李泗安 劉增良 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

對于高血壓腦出血患者常采用的治療方式為手術(shù)治療，特別是急性重癥患者，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷更新，現(xiàn)在有多種應(yīng)用于高血壓腦出血的血腫清除手術(shù)治療方法〔1〕，常見的有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、錐顱血腫引流術(shù)等〔2〕。其中微創(chuàng)手術(shù)在高血壓血腫清除術(shù)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，尤其是老年患者，而其相比于開顱手術(shù)所造成的創(chuàng)傷更小。本研究將對微創(chuàng)血腫清除術(shù)以及開顱血腫清除術(shù)對老年患者的療效以及相關(guān)指標(biāo)的變化作如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2014年6月收治的老年高血壓腦出血患者90例，采用隨機數(shù)字法將其分為觀察組及對照組各45例。觀察組男28例，女17例;年齡62～82歲，平均(68.03±8.25)歲;出血量 20～113 ml，平均(43.73 ±12.51)ml;出血部位:基底節(jié)17例，腦室14例，腦葉7例，丘腦5例，其他2例。對照組男25例，女20例;年齡63～85歲，平均(67.35±5.41)歲;出血量 19～112 ml，平均(42.68±11.37)ml;出血部位:基底節(jié)18例，腦室13例，腦葉9例，丘腦3例，其他2例。所有患者均在入院后經(jīng)過CT檢查確診，手術(shù)失敗、硬膜外血腫或顱內(nèi)動脈瘤患者不納入本次研究。兩組患者年齡、性別、出血量以及出血部位方面比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 選用北京萬特福公司生產(chǎn)的YL-1型號穿刺針進行穿刺，經(jīng)頭顱CT定位穿刺點以及穿刺深度。局麻后應(yīng)用電鉆在顱骨處鉆孔并將穿刺針帶入血腫區(qū)域，首次血腫抽吸量在一半的出血量以上可以顯著降低顱內(nèi)壓力，減輕腦組織的受壓程度。可以分次反復(fù)抽吸剩余血腫，同時向其中注入2～5萬U尿激酶使血腫液化以利于反復(fù)抽吸?？梢愿鶕?jù)腦室出血量判斷有無進行側(cè)腦室穿刺的必要性。術(shù)后每日對血腫腔進行抽吸，CT復(fù)查確定無出血后決定是否拔針。

對照組進行開顱血腫清除手術(shù)。全麻下氣管插管，根據(jù)出血量、昏迷程度選擇手術(shù)切口。術(shù)中需充分減壓、盡量減少不必要的牽拉損傷，避開腦組織的重要功能區(qū)域。術(shù)中止血以升高血壓后無再出血為宜。術(shù)后進行常規(guī)抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等處理。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分方法比較兩組患者術(shù)前以及術(shù)后3 d、1 w、1個月后的神經(jīng)功能缺損情況以及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)變化水平變化情況(采用ELISA法進行檢測)，采用格拉斯預(yù)后評分(GOS)評定患者術(shù)后效果〔3〕:良好:術(shù)后基本功能恢復(fù)正常，無再出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;中度殘疾:患者術(shù)后可獨立生活，基本恢復(fù)社會活動，有輕度神經(jīng)功能障礙;重度殘疾:需在他人的幫助下自理生活，無社會活動能力，有神經(jīng)功能障礙;持續(xù)植物狀態(tài):患者生活無法自理，無社會活動能力，肢體出現(xiàn)反射性反應(yīng);死亡。采用生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30，從心理、軀體、社會3個方面對患者進行測評，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越好)。比較兩組患者治療后1、3、6、12月時的臨床療效 (通過再次住院、門診隨訪或電話隨訪方式)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行t檢驗;χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 術(shù)后隨訪6個月后，兩組恢復(fù)良好患者、死亡率比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療后3 d兩組患者NIHSS評分、NSE、NTF-α、CRP 水平比較無明顯差異(P ＞0.05)，治療后1 w以及1個月均較治療后3 d明顯改善，且觀察組改善更明顯(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較〔(n%)，n=45〕

表2 兩組治療后的臨床指標(biāo)比較(x ± s，n=45)

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 術(shù)后1、3、6、12個月觀察組的生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較(x ± s，n=45)

3 討論

高血壓腦出血是老年人常見的危重腦血管疾病，在我國急性腦血管疾病中約占20% ～30%〔4〕，其實際上是由于腦實質(zhì)出現(xiàn)病理改變所引起的，從而導(dǎo)致了顱內(nèi)血腫，而最后將以繼發(fā)性或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)榻K點。外科手術(shù)處理可以顯著改善高血壓腦出血情況〔5〕，而基本原則是將血腫清除，同時改善局部的血流狀況，緩解占位效應(yīng)。早期進行治療可以有利于血腫的分解，提高患者的生存率，一般在出血后6～7 h進行外科手術(shù)治療是最佳時機，而超過這個時間窗進行治療則會因細(xì)胞內(nèi)毒性物質(zhì)積聚而引起繼發(fā)性腦血腫，出現(xiàn)不可逆損傷〔6〕。

目前微創(chuàng)手術(shù)以及傳統(tǒng)開顱減壓術(shù)是高血壓腦出血常用的兩種治療方法，微創(chuàng)手術(shù)時間較短、操作方便，對于腦組織的損傷較小;但缺點是止血不夠徹底，容易出現(xiàn)再次出血〔7〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，這是由于微創(chuàng)錐顱血腫抽吸減壓術(shù)可以準(zhǔn)確定位，保證引流通暢效果，避免血腫損傷而引起的再次出血〔8〕。此外，錐顱血腫抽吸引流所應(yīng)用的硅膠軟管道具有較好的變形效果，容易調(diào)整，不會對引流效果產(chǎn)生影響。且患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，這是由于微創(chuàng)手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間較短，可以有效緩解血腫對腦組織所產(chǎn)生的壓迫作用，避免了開放手術(shù)對腦組織造成的過度損傷。既往有研究指出〔9〕，血清炎癥以及NSE、NTF水平可用于對腦出血治療效果的評價。而本次研究結(jié)果可見通過微創(chuàng)手術(shù)治療明顯改善了患者的炎癥狀態(tài)，降低神經(jīng)損傷作用。而微創(chuàng)手術(shù)適用于腦部各部位的血腫清除，尤其是深部血腫以及無法耐受全身麻醉手術(shù)患者，但是其無法立刻緩解患者的病情，且有可能出現(xiàn)再次出血，所以在術(shù)后需要配合良好的護理措施，對患者的生命體征進行嚴(yán)密監(jiān)測，將血壓控制在一定水平，防止出現(xiàn)大幅度波動。

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7 馬書明，夏海龍.高血壓腦出血微創(chuàng)軟通道引流術(shù)治療的臨床分析〔J〕.激光雜志，2014;35(3):82-4.

8 岳景齊，鐘志堅，孫海鷹，等.內(nèi)鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2014;34(22):6465-7.

9 Huang J，Upadhyay UM，Tamargo RJ.Inflammation in stroke and focal cerebral ischemia〔J〕.Surg Neurol，2006;66(3):232-45.