艾山江·吾馬爾 買買提·阿布都熱依木 (新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830000)

原發(fā)性高血壓患者中有相當數(shù)量的人合并微量白蛋白尿(MAU)，并且隨著年齡，病程和血壓的嚴重程度升高。MAU不僅反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮功能受損的一個重要標志。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)可能直接參與動脈粥樣硬化(AS)等心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程。hs-CRP與心血管疾病預(yù)后及其他危險因素之間存在密切的聯(lián)系，故hs-CRP是近年公認的心血管炎性病變的標志物〔1〕。踝臂指數(shù)(ABI)是心血管事件的良好預(yù)測因子，ABI能夠估計冠狀動脈病變的程度，其操作簡單，準確，能夠用于冠心病常規(guī)篩查〔2〕。MAU與ABI異常均為心血管疾病的危險因素，是心臟和血管疾病早期檢測的功能性替代指標。研究表明，與正常白蛋白尿的患者比較，MAU與大量白蛋白尿病人的高血壓，冠心病，腦血管病及下肢動脈狹窄性改變明顯增加。而存在周圍血管疾病時，心血管死亡相對增加5.9倍，冠心病死亡增加6.6倍〔3〕。本研究通過檢測高血壓患者MAU，hs-CRP及ABI，探討MAU與高血壓患者下肢AS程度的關(guān)系和MAU在正確評估高血壓患者心血管事件的危險性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)及中國高血壓聯(lián)盟高血壓診斷標準的原發(fā)性高血壓，患者血壓≥140/90 mmHg或已確診為高血壓正在使用抗高血壓藥物的老年高血壓患者。排除糖尿病，原發(fā)性腎臟病等。

1.2 分組 根據(jù)有無MAU將入選的研究對象分為MAU組和無MAU組。入選的原發(fā)性高血壓患者350例，MAU組193例，男117例，女76例，平均年齡為(63.0±2.8)歲;無MAU組157例，男90例，女67例，平均年齡為(62.3±2.4)歲。所有入選的研究對象均已簽署知情同意書。

1.3 MAU檢測 MAU的檢測采用深圳國塞(Nephstar)特定蛋白測定儀，留24 h尿，搖勻后取10 ml，檢測尿白蛋白/肌酐比(A/C)。

1.4 hs-CRP檢測 采用免疫透射比濁法測定血漿hs-CRP(試劑盒由晶美公司提供)。

1.5 ABI的測定 ABI測量采用AHA推薦的方法:室溫21℃左右，患者取仰臥位，休息至少5 min，置12 cm×40 cm的袖帶縛于上臂，Doppler探頭置于動脈搏動處，調(diào)整探頭直到清晰聞及動脈音，不斷打氣，在動脈音消失后再將水銀面提高20～30 mmHg，然后以2～4 mmHg/s的下降速度放氣，再次聽到動脈音時的血壓即為收縮壓。測量雙側(cè)肱動脈收縮期血壓并取其平均值，若兩側(cè)血壓差值＞10 mmHg，則以高值作為肱動脈收縮壓。將袖帶縛于小腿遠端靠近踝關(guān)節(jié)處，以同樣的方法測得同側(cè)脛后動脈和足背動脈血壓，取其中的高值作為踝部收縮壓。最后用選定的踝部收縮壓除以選定的肱動脈收縮壓，所得的值即這一側(cè)的ABI。雙側(cè)的ABI均需測量，取其中的低值作為患者的ABI。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件，若數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布可使用±s進行描述;若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布可使用中位數(shù)與四分位數(shù)間距，M(P25，P75)。對于計數(shù)資料采用率進行描述。計量資料組間比較行t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。相關(guān)分析用單因素Pearson分析和多因素Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象的臨床指標 各組在年齡、性別構(gòu)成、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等無顯著差異(P＞0.05)。MAU組患者病程較無MAU組患者長，脈壓明顯增加，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和肌酐高于無MAU組(P＜0.05)，見表1。

表1 各組臨床指標比較(±s)

表1 各組臨床指標比較(±s)

與MAU組比較:1)P＜0.05

項目 MAU組(n=193) 無MAU組(n=157)52.3±6.8 54.3±5.8男/女(n) 117/76 90/67病程(個月) 94.34±56.7 46.71±45.691)收縮壓(mmHg) 157±18 152±21舒張壓(mmHg) 85±12 90±14脈壓(mmHg) 68.2±19.3 58.20±16.231)血糖(mmol/L) 5.4±0.7 5.8±0.6 TC(mmol/L) 5.1±0.8 5.0±1.0 TG(mmol/L) 1.5±0.9 1.7±1.0 HDL-C(mmol/L) 1.20±0.31 1.16±0.32 LDL-C(mmol/L) 5.03±0.78 3.06±0.811)血肌酐(μmol/L) 96.61±44.84 62±181)血尿酸(μmol/L) 374±86 383±82尿蛋白/肌酐比 4.8±0.7 11.2±0.51)年齡(歲)

2.2 兩組hs-CRP和ABI比較 MAU組患者血清hs-CRP明顯高于無MAU組患者〔(3.5±0.7)mg/L vs(1.5±0.8)mg/L〕，ABI低于無 MAU組患者〔(0.78±0.07)vs(1.32±0.05)，P＜0.05〕。

2.3 單因素分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示患者ABI與hs-CRP呈負相關(guān)(r=-0.678，P＜0.05)。

2.4 Logistic回歸分析結(jié)果 以是否合并MAU為因變量，以年齡、病程、ABI、hs-CRP、收縮壓、舒張壓、脈壓、血糖、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿酸為自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示病程、ABI、脈壓、hs-CRP和肌酐是高血壓患者合并MAU的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 MAU相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

