徐麗華 符文彬 (廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 50800)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是(KOA)是中老年人常見、多發(fā)和比較難治的一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。由于對(duì)骨關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病機(jī)制缺乏足夠的了解，目前西醫(yī)尚未找到治療OA的理想而有效的方法。筆者在臨床中采用符文彬教授的“從心膽腎論治”的理論思想，運(yùn)用精灸配合針刺進(jìn)行治療，觀察其與單純針刺治療的療效差異。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例選擇 參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕。40例確診為KOA的患者均為2013年11月至2014年11月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組男9例，女11例，年齡50～87歲，平均62歲;病程3個(gè)月～30年;對(duì)照組男12例，女8例，年齡51～79歲，平均61歲;病程2個(gè)月～25年。兩組患者性別、年齡、病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組:(1)取穴:①主穴:內(nèi)關(guān)(雙)、陽陵泉(雙)、陰陵泉(雙)、膝眼(雙)，水分、氣海、關(guān)元、大橫;②精灸:腰四穴、腰陽關(guān)、命門、水分、氣海、關(guān)元、外陵、膝眼、膝陽關(guān)、陰陵泉;③配穴:便秘者加針刺天樞穴;肝郁氣滯者加針刺四關(guān)穴，并加期門穴或四花穴刺絡(luò)拔罐;心火旺者加大椎、心俞、膽俞刺絡(luò)拔罐。(2)按照針刺-精灸-刺絡(luò)拔罐的順序進(jìn)行操作:①針刺:先讓患者平躺，寧神靜氣，穴位常規(guī)消毒后予以毫針刺法，腹部穴位用0.22×25毫針，其余穴位用0.30×25毫針，直刺，進(jìn)針約0.5～0.8寸，平補(bǔ)平瀉，留針30 min;②精灸:予純艾絨捏成麥粒狀備用，穴位先涂以萬花油再置艾炷，每個(gè)穴位灸3壯，灸完再次涂以萬花油以保護(hù)創(chuàng)面。如局部發(fā)泡，囑咐患者注意保護(hù)創(chuàng)面，避免撓抓，讓水泡自行吸收。③刺絡(luò)拔罐:先予穴位常規(guī)消毒，再根據(jù)需要以注射針頭或0.3×25毫針點(diǎn)刺，點(diǎn)刺后于點(diǎn)刺部位拔罐，留罐1 min即出罐。以上治療3次/w，兩次治療期間相隔≥1 d，治療1個(gè)月為1個(gè)療程。對(duì)照組采取單純針刺治療。取穴、操作、療程均同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分:從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，量表共有24個(gè)問題，沒有困難為0分，輕微為1分，中等為2分，非常3分，極端4分，總分0～96分(其中疼痛包含在平地上走路時(shí)、上下樓梯時(shí)、晚上睡覺時(shí)、坐起或者躺下時(shí)、站立時(shí)5個(gè)問題，總分0～20分;僵直包含早晨剛醒來時(shí)、在以后時(shí)間內(nèi)坐、臥或休息之后時(shí)2個(gè)問題，總分0～8分;關(guān)節(jié)功能包含在平地上行走時(shí)、上下樓梯時(shí)、起床時(shí)、從座位上站起來時(shí)、站立時(shí)、向前彎腰時(shí)、購物時(shí)、躺在床上時(shí)、進(jìn)出浴缸時(shí)、坐著時(shí)、坐馬桶上或從馬桶上站起來時(shí)、穿脫襪子時(shí)、上下車時(shí)、做繁重或輕松家務(wù)活時(shí)等17個(gè)問題，總分0～68分)，分?jǐn)?shù)越高病情越重。(2)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法，0分為沒有困難，10分為極端疼痛?；颊哌x擇的某一點(diǎn)就代表其當(dāng)時(shí)的疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)活動(dòng)程度。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》〔2〕與《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》〔1〕擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，VAS評(píng)分下降率=〔(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)÷治療前評(píng)分〕×100%，VAS評(píng)分下降率≥80%，疼痛、僵直等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限為顯效;VAS評(píng)分下降率20% ～80%，疼痛、僵直等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為有效;VAS評(píng)分下降率≤20%，疼痛、僵直等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較 兩組治療后VAS、WOMAC評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 臨床療效比較 觀察組顯效17例，有效3例，無效0例;對(duì)照組顯效3例，有效10例，無效7例。觀察組顯效率及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(15%、65%)(P＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS及WOMAC評(píng)分比較(±s，n=20，分)

