李積杰 (青海省第四人民醫(yī)院急診科，青海 西寧 810000)

乙肝病毒(HBV)是DNA病毒之一，HBV感染屬于常見疾病，目前是全世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一〔1〕。在我國，在所有的肝硬化患者中，約3/4為肝炎后肝硬化患者，且基本都與HBV感染相關(guān)。隨著社會老齡化現(xiàn)象的加劇，HBV老年患者所占比例也隨之升高〔2〕。迄今為止，最有效控制HBV肝硬化的措施是對致使乙肝患者形成肝硬化的主要危險因子采取積極、有效的預(yù)防干預(yù)〔3〕。本研究旨在探討乙肝老年患者形成肝硬化的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2013年11月我院乙肝后肝硬化老年患者68例為觀察組，隨機選擇未曾出現(xiàn)肝硬化的乙肝老年患者72例為對照組。兩組基線資料均無統(tǒng)計學差異。見表1?；颊呷朐汉?，均于12 h后采集其3 ml的外周靜脈血，室溫下放置1 h，離心(3 000 r/min，15 min)，提取上清液放入-80℃的冰箱內(nèi)保存待測。

1.2 診斷的標準 乙肝后肝硬化老年患者均符合中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂《病毒性肝炎防治方案》中的相關(guān)診斷標準:經(jīng)MRI、CT、腹部B超等的影像學檢查結(jié)果顯示存在肝硬化征象，或患者經(jīng)肝臟組織學的檢測結(jié)果是肝硬化;存在顯著的脾功能亢進、脾腫大、肝功能減退等的表現(xiàn);血清轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，血清膽紅素顯著上升;存在確切的乙肝病史。

1.3 研究方法 與HBV感染相關(guān)的血清學指標:抗-HBc、抗-HBe、HBeAg、抗-HBs、HBsAg，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測試劑盒由上?？迫A實業(yè)生物技術(shù)有限公司提供，嚴格參照說明說來執(zhí)行相關(guān)操作。HBV DNA檢測使用美國伯樂IQTM5 PCR儀。PCR的擴增條件:首先60 s 93℃進行預(yù)變，然后30 s 93℃，25 s 60℃，30 s 72℃，循環(huán)擴增20個，最后30 s 72℃延伸。使用ASAP專用軟件進行自動分析，直接獲取HBV DNA的初始模板數(shù)。實驗均設(shè)置最大信號對照、陰性和陽性對照。HCV RNA檢測 采用熒光定量PCR法。采用由中山大學達安基因股份有限公司生產(chǎn)的熒光定量PCR試劑，嚴格參照試劑盒的說明書執(zhí)行操作。用拷貝/ml表示定量結(jié)果，此檢測的靈敏度是1 000拷貝/ml，＞1 000拷貝/ml作陽性。

表1 觀察組和對照組基線資料比較(±s)

表1 觀察組和對照組基線資料比較(±s)

觀察組(n=68)對照組(n=72) t或 χ2值 P值37/31 39/33 0.265 0.81年齡(歲) 68.3±8.6 68.4±9.4 0.796 0.39體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.4±2.1 22.5±3.2 0.113 0.89空腹血糖(mmol/L)5.6±0.9 5.4±1.3 1.028 0.30高血壓(n) 15 17 0.334 0.72高脂血癥(n)男/女(n)13 15 0.372 0.59

檢測乙肝病毒HBV YMDD變異，提取HBV DNA模板，PCR擴增、純化。在測序試劑盒內(nèi)放置引物和純化產(chǎn)物，放入PE-PCR9600實施檢測反應(yīng)。通過乙醇沉淀和變性處理之后用中山大學達安基因測序儀測序產(chǎn)物。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年患者肝硬化危險因素分析 觀察組HBsAg、HBeAg、抗HBe陽性率、HBV DNA(＞105拷貝/ml)、合并 HCV感染、HBV YMDD變異、飲酒(酒精＞20 g/d)的比例均顯著高于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 肝硬化危險因素的Logistic回歸分析 HBsAg、抗HBe陽性率、HBV DNA(＞105拷貝/ml)、合并HCV感染、HBV YMDD變異、飲酒(酒精＞20 g/d)比例均是老年乙肝肝硬化的獨立危險因素(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組肝硬化危險因素分析(n)