研究表明，炎癥參與AS發(fā)病的每一個時期，從發(fā)生到發(fā)展，最終導(dǎo)致AS斑塊破裂及血栓形成〔4〕。炎癥也參與高血壓的病理生理過程，2種疾病可通過炎癥反應(yīng)相聯(lián)。hs-CRP作為一種炎性標志物，不僅是體內(nèi)重要的炎癥介質(zhì)，也是高血壓、冠心病等心血管病的獨立危險因素，并且與 AS密切相關(guān)〔5，6〕。hs-CRP是AS疾病重要的獨立危險因子和最有力的預(yù)測因子之一。其不僅對于篩查冠心病高危人群未來心血管病的危險有很好的預(yù)測作用，而且對于穩(wěn)定型心絞痛(SA)和急性冠脈綜合征(ACS)等心血管事件的患者，hs-CRP還與病變嚴重程度和預(yù)后直接相關(guān)。Danesh等〔7〕研究是第一個基于健康人群進行的他汀一級預(yù)防大型臨床試驗。2009年，美國心臟病學(xué)會(ACC)年會上更新的該實驗研究亞組分析的結(jié)果顯示，與安慰劑組比較，瑞舒伐他汀治療組LDL-C的水平降低達70 mg/dl以下且hs-CRP的水平＜2 mg/L的患者中，心腦血管事件的發(fā)生率降低 65%;若繼續(xù)降低 hs-CRP(即 LDL-C＜70 mg/dl，hs-CRP＜1 mg/L)則該患者心腦血管事件的發(fā)生率降低80%，表明對LDL-C正?；虻陀谡６鴋s-CRP升高的患者，應(yīng)用他汀類藥物可顯著降低心血管事件的發(fā)生。

hs-CRP是預(yù)測心血管病危險性的一項獨立而較敏感的指標。當它的血濃度低于3 mg/dl時可通過hs-CRP試劑盒測到。本研究結(jié)果提示MAU組患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)更嚴重，提示體內(nèi)發(fā)生原發(fā)性高血壓AS的可能性更大。而單因素分析，提示MAU與體內(nèi)的炎癥水平和內(nèi)皮功能有關(guān)。

原發(fā)性高血壓對腎臟入球小動脈的嚴重損傷，使得動脈管壁通透性逐漸增高，血漿白蛋白漏出逐漸增多，MAU的測定可以反映動脈血管內(nèi)皮功能受損程度和腎小球損害程度〔8〕。MAU不僅反映腎小球損害，也是全身血管內(nèi)皮功能受損的一個重要標志。原發(fā)性高血壓伴MAU既提示患者腎小球細胞、近端小管上皮細胞、腎小球濾過屏障等受損，又是全身血管內(nèi)皮細胞損傷的指標，與冠狀動脈粥樣硬化密切相關(guān)〔9〕。高血壓患者血管內(nèi)皮功能的損傷先于動脈壁形態(tài)的變化，是AS的最早事件。頸動脈內(nèi)中膜(IMT)增厚也是反映早期AS的良好指標。

ABI降低是冠心病高危者發(fā)生冠心病獨立的危險因子〔10〕。高血壓是AS的重要危險因素，而ABI能預(yù)測全身AS。動脈血管發(fā)生病變是導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的主要原因，高血壓引起的心腦血管事件已成為中老年人發(fā)病和致死的重要因素，高血壓和AS可互相促進對方的發(fā)生和發(fā)展。

不能僅憑超敏CRP增高診斷動脈硬化，需結(jié)合心血管危險因素如年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、ABI等綜合判定，符合率越高，AS可能性越大，盡早行彩色血流多普勒超聲檢查以明確診斷。hs-CRP與ABI并聯(lián)試驗靈敏度明顯提高，明顯優(yōu)于單獨使用hs-CRP及ABI檢測，適用于AS高危人群的篩查〔11〕。本研究結(jié)果提示MAU可作為監(jiān)測原發(fā)性高血壓患者動脈粥樣硬化的指標。而MAU、hs-CRP和低ABI均是高血壓患者的危險因素。

本研究結(jié)果顯示病程、ABI、脈壓、hs-CRP和肌酐是高血壓患者合并微量蛋白尿的危險因素。MAU與ABI異常均為心血管疾病的危險因素，是心臟和血管疾病早期檢測的功能性替代指標。本研究顯示對于病程較長的原發(fā)性高血壓患者，需要多加注意，進行24 h尿蛋白的篩查，對于脈壓增大的患者，同樣要注意進行24 h尿蛋白的篩查，早期檢測MAU，及時采取有效治療措施對估計微血管損害程度和改善患者預(yù)后具有重大意義。

高血壓的防治不是單純的血壓調(diào)整，更重要的是對靶器官的保護，其中，血管內(nèi)皮是高血壓損傷的最直接目標，而腎臟則是常見的靶器官。有證據(jù)表明微量蛋白尿不僅是腎損害、也是AS的獨立危險因子〔12〕。在MAU可逆階段，給予治療時，血壓的下降與MAU的下降呈正比，并且獨立于降壓作用〔13〕。本研究證實微量蛋白尿、低ABI和高hs-CRP多個高血壓、動脈粥樣硬化危險因素的相關(guān)性，也證實了MAU與ABI和下肢AS的存在相關(guān)性。

總的來說，對于高血壓患者進行MAU、ABI的篩查有助于臨床對亞臨床AS的患者進行早期檢測;可以為高血壓患者的治療及預(yù)后評估提供一種更為無創(chuàng)、簡便而客觀的依據(jù)。采用檢測MAU、hs-CRP及ABI這種無創(chuàng)技術(shù)來觀察高血壓患者下肢AS程度的關(guān)系，可以用于評估高血壓患者心血管事件的危險性，為心血管疾病的早期干預(yù)提供依據(jù)。

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