表1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS及WOMAC評(píng)分比較(±s，n=20，分)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

組別 VAS評(píng)分WOMAC評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 5.63±1.32 0.61±0.341)2)80.71±13.96 25.92±18.671)2)對(duì)照組 5.61±1.30 2.33±1.471) 79.15±14.32 41.53±17.34 1)

3 討論

KOA主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生;后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。KOA是中老年人關(guān)節(jié)疼痛和致殘的主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我國(guó)60歲以上人群KOA發(fā)病率高達(dá)49%。該疾病所導(dǎo)致的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重降低了中老年人的活動(dòng)能力，大大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和社會(huì)負(fù)擔(dān)，因而備受重視。

目前治療方法為非手術(shù)治療(保守療法)及手術(shù)治療，手術(shù)治療包括膝關(guān)節(jié)鏡下探查并清理術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，費(fèi)用昂貴，并且有一定的副作用。藥物的副作用較多，故此針灸等副作用較小的中醫(yī)中藥治療受到患者的歡迎。針灸治療KOA的文獻(xiàn)很多，包括針刺〔3，4〕、電針〔5〕、天灸〔6〕、針刀〔7〕、刺絡(luò)放血〔8〕、艾灸〔9〕等治療，臨床報(bào)道療效較好。

灸法是臨床常用方法，且患者不存在畏針心理，依從性更高?！鹅`樞·官能》中有“針?biāo)粸?，灸之所宜”的論述，提示了針刺和灸法在一定程度上存在互補(bǔ)空間。張景岳在《類經(jīng)》指出“凡不宜于針者，當(dāng)灸以治之”，中醫(yī)認(rèn)為灸法具有溫通經(jīng)脈、調(diào)理氣血等作用，多用灸法治療寒證、虛證等方面疾病?！墩f文解字 》示:“灸，灼也，從火音‘久’，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也。”《素問·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。歷代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)基本一致，認(rèn)為KOA的病因病機(jī)總歸為風(fēng)寒濕熱邪侵襲機(jī)體，流注經(jīng)脈，著留關(guān)節(jié)、肌肉和筋骨，阻塞經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不通暢，經(jīng)脈阻滯，不通則痛;經(jīng)絡(luò)閉阻后則表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，病久成疲而致血停為癖，濕凝為痰，痰癖互結(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，灸之可散寒通絡(luò)，痛證可解?，F(xiàn)代研究表明，艾灸能明顯緩解嚴(yán)重KOA患者關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，能使患者得到長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果，并明顯地提高了患者生存質(zhì)量〔10〕。陳波等〔11〕認(rèn)為溫和灸治療可有效改善中老年KOA患者日常生活運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。董寶強(qiáng)等〔12〕認(rèn)為艾灸對(duì)KOA止痛效果良好，在抑制RANKL及OPG介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)方面，經(jīng)穴灸法與阿是穴灸法具有明顯的抑制作用，且循經(jīng)筋阿是穴灸法療效更佳。陳日新等〔13〕認(rèn)為艾灸治療KOA能有效改善臨床癥狀。有研究〔9〕表明雀啄灸治療膝關(guān)節(jié)炎有顯著療效。

廣東省中醫(yī)院符文彬教授重視并善于靈活運(yùn)用艾炷灸，精灸是符教授經(jīng)多年實(shí)踐探索提出的一種艾炷直接灸法，每穴均僅灸三壯，艾炷小如麥粒，取“艾炷小壯數(shù)少而用穴精確”之意，與晉代葛洪、元代危亦林重用灸法以及《扁鵲心書》中“……小病不過三五七壯”等的學(xué)術(shù)思想多有契合之處。而現(xiàn)代研究也證明了麥粒灸的鎮(zhèn)痛作用以及麥粒灸配合針刺治療能增強(qiáng)治療效果〔14～16〕。

