòng)機(jī)性訪談[4，8-9]。

在行為改變理論方面，MI主要借鑒了Didemente&Prochaska提出的行為分階段轉(zhuǎn)變跨理論模型(The transtheoreticalmodel and stages of change，TTM)也稱(chēng)階段性變化模式的一種依據(jù)干預(yù)對(duì)象所處不同的行為階段及與之相應(yīng)的心理需求，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，指導(dǎo)危險(xiǎn)行為的干預(yù)方法，TTM理論為行為變化提供了概念和測(cè)量框架，同時(shí)也提出了個(gè)性化和容易適應(yīng)的促進(jìn)推廣策略，強(qiáng)調(diào)行為改變是一個(gè)連續(xù)和漸進(jìn)的過(guò)程，可以分為沉思前期、沉思期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5個(gè)時(shí)期，不同時(shí)期個(gè)體對(duì)自身行為改變的心理活動(dòng)亦不相同。它描述了人們?nèi)绾胃淖円粋€(gè)不良行為和獲得一個(gè)積極行為的過(guò)程?？缋碚撃Ｐ徒Y(jié)合了三個(gè)維度的變化：變化階段、變化過(guò)程和變化水平。通過(guò)變化階段反映了人們?cè)诤螘r(shí)產(chǎn)生行為改變；通過(guò)變化過(guò)程體現(xiàn)人們的行為改變過(guò)程；通過(guò)貫穿于變化階段和變化過(guò)程中的自我效能和決策平衡反映影響人們改變的因素，因此，訪談中應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同時(shí)期的特點(diǎn)采取不同的訪談策略。TTM優(yōu)于許多傳統(tǒng)介入模式的關(guān)鍵點(diǎn)是它沒(méi)有假定有關(guān)個(gè)體是如何做好準(zhǔn)備的，而是承認(rèn)不同的個(gè)體是處于不同的變化階段，并且針對(duì)不同個(gè)體的需要發(fā)展適當(dāng)?shù)母深A(yù)，因此能夠達(dá)到非常高的參與率[10-11]。

在動(dòng)機(jī)訪談實(shí)施過(guò)程中，我們始終注意遵循其基本原則：設(shè)身處地、將心比心(express empathy)、找 出 差 距 (develop discrepancy)、避 免 爭(zhēng) 論(avoid argumentation)、處理阻抗(roll with resistance)、支持自我效能(support self-efficacy)，在沉思前期和沉思期，我們更多的是用開(kāi)放式的問(wèn)題引導(dǎo)患者認(rèn)清自身的問(wèn)題并促成其主動(dòng)改變，多傾聽(tīng)、理解，必要時(shí)給予建議和鼓勵(lì)。當(dāng)然對(duì)于稽延性戒斷癥狀如失眠、焦慮等我們會(huì)給予藥物治療和行為治療，在行動(dòng)期和保持期要充分爭(zhēng)取和利用社會(huì)及家庭支持，只有回歸和融入正常社會(huì)才能真正有效地保持操守和預(yù)防復(fù)吸。

本研究顯示動(dòng)機(jī)性訪談能有效地降低海洛因依賴(lài)者3個(gè)月和6個(gè)月的復(fù)吸率，但結(jié)果還不是非常理想，這主要是由于本組患者的吸毒時(shí)間長(zhǎng)、多次住院戒毒或強(qiáng)制戒毒后復(fù)吸影響患者信心、實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談?wù)叩慕?jīng)驗(yàn)尚不足等原因。這也更進(jìn)一步說(shuō)明，要很好地預(yù)防海洛因依賴(lài)者的復(fù)吸，必須采取有效的綜合干預(yù)措施，動(dòng)機(jī)性訪談只能說(shuō)給我們?cè)黾恿艘粋€(gè)有效的干預(yù)手段。

[1]曾景川，盧玉明，廖憲柱.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低海洛因復(fù)吸率的觀察研究[J].中國(guó)藥物濫用防治雜志，2014，20(1)：5-8.

[2]李冠軍，李娜，王曉霞.強(qiáng)制隔離戒毒人員團(tuán)體心理輔導(dǎo)效果初探[J].中國(guó)藥物依賴(lài)性雜志，2010，19(5)：383-386.

[3]王冬明，丁芳，顧紅，等.動(dòng)機(jī)-技能-心理能量模式對(duì)強(qiáng)制戒毒人員情緒和動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)變傾向的影響[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(3)：169-171.

[4]Knight KM，McGowan L，Dcikens C，et al.A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings[J].British Journal of Health Psychology，2006，11(4)：319-332．

[5]Miller WR.Motivational interviewing with problem drinkers[J].Behavioural Psychotherapy，1983，11(2)：147-172.

[6]Thompson DR.Motivational interviewing：a useful approach to improving cardiovascular health[J].J Clin Nurs，2011，20(9)：1236-1244.

[7]曹雪群，王麗姿，邵靜，等.動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)老年高血壓患者運(yùn)動(dòng)改變階段的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(1)：20-22.

[8]駱宏，許百華.動(dòng)機(jī)性訪談：一種以咨客為中心的行為改變咨詢(xún)技術(shù)[J].應(yīng)用心理學(xué)，2005，11(1)：85-89.

[9]Martins RK，McNeil DW.Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors[J].Clin Psychol Rev，2009，29(4)：283-293.

[10]熊楊.動(dòng)機(jī)訪談在男男性行為人群高危性行為干預(yù)中的應(yīng)用研究[D].中南大學(xué)，2014.

[11]Apodaca TR，Longabaugh R.Mechanisms of change in Motivational Interviewing：A review and preliminary evaluation of the evidence[J].Addiction，2009，104(5)：705-715.