表3 肝硬化危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

中國是慢性乙肝的高發(fā)國家，至今有＞1億人屬于慢性HBV感染者。據(jù)流行病學的相關(guān)資料顯示，每年的慢性乙肝患者0.4% ～14.2%均演變成了肝硬化患者〔4，5〕。HBV是人類感染的一種最小雙鏈DNA病毒，其特點:基因序列有著多變性;多個蛋白質(zhì)使用重疊開放解碼框(ORF)編碼;調(diào)控序列均處于蛋白質(zhì)的編碼區(qū)內(nèi);不完全的雙鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)。HBV感染后引發(fā)乙肝后肝硬化，其致病機制目前還未完全闡明〔6〕。研究認為，乙肝致使肝硬化的機制主要是由于各種細胞因子對肝星狀細胞的作用及持續(xù)存在的病毒導(dǎo)致經(jīng)人體免疫功能進行介導(dǎo)的肝細胞大量壞死和變性，進而致使肝內(nèi)纖維組織發(fā)生了彌漫性增生現(xiàn)象。目前公認乙肝病毒因素是影響乙肝后肝硬化患者的一個最重要的因素。HBV核殼蛋白以HBeAg為分泌型表現(xiàn)，屬于調(diào)節(jié)免疫的一種重要功能蛋白〔7〕。呈陽性的HBeAg多說明病毒復(fù)制較為活躍，而活躍的病毒復(fù)制容易促使機體發(fā)生免疫清除現(xiàn)象，使肝臟炎癥反應(yīng)加重，致使肝細胞增殖和反復(fù)壞死，進而促進了肝硬化形成。慢性乙肝患者若抗-HBe長時間呈陽性狀態(tài)，其發(fā)生肝硬化的概率明顯上升，這與抗-HBe陽性的慢性乙肝患者通常被感染的是無法轉(zhuǎn)譯的HBeAg的HBV變異株，致使肝細胞DNA和HBV DNA發(fā)生整合，患者的免疫耐受性下降及運作的免疫機制，引發(fā)肝細胞長期慢性受損可能相關(guān)〔8〕。HBV DNA是抗病毒療效、傳染性強弱以及判斷HBV感染靈敏性高、特異性強、最直接的指標。研究證實，高HBV DNA滴度的患者存在較重的肝臟炎癥反應(yīng)，故發(fā)生肝硬化的概率也明顯比低HBV DNA滴度患者高〔9〕。

在復(fù)制期間，HCV感染后能通過對肝細胞蛋白的合成進行干擾或致使肝細胞功能和結(jié)構(gòu)改變來使肝細胞直接受損。此外，HCV能誘導(dǎo)機體針對HCV的某些病毒成分及其對肝細胞免疫病理的損害，進而發(fā)生相應(yīng)的自身免疫反應(yīng)。臨床研究也證實，HCV和HBV的重疊感染能使肝硬化發(fā)展加速〔10〕。大量的研究資料發(fā)現(xiàn)，慢性乙肝在發(fā)生急性HCV感染的時候，通常主要形式是急性黃疸型的肝炎，同時預(yù)后情況也較差。34%的此類患者可能發(fā)展成肝硬化失代償，說明慢性乙肝患者在急性HCV感染發(fā)生時，其急性期臨床癥狀更加嚴重，且長期預(yù)后較差，更容易進展成肝硬化。HBV、HBV DNA、抗-HBe(+)、HBeAg(+)和飲酒史檢出率、乙肝病毒HBV YMDD基因變異、HCV重疊感染也是非酒精性脂肪性肝病老年患者的獨立危險因子〔11〕。

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