目前針灸治療KOA更多的是綜合治療，幾種方法的聯(lián)合可以增加療效。如針刺結(jié)合穴位注射〔17〕，針?biāo)幗Y(jié)合治療〔18〕，針刺結(jié)合推拿〔19〕，針與灸結(jié)合〔20〕，普通針刺結(jié)合腹針〔21，22〕等。符文彬教授運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)所得，提出精灸配合針刺治療方法，治療中重用灸法，體現(xiàn)了“從心膽腎論治”的治療思想，臨床上取得滿意療效。

KOA屬于中醫(yī)“痹癥”中“骨痹”、“膝痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，其與心、膽、腎密切相關(guān)。《素問·至真要大論》曰:“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心為五臟六腑之大主，藏神，防病治病，必先調(diào)心治神。心主血脈，血脈虧虛不能充分濡養(yǎng)皮肉筋骨，從而出現(xiàn)膝部機(jī)關(guān)不利;《靈樞·經(jīng)脈》曰:“是主骨所生病者:頭痛……膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節(jié)皆痛……”，張介賓注釋云:“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。又骨為干，其質(zhì)剛，膽為中正之官，其氣亦剛，膽病則失其剛，故病及于骨，凡驚傷膽者，骨必軟，即其明證?！标U述了該病與膽的關(guān)系，《靈樞·本臟篇》曰:“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)也”。少陽經(jīng)主骨，足少陽膽經(jīng)出膝內(nèi)廉，針對(duì)膽經(jīng)治療可以調(diào)治膝部筋傷骨病;《素問·逆調(diào)論》:“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長(zhǎng)……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“腎生骨髓”，《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“足少陰氣絕則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也。故骨不濡則肉不能著也?！蹦I主骨生髓，藏精，腎氣充則骨強(qiáng)，腎對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育和維持骨酪的正常結(jié)構(gòu)均有重要作用。少陰腎精虧虛，陽氣不化，無力啟動(dòng)督脈氣血，經(jīng)血不暢，氣血凝瘀于脈絡(luò)，則易致骨痛、骨枯、陰痹之證。結(jié)于膝部，可為痹癥。

《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”;《素問·六節(jié)臟象論》曰“凡十一臟，取決于膽也”，符教授認(rèn)為，治病當(dāng)先調(diào)神，心神聚膽氣和方易去病。治療穴位的選用上，《靈樞·邪客》云:“心者五臟六腑之大主也……諸邪之在心者，皆在于心之包絡(luò)……”，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通陰維脈，一穴貫連三經(jīng)，具有養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)靜止痛的作用。陽陵泉為筋會(huì)、膽經(jīng)合穴和膽經(jīng)下合穴，合主逆氣而瀉，能舒筋活絡(luò)、調(diào)膽順氣。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”，《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰:“筋急，陽陵泉主之?！毙挠帷⒛懹?、腎俞分別為心、膽、腎的背俞穴，既可以治療本臟腑病癥，還可以治療與五臟相關(guān)的皮肉筋骨病癥?！端貑枴す强照摗吩?“督脈生病治督脈，治在骨上。”故取督脈穴位命門、腰陽關(guān)，以強(qiáng)腎固本。任脈總?cè)我簧黻幗?jīng)，調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血，氣海為氣之海，關(guān)元培腎固本，水分具有通調(diào)水道、滑利關(guān)節(jié)之功，聯(lián)用三穴加強(qiáng)補(bǔ)腎益骨，益氣養(yǎng)血之功;脾經(jīng)“上膝股內(nèi)前廉”，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，大橫別名“腎氣”，兩穴有補(bǔ)腎健脾之功，配合膝關(guān)節(jié)部位的膝眼加強(qiáng)舒利局部氣血。

本方以精灸為主、配合針刺調(diào)氣，選穴少而精準(zhǔn)，痛苦小，每周僅需要來院治療3次，既減少了患者的恐懼心理又節(jié)省時(shí)間，易于被患者所接受，安全而行之有效，值得在臨床中推廣。

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